MENY

Gällande vårdprogram prostatacancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

15. Omvårdnad och rehabilitering

Rekommendationer

Rekommendationer

  • Rehabiliteringsåtgärder bör ingå i de skriftliga individuella vårdplanerna. 
  • Rehabilitering av urininkontinens, avföringsinkontinens och sexuell funktion bör genomföras enligt strukturerade program. 

15.1 Lagstöd

Den som har i uppdrag att säkerställa patientens delaktighet i vården ska känna till innehållet i patientlagen (Patientlagen 2014:821). Där anges t.ex. att patienten ska få information om biverkningar och att patienten har rätt att få en ny medicinsk bedömning. Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30).

Barn som anhöriga har en särställning enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) 5 kap.7§. Barnets behov av information, råd och stöd ska därför särskilt beaktas av vårdgivaren.

15.2 Kontaktsjuksköterska

Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient bör erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). 

Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Den finns att läsa på Cancercentrums webbplats.

Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska bör dokumenteras i patientens journal och registreras i kvalitetsregistret. 

15.3 Min vårdplan

En individuell skriftlig vårdplan, kallad Min vårdplan, ska tas fram för varje patient med cancer. Vårdplanen bör skrivas i samråd med och vara skriven för patienten. Det framgår i den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) och i de patientcentrerade kriterierna som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (Socialdepartementet: 2011). Under 2019 kommer Min vårdplan att digitaliseras och finnas tillgänglig på den nationella e-tjänsten Stöd och behandling, som ägs och förvaltas av 1177 Läs mer på Cancercentrums webbplats.

15.4 Aktiva överlämningar

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående bör alla överlämningar vara ”aktiva”.

Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt muntligt och skriftligt med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de tagit kontakt med patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och cancerrehabilitering bör följas upp, utvärderas och dokumenteras i Min vårdplan. 

15.5 Löpande cancerrehabilitering

Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och minska de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av en cancersjukdom och dess behandling. Insatserna ska ge patienten och de närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt. Se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering. 

15.5.1 Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom under utredning och behandling samt efter avslutad behandling. I patientens skriftliga vårdplan, Min Vårdplan, bör cancerrehabilitering ingå. För att adekvat kunna kartlägga rehabiliteringsbehovet bör man använda ett bedömningsinstrument. Behovet av cancerrehabilitering bör bedömas regelbundet. Vissa rehabiliteringsbehov, till exempel lymfödem, kan kräva behandling livet ut. Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Läs mer om bedömning av rehabiliteringsbehovpå RCC:s hemsida.

15.5.2 Grundläggande och specialiserad rehabilitering

All personal inom hälso- och sjukvården bör göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov bör patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut, sexolog och dietist. Även andra professioner som sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

15.6 Sexualitet

15.6.1 Sexuell rehabilitering

Behandling av prostatacancer påverkar den sexuella funktionen och det sexuella välbefinnandet, vilket i sin tur påverkar livskvaliteten och relationen till en eventuell partner [385-388]. Inför behandling ska patienten och eventuell partner informeras, såväl muntligt som skriftligt, om behandlingsalternativens påverkan på sexuell funktion och sexuellt välbefinnande, samt om sexuell rehabilitering. Patienten bör få patientinformation om sexualitet (Bilaga 5). 

Sexuell rehabilitering innebär samordnade och multidisciplinära åtgärder för att främja patientens möjlighet att återvinna bästa möjliga sexuell funktion och sexuella välbefinnande [387, 388]. Rehabiliteringen bör utgå från patientens behov genom tydliga målinriktade insatser. Det är viktigt att patientens inflytande beaktas och säkras vid planering, genomförande och uppföljning. 

Vården bör vara öppen för en bred variation mellan olika individer när det gäller sexuell identitet och dess betydelse för patientens livssituation. Många patientgrupper har erfarenheter och behov som skiljer sig från de som äldre, heterosexuella män som lever i en parrelation har. Den kan t.ex. gälla yngre, ensamstående och homo- och bisexuella män [389].

