Samtal om komplementär- och integrativmedicin

Nej. Begreppen alternativ medicin och komplementär medicin kan användas för att beskriva samma metoder, men sättet dessa metoder används på skiljer sig åt. Alternativ medicin används när dessa metoder ersätter traditionell cancerbehandling. Det innebär att patienten tackar nej till alla eller delar av de behandlingar som hälso- och sjukvården erbjuder, såsom operation, cytostatika, strålning och målriktade läkemedel, och istället använder en alternativ metod.

Komplementär medicin används däremot när en person använder någon av dessa metoder parallellt med traditionell behandling. Denna användning är betydligt vanligare bland personer med cancer, där de kombinerar de behandlingar som hälso- och sjukvården erbjuder med komplementära metoder.

Vilka metoder kan inbegripas i begreppet KIM?

Vad som räknas som KIM kan variera med situation och över tid men generellt handlar det om flera hundra metoder. Vissa metoder kan i vissa situationer vara en del av hälso- och sjukvården men i andra situationer kan de användas som KIM. Ett sätt att gruppera dessa är:

• Växtbaserade läkemedel och kosttillskott som exempelvis ingefära, gurkmeja, röd solhatt, johannesört samt D-vitamin och omega-fettsyror.
• Kropp-själ-metoder som exempelvis yoga, meditation, mindfulness, massage och akupunktur.
• Övriga: alla metoder som inte entydigt hör till två första kategorierna så som hela medicinska system som exempelvis traditionell kinesisk medicin, Ayurveda och olika former av så kallade cancerdieter.

RCC tar inte ställning för att komplementära metoder ska användas eller inte användas som komplement till traditionell cancerbehandling. Men området är viktigt för många cancerpatienter som önskar sig en dialog med vården. Användningen innebär risker och möjligheter. Det är en förtroende- och säkerhetsfråga. Därför behöver området adresseras av vården.

RCCs uppdrag är att stärka vården inför en sakkunnig och empatisk dialog med patienter.

Bakgrunden är att minst var fjärde till var tredje person med cancer använder någon form av komplementär metod. Syftet är i regel att förbättra sitt mående både allmänt, fysiskt och själsligt samt att stärka kroppen för att kunna bekämpa cancern. Patienternas främsta informationskällor är familj, media, familj och vänner samt internet. En dialog om komplementära metoder sker sällan och initieras i regel av patienter. Vården känner sig inte trygg med att besvara patienternas frågor som i sin tur önskar sig att vården skulle kunna svara på ens frågor.

Vad har RCC för inställning till alternativ medicin?

RCC tar avstånd från användning av alternativa metoder i stället för en onkologisk behandling.

RCCs uppdrag är att stärka vården för att försöka förstå patienters motiv till sina val, kunna ha en respektfull dialog och fortsätta hålla kontakt inför framtida behov.

Bakgrunden är att onkologisk behandling som cytostatika, strålbehandling, hormonell behandling och målinriktade terapier är de enda kända behandlingsmetoderna som effektivt dödar cancerceller. Utifrån dagens forskningsläge finns inga motsvarande behandlingsalternativ.

Patienter som tackar nej till (delar av) erbjuden onkologisk behandling har individuella och komplexa motiv för sina val (t ex tidigare erfarenheter, närståendes sjukdomsförlopp, egna tidigare livsval mm). Dessa behöver adresseras i en respektfull dialog som inte pressar patienten i en ännu mer extrem positionering.

Vad har RCC för inställning till integrativ medicin?

RCC följer den internationella forskningen och sammanställningar av evidensen om komplementära metoder. Metoder från fältet komplementärmedicin bör vid tillräcklig evidens inkorporeras i cancervårdens rekommendationer till gagn för patienter. En del av dessa metoder har sedan länge använts inom cancervården som t ex akupunktur av sjukgymnaster. Utvecklingen mot en integrativ onkologi som ett patientcentrerad och evidensinformerat arbetssätt ser RCC som positivt.

RCCs uppdrag är att förmedla uppdaterad kunskap till både cancervården och patienter och RCC är positiv till en utveckling mot integrativ onkologi.

