nationellt vårdprogram sköldkörtelcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-16

3. Inledning

3.1 Förändringar jämfört med tidigare version

Jämfört med tidigare version har det skett förändringar i huvudsak gällande papillär och follikulär tyreoideacancer och då framför allt avseende de lägre riskgrupperna.

Den initiala riskgruppsindelningen har utökats från 3 till 4 grupper för att det ska bli lättare att relatera till både den europeiska (ETA) och den amerikanska klassifikationen (ATA). 

Vid lågrisk papillär tyreoideacancer (cT1bN0, cT2N0) kan man nu undvika profylaktisk central lymfkörtelutrymning under förutsättning att noggrann preoperativ utredning har utförts och noggrann palpation har gjorts peroperativt. 

Avseende 131I-behandlingen har indikationerna blivit tydligare och uppdelats i 3 olika grupper, enbart ablation (1.1GBq), adjuvant behandling (3,7GBq) och behandling av manifest sjukdom, framför allt fjärrmetastasering (oftast 7,4GBq). 

Gruppen lågrisk som bör erhålla 1.1 GBq 131I har utvidgats och omfattar nu papillär tyreoideacancer pT1b, T2 pN0-X, samt pN1a med högst fem mikroskopiska tumörhärdar (<2 mm). ATA har infört N1a mikrometastas som en riskfaktor vilket har inarbetats i det Nationella Vårdprogrammet för Sköldkörtelcancer, vilket skiljer sig från gällande TNM-klassifikation enligt pTNM 7th edition AJCC 2007 och UICC. Detta innebär att gruppen med färre än 6 exstirperade lymfkörtlar och utan tecken till makroskopisk lymfkörtel-metastasering nu får 1,1GBq istället för 3,7GBq. Indikationen för denna grupp är ablation för att tidigt kunna urskilja de patienter som tidigt kan skickas till öppenvården utan fortsatta cancerkontroller. Detta till skillnad från i många länder, där patienterna remitteras till öppenvården/husläkare för fortsatta livslånga kontroller. Vid ablation med 1.1GBq 131I har helkroppsdosen sänkts genom att behandlingen enbart ges till patienter som har genomgått total tyroidektomi och dessutom är euthyroida vid radiojodbehandlingen, då föregående injektioner med rekombinant TSH numera är regel. Isoleringstiden av strålskyddsskäl för denna grupp är vanligtvis enbart 1 dygn.

Tidigare använd riskstratifiering (benämnd ”dynamisk riskstratifiering”) utförd 69 månader efter avslutad primär behandling har nu förfinats. Den nya stratifieringen är baserad på det individuella behandlingssvaret och benämns ”förnyad individualiserad riskvärdering”. Den är speciellt tillämpbar för bedömning av återfallsrisk och för planering av uppföljningsrutiner och grad av endokrin suppressionsbehandling. Det individuella behandlingssvaret är nu uppdelat på 4 olika nivåer ”Utmärkt behandlingssvar”, ”Biokemiskt inkomplett behandlingssvar”, ”Strukturellt inkomplett behandlingssvar” och ”Oklart behandlingssvar”.

I långtidsstudier har man nyligen visat att det föreligger en ökad kardiovaskulär mortalitet relaterad till graden av TSH-suppression. Detta innebär att graden och tiden av TSH-suppression (fullständig TSH-suppression, mild TSH-suppression och substitutionsbehandling) minskas utifrån initial riskgrupp och individuellt behandlingssvar och att reduktion ofta kan ske redan 9-12 månader efter primär behandling (se kapitel 2.1 Behandlingsöversikter).

Rekommendationer efter 5 års behandling har också införts, relaterat till behandlingssvar där hänsyn även är taget till olika riskfaktorer, framför allt kardiovaskulär sjukdom. 

