MENY

Gällande vårdprogram prostatacancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

7. Handläggning av ärftlig riskgrupp

Rekommendationer

Rekommendationer

  • Förekomsten av cancer i släkten (en hereditär anamnes) bör efterfrågas hos män med prostatacancer och hos män med PSA-värde över 3 µg/l, eftersom män med prostatacancer i familjen har högre risk att ha en allvarlig prostatacancer än andra män med samma PSA-värde
  • Definition av ärftlig riskgrupp:
    • Män med två eller fler fall av prostatacancer i den nära släkten: far eller bror med diagnos före 75 års ålder samt ytterligare minst en förstagradssläkting till dessa. - Män med mutation i BRCA2-genen
    • Uppföljning av män i den ärftliga riskgruppen: Männen rekommenderas PSA-testning från 40 års ålder tills kurativt syftande behandling inte längre skulle vara aktuell vid diagnos av prostatacancer.
  • Remiss till onkogenetisk mottagning bör erbjudas vid misstanke om ärftligt cancersyndrom i familjen. 
    • Ärftlig bröst- och äggstockscancersyndrom (BRCA-1/2 m.fl.) bör misstänkas när flera nära släktingar insjuknat i bröstcancer, äggstockscancer, prostatacancer eller bukspottkörtelcancer, särskilt om de insjuknat i förhållandevis låg ålder. För remissindikation se det Nationella vårdprogrammet för bröstcancer, kapitel 10.

7.1 Bakgrund

Det finns ett starkt samband mellan ärftligheten (herediteten) för prostatacancer och risken för att utveckla sjukdomen. Söner till män med prostatacancer löper 1,5-2 gånger högre risk att drabbas än män utan prostatacancer i familjen. För bröder till män med prostatacancer är risken 2‑3 gånger förhöjd (ca 15 procent absolut risk vid 65 års ålder eller 30 procent absolut risk vid 75 års ålder). Är det mer än en familjemedlem som har drabbats av prostatacancer ökar risken ännu mer [38, 39]. Ärftlighet för tidigt debuterande prostatacancer ökar särskilt den relativa risken för tidigt debuterande sjukdom med hög risk för död i prostatacancer. Män med både en far och en bror med prostatacancer, varav någon drabbats före 70-75 års ålder, har 40-50 procent risk att själva drabbas före 70-75 års ålder [40]. Män med prostatacancer bör informeras om att deras bröder och söner har denna riskökning.

I släkter med tre eller fler förbundna släktingar med prostatacancer debuterar sjukdomen i genomsnitt 6 år före sporadisk prostatacancer, men de kliniska förloppen skiljer sig för övrigt inte åt. Män i dessa släkter med har inte påtagligt ökad risk för andra cancerformer, med undantag för släkter med mutation i BRCA2 [41, 42]. Släkter med mutation i generna BRCA1/2 har vanligen identifierats på grund av en ansamling av bröstcancer och äggstockscancer hos yngre och medelålders kvinnor. Män med en mutation i BRCA2 har en kraftigt ökad risk för aggressiv prostatacancer med tidig debutålder [41, 43, 44], medan associationen mellan BRCA1 och prostatacancer är osäker [41, 44]. Även män i släkter med Lynchs syndrom (ärftlig tjocktarmscancer) med mutation i genen MSH2 har sannolikt en måttligt ökad risk för prostatacancer [39, 44, 45]. Eftersom det inte är klarlagt om män med mutation i BRCA1 eller MSH2 har en betydande riskökning för prostatacancer, ingår de inte i den ärftliga riskgruppen.

Genetiken bakom ärftlig benägenhet för prostatacancer är komplex [46]. Det finns ett stort antal genvarianter som påverkar en mans risk för att utveckla prostatacancer, men man har bara identifierat några få högriskgener av betydelse. En av dem är HOXB13, där mutationen G84E ger omkring 3 gånger ökad risk för prostatacancer i ett flertal studier i olika populationer [47]. I en svensk studie beräknades den absoluta risken för prostatacancer före 80 års ålder vara 33 procent. Mutationsbärarna var i genomsnitt tre år yngre vid diagnos än icke-bärarna, men det var inga skillnader i riskgruppsfördelning [48]. Sverige har den högsta rapporterade prevalensen av denna mutation: 4,5 procent av män med prostatacancer i två olika populationer [48].

Genetisk testning för ärftlig benägenhet för prostatacancer erbjuds i Sverige för närvarande enbart i släkter med mutation i BRCA2. Vårdprogramsgruppen har bedömt förutsättningarna för och konsekvenserna av att erbjuda mutationstestning för HOXB13-G84E. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att rekommendera att män i den ärftliga högriskgruppen som saknar mutationen skulle avstå från uppföljning med PSA och för att män i den ärftliga högriskgruppen med mutationen skulle handläggas annorlunda än nu. Effekterna av att testa familjemedlemmar är helt okända. Vårdprogramsgruppen avråder därför från testning för HOXB13-G84E utanför vetenskapliga studier. Testning för HOXB13-G84E ingår i det modifierade Stockholm-3-testet  [49]. Män som har testats positiva för HOXB13-G84E med det modifierade Stockholm-3-testet eller inom annat forskningsprojekt bör erbjudas samma uppföljning som män i den ärftliga riskgruppen.

7.2 Information vid ärftligt förhöjd risk för prostatacancer

Män som efter en noggrann hereditär anamnes uppfyller någon av de ovanstående definitionerna av ärftlig riskgrupp bör få:

  • Socialstyrelsens PSA-broschyr (bilaga 7)
  • en uppskattning av sin risk för prostatacancer i absoluta tal och relaterat till män i allmänhet – många män med ärftlighet för prostatacancer överskattar sin egen risk att drabbas och sådan information kan därför i många fall minska oron
  • information om att PSA stiger långsamt med åldern vid godartad prostataförstoring.

Absolut risk för prostatacancer vid olika åldrar beroende på ärftlighet

 

Absolut risk för PC vid 65 års ålder

Absolut risk för PC vid 75 års ålder

Absolut risk för högrisk PC vid 75 års ålder

*Normalpopulation

5 %

13 %

5 %

Bror med PC

15 %

30 %

9 %

Far + bror med PC

30 %

48 %

14 %

Far + två bröder med PC

44 %

64 %

21 %

*Patienter utan hereditet löper lägre risk än normalpopulationen. Från Bratt et al. JNCI 2016 [38].

7.3 Uppföljning av ärftlig riskgrupp

Män i den ärftliga riskgruppen bör rekommenderas uppföljning med start vid 40 års ålder. Uppföljningen bör avslutas då en kurativt syftande behandling av prostatacancer inte längre skulle bli aktuell, det vill säga när förväntad kvarvarande livstid blir mindre än 10 år. Den första kontrollen bör omfatta såväl PSA-test som palpation. Därefter bör uppföljningen ske på följande sätt:

  • PSA < 1 µg/l: PSA-test vartannat år i primärvård
  • PSA 1–1,9 µg/l: PSA-test årligen i primärvård
  • PSA ≥ 2 µg/l: Handläggning på urologimottagning, med i första hand palpation och ultraljudsundersökning. Bör erbjudas systematiska biopsier eller MRT av prostata med riktade biopsier mot tumörmisstänkta områden (PI-RADS 3–5). Om ingen cancer påvisas får uppföljningen individualiseras, men uppföljningen bör ske hos urolog och intervallen bör inte överstiga 1 år.