RCC stöttar Svenskt Forum för Integrativ Cancervård –konferensen för forskare, cancervården och patient- och närståenderepresentanter som arrangeras årligen sedan 2018 under olika teman.

RCCs processledare för integrativ cancervård samarbetar med den ideella föreningen Kraftens Hus kring frågor som rör KIM och dess kvalitet och säkerhet.

Bakgrunden är att i och med att området är ett ungt och snabbt växande forskningsfält ökar evidensen kring vilka metoder som är av nytta eller skadliga. För en del metoder är evidensen numera så pass god att metoderna rekommenderas i internationella sammanställningar som symtomlindring för cancerpatienter vid till exempel ångest, depression, smärta mm. Det gäller främst kropp-själ metoder som till exempel mindfulness, yoga, akupunktur. För andra metoder pekar evidensen på att de bör aktivt avrådas som till exempel Aloe Vera för strålorsakad hudskada eller Cannabis som cancerbehandling.

Patientsäkerhetslagen ålägger hälso- och sjukvårdspersonal att utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet samt att vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten som ska visas omtanke och respekt.

Lagstiftning

Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659), Kap 6 1 § ska Hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

Patientsäkerhetslagen (2010:659) reglerar också att endast legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal får yrkesmässigt undersöka och behandla cancer. Lagen begränsar därmed rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att utföra vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder vid cancersjukdom. Lagen är därmed oprecis vad gäller behandling av vissa symtom hos personer med cancer som utförs av icke-legitimerade.

Dessutom betonar lagen vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, vilket inkluderar att förebygga vårdskador och utreda händelser som kan ha medfört skada. Det är därför viktigt ur flera aspekter att patienter diskuterar sin KAM-användning med vårdpersonal.

Den statlig utredningen “Komplementär och alternativ medicin och vård- säkerhet, kunskap och dialog

Det saknas idag en övergripande policy för hur hälso- och sjukvården bör förhålla sig till komplementär medicin. Många förslag finns dock i den utredningen SOU 2019:15 där flera åtgärder föreslås för att förbättra säkerheten, kunskapen och dialogen kring komplementär och alternativ medicin och vård (KAM) i Sverige. Utredningen rekommenderar att utbildning om KAM införs i vårdutbildningar motsvarande 1–2 högskolepoäng för att öka hälso- och sjukvårdspersonalens kunskap. Socialstyrelsen föreslås utveckla utbildningsmaterial om KAM. För att ge medborgarna bättre underlag för informerade val föreslås också att information om KAM inkluderas på 1177 och att Konsumentverket kan hantera både information och eventuella anmälningar. Utredningen föreslår vidare att SBU (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering) får i uppdrag att utvärdera komplementära metoder som kan vara aktuella för hälso- och sjukvården. Dessa åtgärder syftar till att integrera KAM på samma villkor som andra metoder och förbättra patientinflytandet och patientsäkerheten. KAM-utredningen föreslår också en tydligare lagstiftning för icke-legitimerade. Det gäller både begränsningar att behandla allvarlig sjukdom, så som cancer men även rätten att få behandla symtom av allvarlig sjukdom.

Läs mer i utredningen. Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.

Forskning om komplementär och integrativ medicin är ett ungt och snabbväxande forskningsfält. Enstaka studier säger inte tillräckligt mycket utan för att kunna bedöma en metods effekt och risker krävs flera välgjorda studier på en frågeställning samt systematiska sammanställningar och metaanalyser.

Sammanställningar kring befintlig forskning om olika metoder, deras användningsområden och risker finns till exempel på följande akademiska produktobundna databaser:

• cam-cancer.org, klicka på Evidence-based summaries Länk till annan webbplats.
• mskcc.org, sök på About Mind-Body Therapies eller Search about herbs Länk till annan webbplats.
• cancer.gov, sök på PDQ Integrative therapies summaries. Länk till annan webbplats.

