Frågor och svar om standardiserade vårdförlopp (SVF)

Använd kod VP878 – Misstanke om cancer avskrivs. Koden heter ”Misstanke om cancer avskrivs” men kan i vissa fall tolkas som ”Misstanke är ej bekräftad”.
I vissa vårdförlopp finns koden ”exspektans” som kan användas i vissa situationer när patienten ska följas. Se respektive kodningsvägledning hur koden ska användas.

Det är inte alltid som utredningen enligt SVF resulterar i en diagnos, och det är då viktigt att notera att SVF kan avslutas trots att utredningen fortsätter, på diagnostiskt centrum eller på en annan enhet.

Av vårdförloppsbeskrivningen framgår detta: När patienten har genomgått de utredningssteg som beskrivs i utredningens block A–D och diagnos ändå inte kan ställas ”bör en samlad bedömning av utredningen ske i ett multidisciplinärt team, vid MDK eller liknande, för att avgöra hur patienten ska följas vidare. […] Utredningsenheten ska i dessa fall göra en individuellt anpassad uppföljningsplan för patienten där det framgår vilken enhet som ansvarar för uppföljningen. I uppföljningsplanen ska också ingå en sammanfattning av utredningen. Målet är att på sikt bedöma om det fortfarande finns misstanke om allvarlig sjukdom.”

Efter MDK ska patienten få ett ”avslutande samtal” med utredningsansvarig läkare där man går igenom MDK:s bedömning. Vid datumet för detta samtal avslutas SVF med koden VP878 – Misstanke om cancer avskrivs. Då avslutas alltså SVF men inte nödvändigtvis utredningen.

Avsluta med kod VB378 – Misstanke om cancer avskrivs.

SVF avslutas det datum då patienten får beskedet av primärvårdsläkaren.

När välgrundad misstanke uppkommer vid screening ska datumet sättas till selektionsutredningstillfället (om man där sätter kod 4 eller 5).

Selektionsutredningstillfället är den dag då kvinnan återkommer för fördjupad bröstradiologisk utredning, efter beslut om att screeningens bilder inte räcker för att friskförklara kvinnan.

Ja, SVF kan starta efter ett telefonsamtal mellan patienten och läkare eller sjuksköterska med specialkompetens, om samtalet ger tillräckligt med underlag för att avgöra om ett kriterium för välgrundad misstanke är uppfyllt.

Nej, välgrundad misstanke (start av SVF) kan sättas först efter klinisk undersökning vid ÖNH-klinik (filterfunktion).

För att inte få onödig fördröjning i förloppet är det viktigt med ett nära och bra samarbete mellan käkkirurgisk klinik och ÖNH-klinik.

Använd kod VL078 – Misstanke om cancer avskrivs. Koden heter ”Misstanke om cancer avskrivs” men kan i vissa fall tolkas som ”Misstanke är ej bekräftad”. Koden används om man fortfarande vill följa upp patienten, t.ex. med ny bilddiagnostik om 2–3 månader. Verifierar man då en lungcancer ska nytt SVF startas.

Kortisonet räknas som allmän symtomlindrande behandling och ska inte avsluta SVF.

Om ingen ytterligare utredning eller tumörspecifik behandling blir aktuell så avslutas SVF med ”VC058 – Start av första behandling, palliativ”. SVF avslutas då det datum behandlingsbeslutet tas tillsammans med patienten, även om kortisonbehandlingen sattes in i ett tidigare skede.

SVF omfattar neuroendokrina tumörer i magsäck, tunntarm, tjocktarm, bukspottkörtel och binjurar.

Använd kod VK050 – Start av behandling, kirurgi.

Vid T1G1-tumörer kan cirkumcision vara första behandling, och den ska då kodas som VJ050 – Start av första behandling, kirurgi. Kirurgisk behandling av T1G1-tumörer kan utföras lokalt efter beslut på nationell MDK .

Cirkumcision ska inte kodas som start av behandling om den utförs som diagnostisk åtgärd eller utan misstanke om peniscancer.

Använd koden VB474 – Andra medicinska skäl.

Orchidektomi ska kodas på samma sätt som hormonell läkemedelsbehandling med t.ex. Bikalutamid och GnRH-analog, alltså VJ152.

