MENY

Gällande vårdprogram prostatacancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

4. Bakgrund och orsaker

4.1 Incidens, prevalens och dödlighet

Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige med 10 474 nya fall år 2016. Denna cancerform ökade också snabbast i Sverige fram till för några år sedan, med en dubblering av antalet nya fall 1990–2004 (figur 1). Orsaken till ökningen var främst ökad diagnostisk aktivitet med PSA-testning, men även det ökade antalet äldre män i befolkningen. Den ålderstandardiserade incidensutvecklingen visas i figur 3. Ökningen har varit störst hos män under 70 år, vilket avspeglar sig i kraftigt ökad användning av kurativt syftande behandling.

Figur 1: Antal nya fall av prostatacancer per år i Sverige, 1970–2016. Källa: Socialstyrelsen.

Prostatacancer är den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken bland män i Sverige, och angavs som dödsorsak för 2 347 (5,3 procent) av de svenska män som avled år 2016. Hälften av dem som dör av prostatacancer är över 80 år och tre fjärdedelar är över 75 år. Den åldersspecifika och åldersstandardiserade dödligheten i prostatacancer har minskat under de senaste femton åren (figur 2 och 3), särskilt för män under 75 år, där minskningen har varit närmare 35 procent (figur 4). Antalet svenskar som dör i sjukdomen har däremot varit tämligen oförändrat kring 2 400 män årligen under de senaste tio åren, eftersom antalet äldre män i befolkningen ökar.

Enligt Statistiska centralbyråns prognos (www.scb.se) kommer antalet män över 75 år att ha ökat från 350 000 i år till 580 000 år 2030. Detta innebär att även om den åldersstandardiserade dödligheten i prostatacancer minskar kan antalet män som dör av sjukdomen ändå ligga oförändrat eller till och med öka.

Figur 2: Åldersspecifik dödlighet av prostatacancer per 100 000 män i Sverige. Källa: Socialstyrelsen och SCB.

Figur 3: Åldersstandardiserad incidens och dödlighet av prostatacancer per 100 000 män i Sverige, 1970–2015. Källa: NORDCAN. Åldersstandardiserad enligt åldersfördelningen i NORDCAN-populationen år 2000.

Figur 4: Antal döda av prostatacancer per 100 000 bland män yngre än 75 år i Sverige år 1997–2016. Källa: Socialstyrelsen.

Prostatacancer är starkt åldersberoende. Var femte svensk man diagnostiseras med prostatacancer under sin livstid, men sjukdomen förekommer sällan före 50 års ålder och bara i enstaka fall före 40 års ålder. Den ökade diagnostiska aktiviteten har gjort att medianåldern vid diagnos sjönk från 74 till 69 år mellan 1995 och 2005. För närmare detaljer om incidens, sjukdomskaraktäristika vid diagnos och primärbehandling, se Nationella prostatacancerregistret npcr.se. Där finns även regionala uppgifter på sjukhusnivå.

Att ökad diagnostisk aktivitet kan leda till en så kraftig incidensökning beror på att kliniskt icke-signifikant (”latent”) prostatacancer är mycket vanlig. Prostatacancer påvisas ofta vid en mikroskopisk undersökning i samband med obduktion eller cystoprostatektomi för urinblåsecancer hos män utan tidigare känd prostatacancer: hos omkring en tredjedel av männen i 60-årsåldern och hos hälften av dem i 80-årsåldern [1, 2]. Det är ingen tvekan om att systematiska prostatabiopsier hos män med PSA-värden strax över åtgärdsgränsen ofta leder till en prostatacancerdiagnos hos män som aldrig skulle ha utvecklat symtom av sin prostatacancer. Nästan hälften av dem som fick en prostatacancerdiagnos år 2015 hade inte någon tumör som kunde palperas eller ses med ultraljud (stadium T1c).

Dagens prostatacancersjukvård präglas av denna dubbelhet hos sjukdomen, med en hög dödlighet å ena sidan och ett högt antal beskedliga, små cancrar å den andra. Det är en stor utmaning att minska dödligheten utan att alltför många män diagnostiseras och behandlas i onödan.

4.1.1 Framtidsprognos

Enligt den nordiska statistikdatabasen NORDCANÓ [3, 4] levde 102 744 män med diagnostiserad prostatacancer i Sverige år 2015 (prevalens) (figur 5). Prevalensen har tredubblats de senaste 20 åren, vilket sannolikt har flera orsaker: andelen äldre män i befolkningen ökar, PSA-testningen ökar och män med prostatacancer lever längre med sin sjukdom p.g.a. olika nya behandlingsalternativ. Man räknar med att prevalensen kommer att fortsätta öka betydligt under de närmaste åren [1]. Det är emellertid svårt att förutsäga den framtida incidensen och prevalensen av prostatacancer, eftersom de är så starkt beroende av dels hur utbredd PSA-testningen är i den manliga befolkningen, dels hur den vidare diagnostiken bedrivs hos män med PSA-värden över åtgärdsgränsen. Eftersom antalet äldre män i befolkningen ökar (se ovan), kommer antalet män som diagnostiseras med prostatacancer sannolikt också att öka, liksom det totala antalet män som dör av prostatacancer, trots att vi botar fler och fler.  

