nationellt vårdprogram sköldkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-16

5. Bakgrund och orsaker

Inledning

Den årliga incidensen (åldersstandardiserad incidens) i Sverige år 2014 var 7,72 fall per 100 000 invånare för kvinnor och 2,81 fall för män. Från de flesta håll i världen rapporteras en dramatiskt ökad incidens av tyreoideacancer. I vissa länder är tyreoideacancer den cancerform som har ökat snabbast under senare år. Små papillära microcancrar har stått för den största ökningen i t. ex Korea. Dessa små tumörer har en mycket god prognos vilket har gjort att man har ifrågasatt om dessa behöver behandlas över huvud taget eller om det kan vara tillräckligt med endast observation. Det finns dock andra rapporter om att ökningen även gäller tumörer i mer avancerade stadier. 

Orsaken till ökningen är inte klarlagd men man har spekulerat i att fler fall diagnosticeras eftersom ultraljud har blivit vanligare som screeninginstrument, men också i att omgivningsfaktorer kan bidra till fler fall. I hittills tillgängliga rapporter tycks incidensökningen emellertid inte åtföljas av en ökad tumörrelaterad mortalitet. De skandinaviska länderna har tidigare rapporterats vara undantagna från incidensökningen men tillgänglig statistik visar en markant ökning av incidensen även här. För mer än 10 år sedan låg incidensen konstant runt 350400 fall per år men har under det senaste decenniet har det ökat till 550600 fall per år. Forskning pågår som syftar till att kartlägga incidensökningen i förhoppning att identifiera bakomliggande riskfaktorer. 

Incidens för tyreoideacancer per 100 000 män/kvinnor i Sverige år 1990−2014

Incidens för tyreoideacancer per 100 000 män/kvinnor i Sverige år 19902014. Åldersstandardiserad med Europas befolkning som referenspopulation.

Källa: Nordcan-databasen

5.1 Riskfaktorer

Tyreoidea är ett strålkänsligt organ och joniserande strålning är en känd riskfaktor för tyreoideacancerutveckling. Radioaktiv strålning i samband med kärnkraftsolyckor, till exempel Tjernobyl 1986, har medfört en ökad tyreoideacancerincidens på flera hundra gånger hos framför allt barn i de drabbade geografiska områdena. 

Även annan strålning i form av terapeutisk (och möjligen även diagnostisk) röntgenstrålning kan medföra en ökad risk hos barn och ungdomar. Allmänt rekommenderas försiktighet för exponering med radioaktiv strålning till framför allt barn och unga. 

Geografiska skillnader i jodtillgång kan påverka incidensen av de olika cancerformerna. Papillär tyreoideacancer (PTC) är vanligare i områden med hög tillgång till jod, medan follikulär (FTC) och anaplastisk tyreoideacancer (ATC) är vanligare i områden med jodbrist. 

5.2 Prognostiska variabler

Se 2.1 Behandlingsöversikter, vänster kolumn.

Den initiala riskgruppsindelningen som ligger till grund för detta vårdprogram baseras på TNM-klassifikation och histopatologi (2). Vi använder oss av ETA & LATS initiala riskgruppsindelning baserat på TNM (för jämförelse med ATA´s motsvarande initiala riskvärdering hänvisas till Appendix 4).ATA har infört N1a mikrometastas som en riskfaktor vilket har inarbetats i det Nationella Vårdprogrammet för Sköldkörtelcancer, vilket skiljer sig från gällande TNM-klassifikation enligt pTNM 7th edition AJCC 2007 och UICC.

Utöver den initiala riskgruppsindelningen görs senare en förnyad individualiserad riskvärdering baserad på det individuella behandlingssvaret, se kapitel 5.3 Förnyad individualiserad riskvärdering.

Det individuella behandlingssvaret som prognostisk variabel har ersatt de olika prognostiska index (till exempel EORTC, AGES, MACIS), som använts tidigare. Dessa ger visserligen en relativ god information om patientens kvarvarande totala överlevnadstid, men en dålig information om risken för återfall och sjukdomsspecifik dödlighet. MACIS är den enda av ovanstående som inkluderar en behandlingsvariabel. Traditionellt har ålder varit en viktig prognostisk faktor. Emellertid samvarierar ålder starkt med flera andra variabler (3).