15.6.2 Sexologisk kompetens inom prostatacancersjukvård

Enheter som behandlar män med prostatacancer bör antingen själv ha eller kunna hänvisa till vårdpersonal med sexologisk kompetens. Samverkan kan se olika ut beroende på lokala förutsättningar och tillgång till medarbetare med sexologisk kompetens. Samverkan kan ske med sexualrådgivare/sexolog som finns inom externa team för cancerrehabilitering, men det kan vara en fördel att det finns en sexualrådgivare/sexolog knuten till urolog- eller onkologienheten, så att den sexuella rehabiliteringen integreras i den övriga verksamheten. En svensk studie visar att patientens erektila funktion efter nervsparande kirurgi förbättras mer när en sexolog integreras i den sexuella rehabiliteringen vid en urologisk enhet [390].

15.6.3 Sexuell lust

Den sexuella lusten påverkas inte direkt av att prostatakörteln opereras bort eller bestrålas. Däremot kan den sexuella lusten tillfälligt minska på grund av oro, stress, nedstämdhet och trötthet i samband med sjukdomen och olika behandlingar [391]. Kastrationsbehandling minskar vanligen den sexuella lusten kraftigt (se nedan).

15.6.4 Orgasm, ejakulation och klimakturi

Efter operation försvinner ejakulationen och orgasmsupplevelsen kan förändras. En del upplever orgasmen som oförändrad, medan andra upplever den som svagare, kortare, smärtsam eller intensivare [387, 388, 392, 393]. Omkring en fjärdedel får ett mindre urinläckage i samband med penetration eller orgasm (klimakturi) [394]. En del män och deras partner upplever detta som besvärande [395]. Även efter strålbehandling kan orgasmen förändras och upplevas som smärtsam. Mängden ejakulat minskar ofta och blodtillblandning i ejakulatet förekommer [396]. Klimakturi är ovanligt [397]. Sjukvårdspersonal bör i samtal med patienten vara tydlig med vad de menar med begreppen orgasm och utlösning, eftersom många lekmän inte skiljer på dessa begrepp och ejakulationen [394]. 

15.6.5 Penisförändring

Efter operation upplever många patienter en penisförkortning. Denna upplevelse förknippas ofta med minskad självkänsla. Vid mätning av sträckt penis under MRT-undersökning sågs maximal förkortning, cirka 2 cm, 10 dagar efter operationen, varefter längden successivt ökade. Efter 12 månader har längden vanligen återgått till den ursprungliga. [398]. 

15.6.6 Erektil dysfunktion

Före radikal prostatektomi bör operatören samråda med patienten i beslutet om nervsparande teknik eller bred excision, och ge en realistisk uppskattning av sannolikheten för återhämtning av spontan erektion och för erektion med stöd av tablettbehandling. Motsvarande gäller inför strålbehandling. 

Efter operation och strålbehandling är erektil dysfunktion mycket vanlig. NPCR redovisade 2017 att av samtliga män som genomgått öppen radikal prostatektomi och som inte hade någon erektil dysfunktion före operationen, hade 82 procent svår erektil dysfunktion ett år efter operationen. För robotassisterad radikal prostatektomi var denna andel 64 procent och efter strålbehandling utan (neo)adjuvant hormonbehandling var den 28 procent. 

Vid radikal prostatektomi försämras erektionsförmågan till följd av en direkt skada på de nerver som förmedlar impulserna till svällkropparna. Risken för skada beror på om ingreppet gjordes med nervsparande teknik eller inte, och på hur väl denna i så fall kunde genomföras. Erektionsförmågan kan återhämta sig successivt under åtminstone 3 år efter nervsparande kirurgi.  Chansen att erektionsförmågan ska återkomma är större om det har gått att spara båda neurovaskulära buntarna vid operationen (vilket beror på tumörens läge och storlek samt operatörens vana), om patienten är relativt ung och om han hade god preoperativ erektionsförmåga. Chansen är obefintlig efter bred resektion av båda buntarna och om patienten hade erektionssvikt redan preoperativt. 

