Covid-epidemin fördjupar samverkan och samarbeten med patienter

Händelseutvecklingen har gått snabbt. Den 31 december i fjol informerades Världshälsoorganisationen om ett okänt virus som orsakat 41 fall av lunginflammation i staden Wuhan i Kina. En vecka senare fick coronaviruset sitt namn och den 11 januari rapporterades det första dödsfallet. Den 30 januari klassades utbrottet som ett internationellt hot mot människors hälsa av WHO och i februari fick sjukdomen namnet covid-19. Den 11 mars deklarerades att covid-19 är en pandemi och samma dag avled den första svensken i sjukdomen. Hittills, i skrivande stund den 14 april, har nära två miljoner människor i världen insjuknat och antalet rapporterade dödsfall i covid-19 är cirka 120 000 (statistik från Johns Hopkins, Covid 19-Map)

– Vi insåg att vi behövde vara förberedda och ligga steget före. Om bara några veckor har vi sannolikt mycket färre vårdplatser och redan idag lånar vi ut personal till karantänavdelningar. Vi vill inte hamna i en situation där vi med våra behandlingar gör cancerpatienter infektionskänsliga, och som vi i ett senare skede inte kan erbjuda intensivvård om de kommer in akut, smittade med covid-19. I ett skarpt läge kommer kanske cancerpatienter i palliativ fas inte att prioriteras till IVA, säger Jon Kindblom, onkolog och lokal processägare för prostatacancer vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Jon Kindblom, onkolog och lokal processägare, Johanna Svensson, verksamhetschef för Onkologkliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Ingela Franck Lissbrant, onkolog och regional processägare för prostatacancer.

Snabbt agerande

Det började som ett initiativ på Onkologkliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i mitten av mars. Flera medarbetare insåg att epidemin skulle få en stor påverkan på omhändertagandet av cancerpatienter, särskilt med tanke på skyddsbehovet för äldre patienter och de som har störst risk att bli infekterade och svårt sjuka. I ett åttasidigt dokument beskrivs hur patienter med prostatacancer bör handläggas under covid-19 epidemin. Den lokala riktlinjen täcker in såväl urologins som onkologins verksamheter.

– Våra verksamhetschefer inom onkologi och urologi var snabba på bollen. De godkände riktlinjen och har sedan kommunicerat ut den till verksamheter på regional nivå. Vissa har antagit den rakt av, andra har gjort lokala anpassningar. Vi har även diskuterat riktlinjen i vår nationella processgrupp för prostatacancer och stöttat varandra i arbetet med att skapa en struktur och förutsägbarhet. Varje vecka har vi även en telefonkonferens då landets kliniker kopplar upp sig och delar erfarenheter och lärdomar, säger Jon Kindblom.

Syftet med den anpassade handläggningen är att minska smittspridningen genom att minimera besök i vården, men också att minimera åtgärder med risk för komplikationer som kan leda till slutenvård, och att identifiera de patienter som är i störst behov av snabb handläggning.

– Vi behöver se till att hålla de cancerpatienter som inte kräver ett akut omhändertagande borta från våra mottagningar och väntrum, säger Jon Kindblom.

Skyddsbehovet i fokus

Konkret handlar den anpassade handläggningen under covid 19-epidemin om att exempelvis inte starta palliativ behandling med kemoterapi eller postoperativ strålbehandling för patienter över 70.

– Skyddsbehovet är i fokus. Dödligheten i covid, även för en frisk 70-åring, ligger på mellan 5 till 10 procent. Vi skjuter därför upp mottagningsbesök för patienter som vi bedömer kan senareläggas. Ingen av dessa patienter riskerar att avlida av sin prostatacancer under det närmaste året eller de närmaste åren. Däremot löper de en uppenbar risk att drabbas av en livsfarlig infektion om de utsätter sig för smitta, säger Jon Kindblom.

För gruppen av cancerpatienter med spridd sjukdom och som inte kan vänta på behandling, trots rådande covid-situation, har vissa åtgärder vidtagits för att minska risken för infektioner.

– Istället för att ge cytostatikabehandling på sjukhuset behandlar vi med likvärdiga behandlingsalternativ i tablettform som kan ges i hemmet. Den rådande situationen har utmanat traditionella rutiner och ställt krav på djupare samarbeten över disciplin- och områdesgränser. Anpassningar har även gjorts när det exempelvis gäller strålbehandling, säger Ingela Lissbrant, onkolog och regional processägare för prostatacancer vid Regionalt cancercentrum väst

Dan Lundstedt, onkolog och regional processägare för bröstcancer, har drivit arbetet med ”Nationellt vårdprogram bröstcancer–tillfälliga rekommendationer” som rör adjuvant strålbehandling. Arbetet initierades lokalt vid Bröstcentrum på Sahlgrenska universitetssjukhuset och därefter har den anpassade riktlinjen antagits på regional och nationell nivå.

– Vi har gjort några mindre avsteg i behandlingsrutinerna för en stor grupp av framförallt äldre patienter som tillhör en riskgrupp och som kan vänta med strålbehandling, eftersom risken att komma till sjukhus och bli smittad är större än vinsterna med adjuvant behandling.

För de patienter med spridd, aggressiv sjukdom och som inte kan vänta med strålbehandling, har rutinerna tillfälligt lagts om.

– Vi stödjer oss på ett brittiskt behandlingsprotokoll som ger stöd för att man kan minska antalet strålbehandlingar från cirka 15 till fem och ge en starkare dos vid varje behandlingstillfälle. Det minskar exponeringen för smitta och även risken att behöva avbryta behandling på grund av sjukdom eller brist på personal, säger Dan Lundstedt.