Det standardiserade vårdförloppet ska avslutas med kod VJ178 – Misstanke om cancer avskrivs. Koden kallas ”Misstanke om cancer avskrivs” men bör tolkas som ”Misstanke är ej bekräftad”.

Koden ska användas när cancermisstanken är tillräckligt låg för att prostatabiopsi inte ska vara motiverad eller när beslut har fattats tillsammans med patienten att inte genomföra prostatabiopsi. Koden ska också användas när prostatabiopsi har genomförts och PAD visar histologisk misstanke om cancer eller fynd av prostatisk inraepitelial neoplasi (PIN).

SVF ska då avslutas med kod VJ178. Koden kallas ”Misstanke om cancer avskrivs” men bör tolkas som ”Misstanke är ej bekräftad”.

Vid fynd av lågriskcancer ska alltid koden VJ159 – Start av första behandling, annan (besked om lågriskcancer) användas. Det gäller oavsett om patienten kommer följas med aktiv monitorering eller genomgå behandling.

För övriga patienter som ska följas med aktiv monitorering används koden J160 – Start av första behandling, beslut om exspektans

Koderna sätts vid datum för behandlingsbeslut tillsammans med patienten.

Om man redan vid det första mottagningsbesöket sätter in Bikalutamid innebär det att diagnosen är säker och patienten har fått sitt cancerbesked,. Då ska SVF avslutas med kod för behandlingsstart (VJ152 - start av behandling, läkemedel) samma datum som besöket. Det gäller även om man tar biopsier vid besöket som patienten ska få svar på senare.

Det framgår inte explicit i SVF-beskrivningen om DFSP ingår eller ej, men i praktiken gör de det om de är större än 5 cm (”en resistens som uppvisar ett av följande två kliniska fynd … storlek över 5 cm”).

Ett DFSP som är > 5 cm är svårt att skilja från ett subkutant sarkom och bör därför utredas på sarkomcentrum. Mindre tumörer utreds gärna via lokala rutiner.

När diagnosen DFSP fastslagits hamnar patienten, om hen ingår i SVF, i gruppen med lågmaligna tumörer och avslutas vid behandlingsbeslut med koden VP559 – Start av första behandling, annan: Behandlingsbeslut lågmalignt sarkom.

Det är patientens kontakt med onkologen som gäller. Det kan vara ett besök på onkologmottagning eller kontakt via telefon om man kommit överens om det. Det innefattar alltså inte urologklinikens kontakt med onkologen eller diskussion vid MDK.

Om patienten ska genomgå sedvanlig utredning med koloskopi, DT m.m. och därefter MDK för behandlingsrekommendation så ska ett SVF starta. Om man däremot anser att patienten är färdigbehandlad i och med appendectomin finns det ingen anledning att starta SVF.

Använd kod VB250 – Start av behandling, kirurgi.

Om det är uppenbart att polyperna du tar bort är benigna så informerar du patienten om det vid skopitillfället och avslutar förloppet med VB278 – Misstanke om cancer avskrivs.

Om du är osäker inväntar du PAD och avslutar när du informerar patienten om svaret. Det finns två alternativ:

1. Det var inte cancer. Förloppet avslutas med VB278 – Misstanke om cancer avskrivs.
2. Det var cancer men koloskopin var tillräcklig som behandling och patienten behöver inte utredas mer. Förloppet avslutas med VB273 – Ingen ytterligare åtgärd.

Nej, SVF ska ej startas. Detta gäller även om cancermisstanken bekräftas vid operationen. Vårdförloppet är redan avslutat i och med operationen och SVF-förloppet ska inte ”efterregistreras”. Detta innebär att en mindre del av patienter med tjock- och ändtarmscancer inte kommer att registreras som SVF-patienter utan de ingår bland de 30% som inte förväntas inkluderas i SVF.

"Enligt vår regions tolkning ska vi inom primärvården inte behöva beställa prover (exempelvis urincytologi, kreatinin) när vi remitterar på välgrundad misstanke vid makroskopisk hematuri. När jag ringde om ett sådant fall fick jag ändå besked om att beställa prover. Vad gäller?"

Vårdförloppsbeskrivningen anger inte vem som ska beställa undersökningarna. Varje region anpassar utredningsprocessen till sina lokala förutsättningar och det kan därför variera vad regionen ålägger primärvården respektive sjukhusvården i de inledande stegen.