Orsakerna till erektil dysfunktion efter strålbehandling är oklara; såväl neurogena som vaskulära orsaker är tänkbara [386]. Om erektionsförmågan före strålbehandlingen var god och GnRH-analog inte har givits, fungerar vanligen behandling med PDE5-hämmare väl [399-401]. 

15.6.7 Behandling av erektil dysfunktion

Behandling av erektil dysfunktion kan påbörjas tidigt efter operation men bör individualiseras i samråd med patienten [387, 388]. Erektil funktion spelar olika stor roll i människors liv och sjukvårdspersonal bör utgå från en stor variation i människors sexuella praktik.

Daglig dosering av PDE5-hämmare ger något bättre erektionsförmåga än dosering vid behov så länge behandlingen pågår, men återhämtningen av den spontana erektionsförmågan förbättras inte av daglig dosering [387, 388]. Det kan alltså ifrågasättas om behandlingen bör kallas ”erektil rehabilitering”. För män som genomgått nervsparande kirurgi kan bäckenbottenträning vara gynnsamt för återhämtning av erektionsförmågan, särskilt vid urinläckage.

PDE5-hämmare ingår inte i läkemedelsförmånen. Vid förskrivning bör hänsyn tas till de stora kostnadsskillnaderna. Sildenafil och tadalafil finns som generika, men apoteken byter inte automatiskt till det billigaste preparat. Vid förskrivning kan även provförpackningar förskrivas av flera PDE5-hämmare för att patienten ska kunna prova sig fram innan en större förpackning förskrivs. 

Uppföljning är viktigt för dosjustering och eventuellt byte av läkemedel/hjälpmedel. Patienten bör uppmuntras att prova sig fram mellan olika preparat och styrkor. För att patienten inte ska känna stress inför gemensam sexuell aktivitet kan han uppmuntras att själv stimulera penis efter tablettintag. 

Behandling med PDE5-hämmare kräver en viss funktion i erektionsnerverna; om mannen inte spontant får en begynnande erektion ger behandlingen mycket sällan tillfredsställande styvnad. I sådana fall är det bättre att tidigt påbörja behandling med lokalt verkande läkemedel eller vakuumpump, se nedan. För män som genomgått nervsparande kirurgi kan bäckenbottenträning vara gynnsamt för återhämtningen av erektionsförmågan, särskilt om de har urinläckage [402]. 

Om den spontana erektionsförmågan är minimal eller saknas, och om tablettbehandling inte ger tillräcklig effekt, bör patienten erbjudas intrakavernös injektionsbehandling (aviptadil/fentolamin eller alprostadil) eller lokalbehanlding, i urinrörets övre del, med alprostadil i form av urinrörsstift eller som kräm. Det är viktigt att patienten undervisas i rätt administreringsteknik. Vid behandling med intrakavernös injektion bör patienten få träna injektionsteknik på mottagningen. För ytterligare detaljer kring läkemedelshanteringen kan information om hemsidan www.medicininstruktioner.se lämnas. Patienten och hans eventuella partner bör se de första injektionerna som ett sätt att träna injektionsteknik och för att vid behov titrera dosen, och inte förvänta sig tillfredsställande penetrerande samlag initialt. 

För män som genomgått nervsparande kirurgi kan bäckenbottenträning vara gynsamt för återhämtningen av erektionsförmågan, särskilt om de har urinläckage [402]. Patientinformation om bäckenbottenträning finns RCC:s hemsida.

15.6.8 Hjälpmedel och implantat

Förutom farmakologisk behandling kan vakuumpump användas för att erhålla erektion [382, 383, 403]. När svällkropparna fylls med blod träs en gummiring, så kallad penisring, över penisbasen för att behålla erektionen. Vakuumpump kan användas vid behov efter radikal prostatektomi men dess roll för återhämtning av spontanerektion är oklar. Det finns inga användningsföreskrifter över användningsfrekvens och behandlingstidens längd. Sjukvården tillhandahåller varken pump eller penisring, utan patienten hänvisas till apotek och e-handel som säljer sexualtekniska hjälpmedel. 