Minimera risken för infektioner

Även handläggningen i primärvården har ändrats. Utredning av misstänkt prostatacancer, enligt ett standardiserat vårdförlopp, startar i regel i primärvården. Under rådande situation utreds dock inte patienter som inte har uppenbara symtom eller ett PSA-värde över 10.

– Vi flyttar fram åtgärder och kontroller några månader framåt i tiden med förhoppning om att vi då är tillbaka i en mer normal situation. Återigen är skyddsbehovet i fokus och vi vill minimera risken för infektioner, säger Jon Kindblom.

Även vid Bröstcentrum på Sahlgrenska Universitetssjukhuset har lokala riktlinjer tagits fram med anledning covid-19 och arbetet följer till stora delar det som gjorts inom prostatacancerprocessen.

– Vi processägare är i högsta grad delaktiga i detta arbete. Vi har för avsikt att utifrån behov och önskemål anta dessa riktlinjer som regionala medicinska riktlinjer samt även förankra dem nationellt. Vi bedriver ett kontinuerligt arbete med att förbereda och anpassa processen till de ständigt skiftande yttre förutsättningarna, säger Jenny Heiman, kirurg och regional processägare för bröstcancer vid RCC Väst.

Det högsta medicinska ansvaret för omhändertagandet av cancerpatienter har de enskilda klinikerna. Men det är viktigt, menar Johanna Svensson, verksamhetschef för onkologi vid SU, att det också finns ett stöd på nationell nivå.

– Vi har en speciell situation med anledning av covid-19 och därför har verksamhetscheferna inom onkologi i Sverige tagit fram en övergripande gemensam riktlinje som rör alla tumörgrupper och som sedan kan anpassas till den lokala situationen. Det är ett stort arbete som görs och vi måste vara riggade och ta med riskfaktorer som vi annars inte är vana vid. Det handlar mycket om att värdera nytta mot risk.

Patienter viktiga medspelare

Under arbetets gång med att anpassa riktlinjer utifrån rådande covid-epidemi, har kommunikationen med patientorganisationer varit än mer betydelsefullt. Det handlar om att skapa trygghet och att försäkra patienter om att de förändringar som genomförs är genomtänkta och förankrade, menar Ingela Franck Lissbrant.

– Regionalt cancercentrum är en viktig och värdefull organisation med arbetsgrupper på lokal, regional och nationell nivå och där också patientföreträdare finns med. Den här strukturen gör att vi snabbt kan kommunicera och nå ut med information, vilket är otroligt viktigt i den situation vi befinner oss i.

Calle Waller, vårdpolitisk talesman vid Prostatacancerförbundet

Prostatacancerförbundet har varit snabba med att plocka upp de förändringar som görs och en skrivelse har skickats ut till samtliga föreningar i landet som förklarar hur corona-epidemin påverkar vården för prostatacancerpatienter.

– Vi vill minska patienters oro och rädsla och på ett tydligt sätt förklara vikten av att sätta skyddsbehovet i fokus och därför kan inte det nationella vårdprogrammet och standardiserade vårdförloppet gälla fullt ut under epidemin. Akut vård måste gå före planerad vård. Jag tycker att vi möter en stor förståelse för de förändringar som nu måste göras, säger Calle Waller, vårdpolitisk talesman vid Prostatacancerförbundet.

Marianne Sanderoth, kontaktsjuksköterska och omvårdnadsordförande för den regionala prostatacancerprocessen, menar att den lokala riktlinjen som tagits fram har varit ett värdefullt stöd i kontakterna med patienter.

– Riktlinjen är tydlig och vi känner oss trygga med att besvara patienternas frågor. Vi har många som ringer. Det kan vara upp till 90 patienter som ringer under en dag, jämfört med 25 i normala fall.

Marianne Sanderoth är kontaktsjuksköterska på Prostatacancercentrum vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Genom smartare arbetssätt har tillgängligheten till telefonrådgivning ökat för cancerpatienter.

För att bättre kunna planera verksamheten och öka telefontillgängligheten har Tele Q införts på Prostatacancercentrum. Patienter som ringer in, blir numera uppringda samma dag.

–  Vi kontaktsjuksköterskor har fått mer tid för patientrådgivning. Vi har också börjat använda Skype och videomöten i större utsträckning och vi kommunicerar även med sms till våra patienter. Min upplevelse är att patienterna verkar ha accepterat det här arbetssättet och det finns en stor förståelse för att vi måste arbeta på ett annat sätt, säger Marianne Sanderoth.

Påskyndat digitaliseringen

Med hjälp av webbverktyget Patientöversikt för prostatacancer, kan även cancerpatienter rapportera symtom och livskvalitet utan att behöva besöka sjukvården.

– De kan vara hemma och besvara frågor som sedan rapporteras digitalt till Patientöversikten. Jag som läkare kan enkelt hämta svaren och förbereda mig inför mötet med patienten, exempelvis via Skype. Det här ökar delaktigheten samtidigt som vi minskar smittorisken. Vi ser att vi kan arbeta på nya och kanske smartare sätt som på längre sikt kanske kan korta köer och öka tillgängligheten till vården. Jag är också övertygad om att det fördjupade multidisciplinära samarbetet kommer att fortsätta även i framtiden. Vi har visat att vi kan agera snabbt när det gäller, säger Ingela Franck Lissbrant.

Alla anpassningar och avsteg som görs från vårdprogram och rutiner under covid-epidemin journalförs och kommer att utvärderas.

– Vi kommer att lära oss mycket av den här epidemin och den skapar också förutsättningar för framtida forskning. Det innebär att vi har stora möjligheter att stå bättre rustade inför nästa pandemi, säger Jon Kindblom.

Text: Eva Nordin