Den multiprofessionella internationella organisationen Society for Integrative Oncology (SIO) samarbetar med American Society of Clinical Oncology för att publicera kliniska riktlinjer där olika komplementärmedicinska metoder utvärderas i förhållande till deras effekt och säkerhet vid cancer och cancerrelaterade symtom. Dessa riktlinjer kan guida vården i dialogen med patienter. Hittills finns fem publicerade riktlinjer på följande teman:

• Bröstcancer (2019) Länk till annan webbplats.
• Smärta (2022) Länk till annan webbplats.
• Ångest och depression (2023) Länk till annan webbplats.
• Cannabis (2024) Länk till annan webbplats.
• Fatigue (2024) Länk till annan webbplats.

Gör ni egen forskning?

Processledarna för Integrativ Cancervård på RCC Stockholm Gotland är disputerade inom ämnet komplementärmedicin vid cancer och bedriver fortsatt egen forskning och utbildning kring dessa frågor.

• Johanna är adjunkt på KI, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle.
• Kathrin är affilierad till KI och forskargruppen Palliativ Medicin på Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle

Enkätstudien kring cancerpatienters användning av komplementärmedicin (länk till ovanstående text) samt studien om dialogen mellan patienter och läkare vid alternativ användning är exempel där vår forskning har direkt koppling till arbetet med frågan på RCC.

Utöver det bedriver vi klinisk forskning som t.ex. den randomiserade placebokontrollerade studien MISTRAL av ett växtbaserat läkemedel (mistelextrakt) vid avancerad pankreascancer.

Vårdpersonalens åsikter om användningen av komplementär och alternativ medicin (KAM) vid cancer varierar, men det finns en ökande medvetenhet och beredskap att diskutera dessa metoder med patienter. Många vårdgivare ser det som viktigt att ha kunskap om KAM för att kunna ge evidensbaserad rådgivning och stöd. En studie visade att öppen och respektfull kommunikation mellan läkare och patienter är avgörande, särskilt när patienter överväger att använda KAM istället för konventionell behandling (Wode et al 2023, se referens fråga 1 ovan). För vården är det av stor vikt att förstå patienternas värderingar och behov, och att integrera dessa i vården för att förbättra patientens välbefinnande.

Det finns också initiativ för att öka kompetensen inom KAM bland vårdpersonal, såsom fortbildningskurser av RCC samverkan (se ovan). Sådan fortbildning syftar till att säkerställa att vårdpersonal kan föra en dialog om KAM på ett säkert och informerat sätt, vilket i sin tur kan stärka förtroendet mellan patienter och vårdgivare.

Ligger Sverige efter jämfört med andra länder gällande KIM?

Forskning

Forskning om komplementärmedicin är ett relativt ungt forskningsfält. Antalet vetenskapliga artiklar om komplementärmedicin har ökat under de senaste årtionden särskilt från slutet av 1990 talet. Sedan ca 2012 är publikationstakten relativ stabil med 5 400 – 6 000 artiklar per år internationellt. Publikationer rör både preklinisk forskning (exempelvis relaterad till örtmedicin och akupunktur), användarstudier, enkätundersökningar och olika typer av översikter. Andelen kliniska prövningar har ökat i andel. Här utmärker sig Sverige med en större andel kliniska prövningar.

Användning

Det finns inget enhetligt sätt att mäta användning av komplementärmedicin. Men i stort sett använder var fjärde till varannan cancerpatient komplementära metoder vilket ligger i ungefär samma storleksordning som resten av Europa med drygt var tredje cancerpatient.

Vår slutsats är att användningen styrs inte så mycket av huruvida hälso- och sjukvården rekommenderar, avråder eller tillhandahåller komplementärmedicin. Önskan om att vilja bidra till förbättrad mående med hjälp av komplementära metoder är viktigt för många cancerpatienter. Detta behöver adresseras av hälso- och sjukvården för att patienterna inte ska vara utlämnade till oseriösa källor.

Integrativ cancervård

Gällande erbjudandet av komplementärmedicinska metoder finns det en rad metoder från främst mind-body gruppen som har blivit en del av cancervården, särskilt inom rehabilitering och palliativ vård. Det är till exempel metoder som akupunktur, yoga, mindfulness, musikterapi och taktil massage. (När dessa metoder erbjuds utanför hälso- och sjukvården klassas de som komplementärmedicin.) Parallellt med denna utveckling som drivs av ökande evidens kring metoder som har sitt ursprung inom komplementärmedicinen går utvecklingen även alltmer mot en personcentrerad vård.