I vissa fall fungerar ingen av de ovanstående behandlingarna. Om patienten är mycket angelägen om att återfå erektionsförmågan kan det då vara aktuellt att implantera en erektionsprotes. 

15.6.9 Infertilitet

Patienterna bör få information om att behandling av prostatacancer försämrar eller omöjliggör möjligheten att bli biologisk förälder genom vaginalt samlag, men att IVF fortfarande är möjligt. Nedfrysning av spermier kan erbjudas, men den får bekostas av patienten själv om han är över en viss ålder (olika ålder i olika landsting).

15.6.10 Kastrationsbehandling och sexualitet

Efter kirurgisk kastration och under behandling med GnRH-analog minskar oftast sexuell lust och funktion kraftigt eller försvinner helt, vilket försvårar den sexuella rehabiliteringen [244, 400]. Omkring en femtedel har en viss bevarad lust och fortsatt sexuell aktivitet [404]. Det är av största vikt att även denna grupp män erbjuds individualiserad hjälp med sexuell rehabilitering. 

Den sexuella lusten kan återvända successivt om den hormonella behandlingen avslutas. Hos män med kvarvarande nedsättning av den sexuella lusten mer än tre månader efter avslutad hormonbehandling bör plasmatestosteron kontrolleras, se avsnitt 15.7 Substitution med testosteron.

Erektil dysfunktion är en vanlig biverkan vid kastrationsbehandling. NPCR redovisade 2017 att av de män som inte hade någon erektil dysfunktion före behandling och som genomgått strålbehandling med neoadjuvant hormonbehandling hade 46 procent svår erektil dysfunktion ett år efter behandling. I gruppen män som även fick adjuvant hormonbehandling uppgav 72 procent att de hade svår erektil dysfunktion.

15.7 Substitution med testosteron i samband med utredning eller behandling för prostatacancer

Hos män som har bristande sexuell lust eller andra symtom på hypogonadism bör totalt p-testosteron kontrolleras. P-testosteron bör tas som fastevärde på morgonen, och diagnosen hypogonadism bör konfirmeras med ett ytterligare prov taget på samma sätt [405]. Det finns inga belägg för att testosteronsubstitution ökar risken för att utveckla prostatacancer eller försämrar prognosen under eller efter prostatacancerbehandling, med det självklara undantaget kastrationsbehandling [405-408]. Grunden till behandling är att testosteronsubstitution innebär en normalisering av mannens testosteronnivåer, inte en stegring jämfört med andra normogonadala män. 

Symtomgivande hypogonadism (plasma-testosteron < 8–12 nmol/l) hos män med misstanke om eller diagnosticerad prostatacancer kan därför behandlas enligt följande principer:

  • Patienter som under pågående testosteronsubstitution i primärvård eller hos androlog/endokrinolog stiger i PSA bör fortsätta med substitution och remitteras för utredning enligt SVF. Patienten kan stå kvar på substitution under utredningen som sker efter samma kliniska rutiner som för patienter med normalt testosteron. 
  • Patienter under pågående testosteronsubstitution som nydiagnostiseras med prostatacancer kan stå kvar på substitution under behandling om inte kastrationsbehandling är indicerat.
  • I de ovanliga fall där hypogonadism diagnosticeras i väntan på fördröjd kurativ behandling bör man diskutera med patienten och möjligen sätta in substitution med täta PSA-kontroller efter insättning. Substitutionsbehandling kan insättas direkt efter att kurativ behandling är utförd.
  • Patienter under pågående testosteronsubstitution som får PSA-återfall efter kurativt syftande behandling bedöms som normogonadala och bör stå kvar på substitution tills eventuell kastrationsbehandling är indicerad.
  • Patienter som diagnosticeras med hypogonadism under pågående aktiv monitorering och som påbörjar testosteronsubstitution bör i första hand behandlas med dermal beredning (), så att behandlingen snabbt kan avslutas. Uppföljningen med PSA-tester bör initialt vara tätare än normalt (). Efter en tid när situationen är stabil kan uppföljning ske enligt samma rutiner som för normogonadala män.