Makroskopisk hematuri (synligt blod i urinen) utgör en välgrundad misstanke om cancer i urinblåsan och ska utredas i SVF, men det finns undantag. SVF ska inte startas om blödningen uppkommit i samband med katetersättning och inte heller om patienten genomgått SVF urinblåsa utan att påvisa cancer under de senaste tre åren. Om det ändå finns misstanke om cancer ska patienten fortsätta utredning utanför SVF.

Patienter som efter första TUR-B inte planeras för cystektomi eller onkologisk behandling ska avslutas vid PAD-beskedet med kod VK173 – Ingen ytterligare åtgärd. Det gäller även patienter som planeras för BCG- eller mitomycinbehandling eller som ska genomgå re-TUR-B.

Använd kod VK173 – Ingen ytterligare åtgärd.

Använd kod VH078 – Misstanke om cancer avskrivs.

Om SVF fördröjs mer än tre veckor på grund av att ni inte får kontakt med patienten ska SVF avslutas med orsakskod ”VXX76 – Patientens val” även om patienten här inte gjort ett aktivt val.

Koden (VXX91) används för att markera själva mottagandet och det är datum för remissmottagandet som ska anges.

Företagshälsovården kan klassas som primärvård i det här sammanhanget.

Ja, t.ex. om ett SVF har avslutats första gången på grund av att kriterierna för välgrundad misstanke inte var uppfyllda, men att det vid ett förnyat besökstillfälle finns symtom som uppfyller kriterierna för välgrundad misstanke. Vid misstanke om ny primärtumör efter avslutad uppföljning, och för vissa vårdförlopp även under pågående uppföljning (se respektive kodningsvägledning), ska nytt SVF startas.

Ja, om två cancerdiagnoser misstänks samtidigt ska patienten utredas och kodas för SVF i båda diagnoserna, t.ex. om en misstänkt primär lungcancer upptäcks inom utredningen av en annan diagnos. Planeringen kommer att behöva vara individuell och anpassas till vad som är till störst nytta för patienten.

Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska endast omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången och de som insjuknar igen efter ett avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. Patienter som får återfall (recidiv) under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF. I några SVF finns förtydliganden av hur nya primärtumörer ska betraktas i detta sammanhang. En sammanställning av detta finns i kodningsvägledningen för samtliga diagnoser. 

Ja, information till patienter och närstående har tagits fram på nationellt nivå. Materialet distribueras till regionerna via cancercentrum.se och kan anpassas efter regionala och lokala behov och förutsättningar. Det finns även information om standardiserade vårdförlopp som vänder sig till patienter och närstående på 1177.se.

SVF gäller patienter som är 18 år och äldre. Undantaget är SVF för akuta leukemier som även gäller patienter 16–18 år som vårdas vid vuxenklinik.

I de flesta vårdförlopp anges vilka symtom eller fynd som ska ge misstanke om diagnosen och vilka utredningar som ska vidtas för att säkerställa eller avfärda att ett kriterium för välgrundad misstanke är uppfyllt. Vid välgrundad misstanke ska det standardiserade vårdförloppet startas. Välgrundad misstanke kan också uppstå utan att det tidigare har funnits någon misstanke, t.ex. som ett bifynd i samband med undersökning som görs av något annat skäl.

En så kallad egen vårdbegäran granskas på samma sätt som en remiss från t.ex. primärvården. Om beskrivningen innehåller symtom som ingår i definitionen av välgrundad misstanke kan remissgranskaren starta utredning enligt standardiserat vårdförlopp.

Ja, välgrundad misstanke ska alltid registreras då någon inser att kriterierna är uppfyllda, oavsett om någon annan borde ha insett det tidigare. Vid uppföljning kommer det att ge en falskt kortare ledtid, vilket påverkar statistiken. Då systemet satt sig kommer detta bli allt mer sällsynt.

Koden VXX10 – Beslut välgrundad misstanke, ska sättas det datum då patienten får information om fyndet. Det innebär naturligtvis en fördröjning jämfört med om koden skulle sättas vid datum för undersökning eller vid svar till remittenten, men ett SVF ska aldrig starta utan en föregående dialog med patienten och detta får anses vara överordnat.