Alternativ medicin i Sverige

I och med gällande lagstiftning med krav på evidens och beprövad erfarenhet samt en främst skattefinansierad, icke vinstdrivande sjukvård finns det i Sverige knappt några alternativmedicinska behandlingskoncept – vilket dock förekommer utomlands.

Vad säger nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering om KIM?

Nationella vårdprogrammet för cancerrehabilitering beskriver användningen av komplementär och integrativ medicin (KIM) för att förbättra välmående och lindra symtom hos cancerpatienter. Programmet betonar att många patienter använder KIM-metoder som meditation, mindfulness, akupunktur, avslappning, musikterapi och yoga för att hantera stress, smärta, ångest, oro, depressiva symtom, fatigue, illamående och sömnbesvär. Det finns evidens för att en del av dessa metoder kan vara effektiva vid specifika tillstånd och de erbjuds alltmer av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Programmet påpekar också att växtbaserade läkemedel och kosttillskott används av många patienter, men att det finns vissa risker inklusive biverkningar och interaktioner. För att möta patienters behov och säkerställa patientsäkerheten rekommenderas att cancervården bemöter frågor om KIM och ger situationsanpassade råd.

Läs mer i vårdprogrammet för cancerrehabilitering Länk till annan webbplats.

Finns det en risk med att prata om KIM?

Det har inte gjorts mycket forskning på detta område. Viktiga lärdomar kan vi dock dra från en studie från Danmark där forskare följde patienter som i samband med onkologisk behandling erbjöds sedvanlig vård + samtal om KIM med onkologisjuksköterska specialutbildad inom KIM, och jämförde dessa med en kontrollgrupp av patienter som endast fick sedvanlig vård. Resultaten från denna studier visar att samtalen om KIM inte påverkade förekomsten av rapporterade biverkningar, dvs den var lika i båda grupperna. Uppföljningen visade ej signifikanta skillnader mellan grupperna, dock fanns en tendens till bättre livskvalitet och lägre ångestnivå hos gruppen som fick samtal om KIM. Studien bekräftar att samtal om KIM med cancerpatienter inte äventyrar patientsäkerheten; dessa samtal har en potential att minska psykologisk stress samt förbättra livskvalitet. Att vara aktivt delaktig i beslut om KIM ökar känslan av kontroll och egenmakt. Uppföljande studier från samma forskargrupp har också betonat att samtal om KIM endast verkar vara till nytta för de patienter som redan har frågor om KIM. För patienter som inte sedan tidigare funderat eller använt KIM, kan samtal om KIM inom vården snarare väcka en ökad oro.

Referenser: Stie, M., Delmar, C., Nørgaard, B., & Jensen, L. H. (2022). Impact of open dialogue about complementary alternative medicine—A phase II randomized controlled trial. Cancers, 14(4), 952. Stie, M., Timm, S., Delmar, C., Nørgaard, B., & Jensen, L. H. (2024). CAMONCO 2: Results From a Randomized Controlled Trial Comparing Open Dialogue About Complementary Alternative Medicine and Standard Care on Patients' Quality of Life. JCO Oncology Practice, OP-24.

Vad som räknas som KIM kan variera med situation och över tid men generellt handlar det om flera hundra metoder. Vissa metoder kan i vissa situationer vara en del av hälso- och sjukvården men i andra situationer kan de användas som KIM. Ett sätt att gruppera dessa är:

• Växtbaserade läkemedel och kosttillskott som exempelvis ingefära, gurkmeja, röd solhatt, johannesört samt D-vitamin och omega-fettsyror.
• Kropp-själ-metoder som exempelvis yoga, meditation, mindfulness, massage och akupunktur.
• Övriga: alla metoder som inte entydigt hör till två första kategorierna så som hela medicinska system som exempelvis traditionell kinesisk medicin, Ayurveda och olika former av så kallade cancerdieter.