Indikationen för testosteronsubstitution bör i tveksamma fall (t.ex. om p-testosteron var > 8 nmol/l vid diagnos) eller vid utebliven effekt omvärderas kontinuerligt. Dermal beredning bör i första hand användas (), så att behandlingen vid behov snabbt kan avslutas. Vid stabil situation under längre tid kan man överväga att övergå till depotinjektioner med beaktande att det tar > 3 månader för dessa att gå ur kroppen. All initiering av testosteronsubstitution bör ske enligt respektive preparats rekommendationer i FASS.

 

15.8 Urininkontinens efter radikal prostatektomi

De allra flesta patienter har ansträngningsläckage efter en radikal prostatektomi. Läckaget minskar gradvis under upp till 1 år efter operationen och hos de flesta upphör det helt. Efter ett år är chansen liten för ytterligare förbättring, under förutsättning att bäckenbottenträningen har utförts korrekt. Enligt NPCR:s rapport år 2017 uppgav 6 procent av patienterna ett nytillkommet, mycket stort urinläckage 1 år efter en robotassisterad radikal prostatektomi för öppen operation var motsvarande siffra 11 procent. Risken för bestående läckage ökar exponentiellt med åldern [182, 409]. 

Patienter med ett stort läckage kan få betydligt nedsatt livskvalitet. Enheter som utför radikal prostatektomi bör ha rehabiliteringsprogram för postoperativ urininkontinens och uroterapeutisk kompetens.

15.8.1 Uroterapi

Rehabiliteringen bör inledas redan före ingreppet med information om och instruktion i bäckenbottenträning, så att patienterna kan börja träna redan preoperativt [410]. Se Patientinformation om bäckenbottenträning på RCC:s hemsida. De som läcker mycket efter att katetern tagits bort bör få aktivt stöd och planerad uppföljning av en uroterapeut. 

15.8.2 Farmakologisk behandling

Patienter med trängningsinkontinens bör få prova antikolinergika [411, 412]. Detta problem är vanligt hos dem som har haft ett betydande avflödeshinder före prostatektomin. Duloxetin kan prövas vid besvärande ansträngningsläckage [413]. Långt ifrån alla har ett gynnsamt förhållande mellan effekt och bieffekter av duloxetin. Uppföljning för värdering av effekt och bieffekter bör därför ske efter omkring en månads behandling med duloxetin. Duloxetin bör endast användas under den tid som läckaget avtar; patienter med bestående läckage bör i första hand erbjudas kirurgisk behandling.

15.8.3 Implantatkirurgi

Eftersom mellan 6 och 11 procent anger ett nytillkommet, mycket stort urinläckage 1 år efter radikal en prostatektomi, torde ungefär en så stor andel vara aktuell för kirurgisk behandling av inkontinens. Andelen som får kirurgisk hjälp för sin inkontinens är sannolikt betydligt lägre, vilket betyder att fler patienter skulle kunna bli hjälpta. I Sverige används för närvarande nästan uteslutande artificiell sfinkter och slyngplastik, varav båda har sina för- och nackdelar. Vid mycket stora läckage och efter postoperativ strålbehandling är det i första hand aktuellt med en artificiell sfinkter. 

Implantatkirurgi är endast aktuell efter en optimal uroterapi. De som efter 1 år fortfarande har ett läckage som minskar livskvaliteten påtagligt bör erbjudas kontakt med en urolog som utför implantatkirurgi (SoS NR 2014: Prio 5). Kontakten bör dock initieras redan 6 månader efter operation om läckaget fortfarande är mycket stort och någon förbättring inte skett den senaste månaden. Inför kontakten bör man utreda patienten genom:

  • blöjvägningstest under minst två dygn med olika grader av fysisk aktivitet
  • dryck- och miktionslistor under dessa dygn.