Huvudprincipen är att ett SVF inte ska starta utan en föregående dialog med patienten. Alltså sätts koden VXX10 – Beslut välgrundad misstanke det datum då patienten får information om att det finns cancermisstanke och att utredningen därför kommer att ske enligt SVF.

För patienter som får en cancerdiagnos avslutas vårdförloppet när patienten startar sin första cancerbehandling. Denna behandling kan vara operation, strålbehandling, medicinsk behandling eller ett beslut om så kallad exspektans (regelbunden uppföljning av patienten utan att sätta in tumörbehandling). För patienter som inte får en cancerdiagnos avslutas vårdförloppet då utredningar visar att cancer kan uteslutas/ej bekräftas. I dessa fall avslutas alltså vårdförloppet det datum då patienten får information om utredningsresultat.

Om patienten är under pågående uppföljning för sin tidigare diagnos bör SVF avslutas med "VXX70 – Kriterier för välgrundad misstanke ej uppfyllda".

Om uppföljnings- eller kontrollprogrammet är avslutat bör SVF fortsätta tills patienten startar behandling. SVF avslutas då med koden för den aktuella behandlingen.

Riktlinjerna för detta beskrivs i vårdförloppsdokumenten, under rubriken "Hantering av recidiv": "Ett standardiserat vårdförlopp (SVF) ska omfatta de patienter som får den aktuella cancerdiagnosen för första gången och de som insjuknar igen efter ett avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. Patienter som får recidiv under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF, däremot omfattar vissa SVF även nya primärtumörer under uppföljning." Se respektive kodningsvägledning.

Det är den första insatta behandlingen (utöver allmän symtomlindrande behandling) som räknas som start av behandling, oavsett om den riktas mot primärtumören eller mot en metastas.

En patient opereras och avslutas med kod VXX50 – Start av behandling, kirurgi, men PAD-svaret visar inte på malignitet. Ska koden i efterhand ändras till VXX78 – Misstanke om cancer avskrivs?

Nej, huvudprincipen  ska vara att man inte kodar om.

Ibland kan en operation bara bli öppning och stängning, p.g.a. oväntad spridning eller annat fynd. Då blir operationen inte behandling. Hur ska SVF avslutas?

SVF avslutas vid datum för operationen, kod VXX50 – Start av första behandling, kirurgi, eftersom operationen genomfördes med intentionen att vara behandling.

Använd kod VXX74 – Andra medicinska skäl.

Använd avslutskod VXX76 – Patientens val.

Ange det datum då patienten får information om detta, t.ex. när patienten får diagnosbesked med annan diagnos.

Använd kod VP878 – Misstanke om cancer avskrivs. Koden heter ”Misstanke om cancer avskrivs” men kan i vissa fall tolkas som ”Misstanke är ej bekräftad”.
I vissa vårdförlopp finns koden ”exspektans” som kan användas i vissa situationer när patienten ska följas. Se respektive kodningsvägledning hur koden ska användas.

Målet är att minst 70 procent ska utredas enligt SVF. Det innebär inte att 30 procent av patienterna ska exkluderas. Det finns dock några exempel på patienter som av olika skäl inte kommer att inkluderas i SVF.

1. Patienter som blir akutopererade och där operationen innebär både diagnos och behandlingsstart vid samma tillfälle.
2. Patienter som inte vill bli utredda enligt SVF.
3. Patienter där cancermisstanke uppstår i en mycket sen palliativ fas.

Gemensamt för dessa grupper är att de inte gynnas av en snabb och standardiserad utredning. Det är vanligare i vissa diagnoser och mindre vanligt i andra diagnoser.

Den ledtid som ska följas upp på nationell nivå (från välgrundad misstanke till start av första behandling) ska läsas som den sammanlagda maximala ledtiden (ej mediantid) angivet i kalenderdagar. Ledtidsuppgiften anger hur många kalenderdagar som åtgår för att med god kvalitet och säkerhet utföra alla nödvändiga utredningsmoment i en utredning, under förutsättning att det inte förekommer någon kötid eller andra organisatoriska fördröjningar.

Som ett stöd i införandet finns även ledtider angivna för de ingående momenten i vårdförloppet. Dessa ledtider bygger på arbetsgruppens bedömning av vad som är medicinskt motiverad tid, men det finns inga krav på att regionerna måste klara att hålla dessa, så länge den sammanlagda ledtiden hålls.