I det nya programmet har tyrosinkinashämmare (TKI) fått en indikation vid progressiv/behandlingskrävande medullär cancer samt vid jodrefraktär papillär, follikulär och lågt differentierad cancer. TKI bör dock koncentreras till onkologiska kliniker på universitetssjukhus (Nivå C), där man har vana att behandla dessa patienter med TKI. Detta eftersom det rör sig om en liten grupp av patienter med smalt tidsintervall för insättning av behandling för optimal effekt och eftersom det dessutom rör sig om kostsamma behandlingar.

Vårdprogrammet har lagts in i en ny mall, där bl.a. omvårdnad och rehabilitering har fått ett ökat utrymme.

3.2 Standardiserat vårdförlopp

Under år 2016 kommer ett standardiserat vårdförlopp för tyreoideacancer att tas fram med start 2017.

Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.

Det standardiserade vårdförloppet kommer att finnas tillgängligt i sin helhet från RCC:s webbplats

3.3 Vårdprogrammets förankring

Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC:s samverkansgrupp, vilken utsett Joakim Hennings till vårdprogramgruppens ordförande. 

Vårdprogrammet går ut på två remissrundor innan det fastställs. Den första remissrundan riktar sig till berörda specialist- och patientföreningar, se Appendix 9 Remissinstanser.
De inkomna synpunkterna sammanställs och vårdprogrammet revideras eventuellt till följd av dem. Därefter går vårdprogrammet ut på den andra remissrundan, till landstingens linjeorganisationer, för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Utifrån svaren bearbetats vårdprogrammet och godkänns av vårdprogramgruppen. Det fastställts sedan av RCC:s samverkansnämnd.

3.4 Evidensgradering

Inom området tyreoideacancer finns endast ett fåtal välgjorda, randomiserade studier. Detta beror sannolikt till stor del på sjukdomens natur: den är relativt ovanlig, få patienter avlider av sin sjukdom och det krävs lång uppföljning för att fånga eventuella återfall (det vill säga fastställa prognos), framför allt hos lågriskgrupperna. Prognostiskt uppvisar tyreoideacancer ett mycket heterogent spektrum från anaplastisk tyreoideacancer till lågriskgrupper av papillär tyreoideacancer (1). 

Det har gjort att majoriteten av studier är baserade på kohorter, vilket har gett utrymme för stor variation i behandlingen. 

Mot bakgrund av detta har rekommendationerna som regel låg evidensgrad. Till vårdprogrammet har därför kopplats ett nationellt kvalitetsregister, där uppgifter om samtliga patienter i Sverige som diagnosticeras med tyreoidecancer registreras. Registret startade april 2013 och täckningsgraden är mycket hög i några regioner men varierar över landet. Ansträngningar görs nu för att få registret heltäckande över hela landet. Se även kapitel 24 Kvalitetsregister.

Vi har i detta vårdprogram valt att enbart gradera rekommendationerna i kapitel 2.1 Behandlingsöversikter.

Följande gradering har använts:

  • Rekommendationsgrad A = stark vetenskaplig evidens, grundad på meta-analyser, systematisk översikt eller välgjorda stora randomiserade studier (RCT). Rekommendationen har bevisad tydlig inverkan på hälsan hos enskilda eller grupper av patienter och leder till liktydiga resultat.
  • Rekommendationsgrad B = måttlig evidens, grundad på små eller ej optimalutförda RCT eller från studier utan randomisering såsom kohortstudier, fall/kontrollstudier eller tvärsnittsstudier. Rekommendationen har delvis tydlig inverkan på hälsan hos enskilda eller grupper av patienter, men leder inte alltid till liktydiga resultat.
  • Rekommendationsgrad C = svag evidens, grundad på expert utlåtande, konsensusrapporter, fallbeskrivningar eller andra deskriptiva studier.  Rekommendationen har ingen tydlig inverkan på hälsan hos enskilda eller grupper av individer, leder inte alltid till liktydiga resultat.
  • Rekommendationsgrad D = vetenskaplig evidens saknas. Inga studier av tillfredställande kvalitet finns tillgängliga.