Målet med implantatkirurgi är inte komplett kontinens (även om sådan uppnås för en del patienter), utan en socialt acceptabel kontinens. Patienter med verifierat urinläckage under 20 ml per dygn är därför sällan aktuella för kirurgisk behandling. 

15.9 Biverkningar från urinvägar och tarmar efter strålbehandling

Slemhinnorna i urinblåsa, urinrör och ändtarm är relativt strålkänsliga. Som en akut reaktion på strålning uppstår ofta en övergående inflammatorisk process som ger täta trängningar, minskad fyllnadskapacitet och lokal irritation. Flera månader till år efter behandlingen kan strålningen ge fibros, kronisk inflammation (strålcystit, stråluretrit, strålproktit) och ischemi med utveckling av patologiska ytliga kärl (telangiektasier). Fibros gör blåsväggen och ändtarmsväggen mindre eftergivliga, vilket leder till minskad kapacitet och trängningar redan vid en liten blås- och ändtarmsfyllnad. Även kronisk inflammation kan ge trängningsbesvär. Telangiektasier kan ge mikro- och makroskopisk hematuri samt blödning från ändtarmen. 

Biverkningarna delas in i 

  • akuta som uppstår mot slutet av behandlingen och varar i några månader 
  • kroniska eller sena som antingen är en fortsättning av de akuta eller uppstår efter ett symtomfritt intervall, som i vissa fall kan vara flera år.

15.9.1 Urinvägsbesvär

Urinvägsbesvären efter strålbehandling liknar dem vid överaktiv blåsa. Många går omedelbart och kissar då de känner en trängning eller går ”för säkerhets skull” före olika aktiviteter, för att undvika trängningar eller läckage senare. För handläggning av strikturer, se separat avsnitt nedan.

15.9.1.1 Behandling av trängningar och trängningsinkontinens 

Trängningar och trängningsinkontinens kan lindas genom aktiv rehabilitering med bäckenbottenträning och ”blåsträning” (⊕⊕⊕) [414]. Antikolinergika kan provas i samma doser som vid överaktiv blåsa (⊕⊕), och vid behov bör adekvata inkontinenshjälpmedel provas ut och förskrivas. För enstaka patienter med svåra symtom kan urinavledning vara aktuell. Injektioner av botulinumtoxin i urinblåsan vid strålcystit är otillräckligt utvärderat. 

För patienter med uttalade besvär kan man överväga hyperbar syrgasbehandling (HBO) vid strålinducerade urinvägsbesvär (⊕⊕⊕) [415, 416]. Det pågår för närvarande en nordisk, randomiserad studie av hyperbar syrgasbehandling för strålcystit (RICH-ART), se under fliken ”Contact”.

15.9.1.2 Behandling av blödning från urinvägarna

Hematuri ska utredas med cystoskopi. Vid ytliga lättblödande blodkärl i blåsan kan lokal koagulering med diatermi eller laser ibland vara indicerad, men risken för att nekros orsakar en fistel måste beaktas. Lokala instillationer med olika medel har begränsad evidens (). Hyperbar syrgasbehandling kan ha gynnsam effekt (⊕⊕) [416, 417].

15.9.2 Tarmbesvär 

Strålbehandling av primärtumören och lokala återfall av prostatacancer omfattar en del av den främre ändtarmsväggen för att radikalitet ska kunna uppnås. Detta leder till tarmbiverkningar hos en del patienter. 

15.9.2.1 Behandling av lös avföring, gasbildning, trängningar och fekal inkontinens

Lös avföring och trängningar till avföring är inte helt ovanligt under slutet av strålbehandlingen, men brukar i regel klinga av under de närmaste veckorna eller månaderna efter avslutad behandling. I vissa fall uppkommer ofrivillig avföring (fekal inkontinens) som en följd av dessa besvär. Aktiv rehabilitering enligt ett strukturerat behandlingsprogram kan lindra tarmbesvären efter strålbehandling (⊕⊕⊕) [418].