Figur 5: Antal män i Sverige som lever med prostatacancer per år 1980–2015 Källa: Nordiska statistikdatabasen NORDCANÓ (www.dep.iarc.fr/NORDCAN/SW/frame.asp).

4.2 Orsaker och riskfaktorer

Förekomsten av prostatacancer varierar mycket mellan olika delar av världen och olika etniciteter. Vanligast är sjukdomen bland svarta i USA, därnäst bland vita i USA och bland skandinaver, medan den är ovanlig i Sydostasien.

Den stora geografiska variationen anses bero på en kombination av yttre miljöfaktorer och genetiska faktorer. Dessa har varit svåra att definiera, men det är uppenbart att vår västerländska livsstil ökar risken för sjukdomen. Bland annat har övervikt och högt intag av animaliskt fett, rött kött och mejeriprodukter påvisats som riskfaktorer, medan risken verkar minska med ett högt intag av fytoöstrogener och antioxidanter i till exempel sojabönor, tomater, kålväxter, lök, grönt te och råg (5-7). Sambanden är emellertid inte så starka att man kan ge några rekommendationer i syfte att förebygga uppkomsten av prostatacancer. Senare års forskning talar också för att kronisk inflammation kan vara en etiologisk faktor. 

De ärftliga faktorerna av betydelse beskrivs i kapitel 7 Handläggning av ärftlig riskgrupp.

4.3 Naturalförlopp

Naturalförloppet för en sjukdom är dess utveckling utan behandling. Av förståeliga skäl finns inga moderna studier som avspeglar detta vid prostatacancer. Däremot finns ett antal studier av förloppet hos patienter i olika sjukdomsstadier som observerats utan behandling tills de eventuellt fått symtom och därefter fått hormonbehandling [8-10].

Enligt obduktionsstudier förekommer prostatacancer redan i 20-årsåldern, medan symtomgivande prostatacancer är mycket sällsynt före 50 års ålder. Prevalensen av mikroskopisk prostatacancer ökar med stigande ålder till över hälften i 80-årsåldern. Prostatacancer som inte ger symtom under mannens livstid kallas vanligen för kliniskt icke-signifikant eller latent prostatacancer. PSA-testning leder till att många av dessa kliniskt icke-signifikanta diagnostiseras [11]. Vid diagnos av prostatacancer hos levande män är det dessvärre ofta svårt att säkert definiera cancern som kliniskt icke-signifikant.

Differentieringsgraden är en stark prognostisk faktor vid prostatacancer [9, 10, 12]. Vid lokaliserad prostatacancer som är högt eller medelhögt differentierad (Gleasonsumma ≤ 7) är den cancerspecifika överlevnaden 80–95 procent efter 10 år utan kurativt syftande behandling [8-10]. Efter PSA-testning sker diagnosen i genomsnitt 5–15 år innan den hade ställts kliniskt utan PSA-testning [11].

Lågt differentierad prostatacancer (Gleasonsumma 8–10) har betydande risk för spridning vid diagnos. Äldre studier av naturalförloppet, innan PSA-test introducerades, ger en liten vägledning till hur prognosen ser ut i dag för icke-metastaserad, lågt differentierad prostatacancer. Vid lokalt avancerad prostatacancer utan fjärrmetastaser är den cancerspecifika dödligheten 10–50 procent efter 5 år utan kurativt syftande behandling [12].

Numera indelas icke-metastaserad prostatacancer i riskgrupper beroende på såväl lokalt stadium som Gleasonsumma och PSA-värde (se avsnitt 12.1.1 Bedömning av prognos och återfallsrisk, riskgrupper, för definitioner). Dödligheten i prostatacancer påverkas av patientens ålder vid diagnosen [10]. För alla åldrar sammantaget är dödligheten i prostatacancer vid lågriskcancer 4,5 procent efter 10 år och 9 procent efter 15 år. För mellanriskcancer är dödligheten efter 10 respektive 15 år 13 respektive 20 procent och för högriskcancer 29 respektive 36 procent [10].

Mikroskopisk lymfkörtelmetastasering kan påvisas hos omkring en fjärdedel av patienterna med kliniskt lokaliserad prostatacancer om det finns inslag av Gleasongrad 4 [13]. Medianöverlevnaden vid metastasering begränsad till lymfkörtlar är 6 år med enbart hormonell behandling [14]. För patienter som har skelettmetastasering vid diagnos var tidigare medianöverlevnaden 3 år men med nya behandlingsmöjligheter är den i många fall nu betydligt längre. Enstaka patienter lever i mer än 10 år. Lever- och lungmetastaser är förenade med kortare överlevnad.