MENY

Gällande vårdprogram prostatacancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

18. Underlag för nivåstrukturering

För att handlägga patienter med prostatacancer på bästa sätt krävs en sammanhängande vårdkedja, ett multidisciplinärt och multiprofessionellt omhändertagande samt en viss patientvolym. Det kan innebära att en del patientgrupper i vissa skeden av sjukdomen tas om hand inom verksamheter som är regionalt (i undantagsfall nationellt) centraliserade [434]. Samtidigt är det viktigt att såväl diagnostik som kvalificerad vård i sena skeden av sjukdomen finns nära patientens hemort, där man även måste kunna tillgodose behovet av allmän kompetens och akuta insatser utanför kontorstid. Nivåstruktureringen får bli en kompromiss mellan dessa olika behov.

Basal primär diagnostik: Transrektalt ultraljud med mellannålsbiopsier kan utföras av de flesta specialister inom urologi. 

För avancerad primär diagnostik: se krav på utförande i avsnitt 9.5.2 Magnetresonanstomografi (MRT). Enheten som gör undersökningen bör utföra minst 100 MRT för prostatacancerdiagnostik varje år. Detta bör kunna utföras vid de enheter som handlägger patienter med stigande PSA efter negativ biopsiomgång och patienter inom ramen för aktiv monitorering. Om MRT saknas bör man samarbeta med en näraliggande enhet dit patienterna kan remitteras för undersökning. 

Diagnostik av återfall: Handläggningen av patienter med stigande PSA-värde efter radikal prostatektomi eller strålbehandling bör diskuteras vid en multidisciplinär konferens, men kan för övrigt vanligen skötas av den urolog eller onkolog som ansvarar för att följa upp patienten. Eventuell biopsi av misstänkta lokala återfall bör dock utföras av en urolog med särskild inriktning mot diagnostik av prostatacancer. 

Bedömning av histopatologi för prostatapreparat: Det finns en betydande variation i hur svenska patologer bedömer Gleasonmönster (Gleasongradering av prostatacancer (175), EQUALIS analysomgång 2013-21). Vårdprogramsgruppen har därför bett uropatologernas KVAST-grupp att utarbeta krav som kan ställas på enheter och patologer som bedömer prostatapreparat.

Kontaktsjuksköterska: Enheter som behandlar eller följer upp män med prostatacancer ska kunna erbjuda samtliga patienter en kontaktsjuksköterska (SoS NR 2014: Prio 3). Omvänt gäller att enheter som inte kan erbjuda en kontaktsjuksköterska inte ska handlägga patienter med prostatacancer.

Aktiv monitorering bör göras av en urolog som är väl förtrogen med transrektalt ultraljud och mellannålsbiopsering, även av de ventrala delarna av prostatakörteln. 

Radikal prostatektomi kräver skicklighet, stor erfarenhet och multiprofessionellt samarbete för att både goda onkologiska och funktionella resultat ska kunna uppnås [435-439]. I NPCR:s årsrapport 2014 framgår att cancer i resektionsranden vid pT2 är vanligare vid enheter som utför färre än 50 operationer per år. NPCR:s patientenkät visar att det också är vanligare att män utan erektionssvikt får allvarlig erektionssvikt efter operation vid sådana enheter. Även andelen återinläggningar inom 30 dagar är större vid enheter som utför få operationer [437]. Ingreppet bör därför endast utföras vid enheter som uppfyller följande krav:

  • Enheten bör delta i multidisciplinära konferenser enligt kapitel 11 Multidisciplinär konferens (MDK).
  • Resultat bör rapporteras enligt Nationella prostatacancerregistrets riktlinjer, inklusive patientenkäten för värdering av biverkningar.
  • Det bör finnas rehabiliteringsprogram för kontinens och sexuell funktion. Uroterapeutisk kompetens bör finnas tillgänglig.
  • Både enhetens och operatörens operationsvolym påverkar resultaten [435-439]. Det bör finnas minst två erfarna operatörer vid enheten som vardera utför mer än 25 ingrepp årligen [434].
  • Det bör finnas ett strukturerat program för att lära upp nya operatörer. 

Kurativt syftande strålbehandling är tekniskt mycket avancerad. Behandlingen kräver stor erfarenhet och ett multiprofessionellt samarbete för att goda onkologiska resultat ska kunna förenas med optimala funktionella resultat. Behandlingen bör därför endast utföras vid enheter som uppfyller följande krav: 

  • Enheten bör delta i multidisciplinära konferenser enligt kapitel 11 Multidisciplinär konferens (MDK).
  • Resultat bör rapporteras enligt Nationella prostatacancerregistrets riktlinjer, inklusive patientenkäten för värdering av biverkningar.
  • Det bör finnas rehabiliteringsprogram för urinfunktion, tarmfunktion och sexuell funktion.
  • Vid enheten bör minst 50 kurativt syftande externa strålbehandlingar genomföras årligen [434]. Alla definitioner av målområden bör bedömas av en onkolog som ansvarar för minst 25 sådana behandlingar årligen [434]. Onkologer som ger brakyterapi bör utföra minst 15 behandlingar per år [434].

Kompletterande lokal behandling vid lokala återfall efter strålbehandling utförs för närvarande vid färre än ett tjugotal tillfällen per år i Sverige. Den bör därför centraliseras till endast en enhet i Sverige. För närvarande erbjuder Skånes Universitetssjukhus i Malmö både möjlighet till kryobehandling och salvagekirurgi, och patienter bör därför remitteras dit för diskussion och eventuell behandling. Resultaten bör registreras prospektivt och redovisas nationellt.

  • Primär hormonell behandling bör skötas av en urolog eller onkolog. Handläggningen för vissa patientgrupper ska dock först ha diskuterats vid en multidisciplinär konferens, se kapitel 11 Multidisciplinär konferens (MDK)

Behandling av kastrationsresistent prostatacancer kräver ett multidisciplinärt och multiprofessionellt samarbete. Handläggningen bör kunna diskuteras vid en MDK. Många patienter behöver periodvis behandlas av en uro-onkolog och många behöver få palliativ strålbehandling, ofta vid ett sjukhus långt från hemmet. Samtidigt behöver samtliga patienter i detta skede ha tillgång till kvalificerad sjukvård nära hemmet. Denna patientgrupp kan alltså behöva handläggas inom samtliga nivåer samtidigt, vilket ställer stora krav på samordning mellan vårdinsatserna. Kontaktsjuksköterskan har här en central roll.