Beskrivningarna av vårdförloppen anger i vissa fall även vad som ska göras för att gå från misstanke till välgrundad misstanke och hur många dagar detta kan kräva. Den ledtiden kommer inte att mätas nationellt men kan fungera som vägledning och fördjupad uppföljning för regionerna.

Beskrivningar av standardiserade vårdförlopp arbetas fram av en särskild arbetsgrupp. I gruppen ingår dels företrädare för samtliga delar av patientens vårdflöde, t.ex. allmänläkare, kirurger, onkologer, kontaktsjuksköterskor, patologer och radiologer, dels en eller flera patientrepresentanter. Vilka personer som ingått i respektive arbetsgrupp framgår i slutet av varje vårdförloppsdokument.

Dokumenten fastställs av SKR:s beslutsgrupp för Kortare väntetider i cancervården, där RCC-chefer och representanter för regionernas tjänstemannaorganisation ingår. Samtliga vårdförlopp kommer att ses över och vid behov revideras årligen.

Ett av huvudskälen till införandet av standardiserade vårdförlopp är att åstadkomma en mer jämlik vård över landet. Därför ska samma innehåll gälla i samtliga regioner. Regionerna kan alltså inte ändra det grundläggande innehållet, t.ex. kriterier för välgrundad misstanke, vilka undersökningar som ska genomföras, eller den övergripande ledtiden. Vårdförloppsbeskrivningarna bildar en sorts ramverk eller kravspecifikation. Regionerna ska utforma sina vårdprocesser inom detta ramverk. Hur vården organiseras bestämmer respektive region.

Varje region ansvarar för hur vården ska organiseras och därför måste regionerna själva tydliggöra remissvägarna.

Det är upp till varje region att besluta om hur systemet ska fungera. Men systemet ska säkerställa att patienter med kort varsel ska kunna få tider för diagnostiska undersökningar eller behandlingar. Koordinatorsfunktionen ska se till att systemet fungerar. Det är inget krav att det ska finnas separata system för respektive diagnos utan det kan med fördel samordnas för flera vårdförlopp.

Varje region hanterar och använder de stimulansmedel de erhållit i enlighet med egna beslut. Eftersom pengarna ska användas för införandet av SVF är det inget som hindrar regionerna från att fördela dem också till samverkande andra vårdgivare.

Vårdförloppen innehåller inte referenser eller evidensgradering eftersom det arbetet redan är gjort i de nationella vårdprogrammen. De standardiserade vårdförloppen bygger på rekommendationerna i det nationella vårdprogrammet för respektive diagnos och rekommendationernas evidensgradering är tillämplig även på vårdförloppet.

Vårdförlopp som infördes under 2015:

• Akut myeloisk leukemi, AML (utökades 2017 med akut lymfatisk leukemi och döptes om till Akut leukemi)
• Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna
• Huvud- och halscancer
• Matstrups- och magsäckscancer
• Prostatacancer

Vårdförlopp som infördes under 2016:

• Allvarliga ospecifika symtom som kan bero på cancer
• Bröstcancer
• Cancer i bukspottkörteln och periampullärt
• Cancer i gallblåsa och perihilär gallgång
• Cancer utan känd primärtumör, CUP
• Lungcancer
• Maligna lymfom
• Malignt melanom
• Myelom
• Primär levercancer
• Primära maligna hjärntumörer
• Tjock- och ändtarmscancer
• Äggstockscancer

Vårdförlopp som infördes under 2017:

• Analcancer
• Akut leukemi (nytt namn på vårdförloppet för akut myeloisk leukemi när det utökades med akut lymfatisk leukemi)
• Kronisk lymfatisk leukemi (infogades i vårdförloppet för maligna lymfom)
• Livmoderhalscancer
• Livmoderkroppscancer
• Njurcancer
• Peniscancer
• Skelett- och mjukdelssarkom
• Sköldkörtelcancer
• Testikelcancer

Vårdförlopp som infördes under 2018:

• Buksarkom inkl. GIST och gynekologiska sarkom
• Neuroendokrina buktumörer, inkl. binjurecancer
• Vulvacancer

Vårdförlopp som infördes under 2022:

• Myeloproliferativ neoplasi, MPN