För en adekvat bedömning av de histopatologiska preparaten bör ett begränsat antal patologer bedöma dessa. Preparaten bör behandlas standardiserat för att möjliggöra en kvantitativ jämförelse av olika histopatologiska parametrar som tumörstorlek, grad av invasion och proliferation.

Molekylärgenetisk undersökning av mutationsstatus hos tumören kommer sannolikt framöver bli ett komplement till nuvarande histopatologisk klassifikation och ha betydelse för värdering av prognos samt för val av målriktad behandling. Påvisad BRAF-mutation anses vara en oberoende prognostisk negativ variabel. Det är dock för tidigt att i detta vårdprogram generellt rekommendera molekylärgenetisk undersökning inför val av behandling. 

5.3 Förnyad individualiserad riskvärdering

Då primärbehandling baserat på initial TNM-riskgruppsindelning är avslutad, ger s-tyreoglobuliner prognostisk information vid uppföljning (4). Utifrån dessa data, kunde en riskstratifiering (benämnd ”dynamisk riskvärdering”) utföras cirka 6-9 månader efter avslutad initial behandling (5). Många patienter kunde därigenom reklassificeras till en annan riskgrupp och efter omvärdering rekommenderas annan uppföljning och/eller behandling. 

Denna dynamiska riskvärdering som har bearbetats vidare i det nya reviderade vårdprogrammet och är baserad på det individuella behandlingssvaret och benämnd ”Förnyad Individualiserad Riskvärdering” (6-9) är speciellt tillämpbar för bedömning av återfallsrisk och därmed för uppföljningsrutiner och grad av endokrin suppressionsbehandling. Se kapitel 13.6 Förnyad individualiserad riskvärdering utifrån primärt behandlingssvar av differentierad tyreoideacancer.

Individuella behandlingssvaret är uppdelat på fyra kategorier:

    1. Utmärkt behandlingssvar:
      Inga kliniska, biokemiska eller strukturella tecken på sjukdom
    2. Biokemiskt inkomplett behandlingssvar:
      Förhöjda tyroglobulin-nivåer och/eller stigande värden av tyroglobulin-antikroppar i frånvaro av lokaliserbar sjukdom. I denna grupp ses många spontana remissioner under en uppföljning av 5-10 år (10).
    3. Strukturellt inkomplett behandlingssvar:
      Kvarstående eller ny identifierabar lokoregional sjukdom eller fjärrmetastaser. Till denna grupp hör ultraljudsmässigt verifierbara lymfkörtelmetastaser. I denna grupp ser man en klart ökad risk för progress och ökad mortalitet varför livslång fullständig TSH suppression (TSH<0.1) krävs såvida det inte föreligger/uppkommer kontraindikationer (11).
    4. Oklart behandlingssvar:
      Icke specifika biokemiska eller strukturella förändringar, som varken kan klassificeras som benigna eller maligna. Till denna grupp hör patienter med stabila eller sjunkande nivåer av tyroglobulinvärden utan strukturella bevis på sjukdom. Enbart en mindre del visar sig utveckla biokemiskt eller strukturell progress.

5.4 Ökad kardiovaskulär mortalitet relaterad till grad av TSH-suppression

En långtidsstudie av differentierad tyreoideacancer visade nyligen en förhöjd mortalitet (3,3x) och framför allt en klart ökad risk för kardiovaskulär död (4,4x) jämfört med en ålders- och könsmatchad population från samma region (12). Man kunde också visa att graden av TSH-suppression var prediktiv för dödlighet i hjärtkärlsjukdom även efter korrektion för ålder, kön och specifika faktorer för kardiovaskulär mortalitet. 

För rekommendation om grad av TSH-suppression vid långvarig tyroxinbehandling (> 5 års behandling) utifrån kardiovaskulär risk och frakturrisk samt individualiserad riskvärdering, se tabell 13.5.4 Rekommendationer efter 5 års tyroxinbehandling.