Formad avföring är lättare att hålla än lös avföring, men även alltför hård avföring kan vara ett bekymmer. Bulkmedel med resorberande funktion bör därför användas medan preparat som verkar genom osmos i princip är kontraindicerade efter strålning mot bäckenområdet. Stoppande medicinering (loperamid) kan användas om bulkmedel ger otillräcklig effekt, men bör användas med försiktighet för att undvika förstoppning. 

Ökad gasbildning är vanligt efter strålbehandling och då kan man pröva behandling med dimetikon i generös dosering. En del patienter beskriver ökade besvär av fiberrik eller gasbildande föda såsom grovt bröd, lök, vitlök och kål. 

Verifierad strålproktit med trängningsbesvär kan behandlas med steroidklysma (⊕⊕) [419] eller hyperbar syrgasbehandling (⊕⊕) [416].

15.9.2.2 Behandling av blödning från ändtarmen

Patienten kan få en ljusröd blödning i samband med avföring, som en följd av en strålreaktion med telangiektasier och stelhet i tarmväggen. Rektoskopi bör då utföras för att utesluta annan malignitet. Man bör dock undvika kirurgiska ingrepp och biopsier av slemhinnan i främre ändtarmsväggen eftersom sådana försvårar läkningen av strålreaktionen och det finns en risk för fistelbildning. Vid återkommande blödningar kan klysma med steroider eller sukralfat prövas (⊕⊕), liksom etsning med formalin () [419]. Vid mer allvarliga blödningar kan man överväga koagulation med laser (⊕⊕) [419] eller hyperbar syrgasbehandling (⊕⊕) [415-417, 419].

15.10 Strikturer i urinrör, blåshals eller anastomos

Strikturer efter radikal prostatektomi uppstår vanligtvis i anastomosen och diagnostiseras oftast inom 6 månader. Strikturer uppstår hos några procent av patienterna efter öppen radikal prostatektomi [420, 421] och hos omkring 1 procent efter robotassisterad kirurgi med fortlöpande suturteknik [421, 422]. Risken ökar med fetma, diabetes, rökning, tidigare TURP, stor peroperativ blödning, låg kirurgisk volym och adjuvant strålbehandling [420].

Efter strålbehandling av prostatacancer har uretrastrikturer rapporterats hos upp till 12 procent (vanligtvis omkring 5 procent) av patienterna, ibland flera år efter avslutad behandling [420]. Risken är störst efter en kombination av brakyterapi och extern strålbehandling [420].

15.10.1 Diagnostik

Patienter med subjektivt svagt urinflöde bör utredas med flödesmätning och residualurin. Vid en del enheter görs rutinmässigt en flödesmätning 1–2 månader efter radikal prostatektomi. Diagnosen fastställs med uretroskopi. Efter behandling för striktur bör patienten följas aktivt med flödesmätningar.

15.10.2 Behandling

Efter radikal prostatektomi räcker det ibland att dilatera med hydrofila katetrar, men ofta krävs en transuretral incision [420]. Återfall inom några månader är inte ovanligt och vid upprepade återfall kan ren intermittent självdilatation (RID) vara aktuellt. Eventuell postoperativ strålbehandling bör helst skjutas upp tills strikturen bedöms vara permanent åtgärdad. 

Efter strålbehandling är strikturer svåra att behandla och risken för återfall är mycket hög [420]. Om strikturen är belägen nära sfinktern bör behandling i första hand vara dilatationer, eftersom incision innebär en hög risk för inkontinens. 

15.11 Lymfödem och bensvullnad av venös stas

Det är viktigt att tidigt diagnostisera och behandla lymfödem och bensvullnad av venös stas för att förhindra vidare ödemutveckling. Patienterna bör därför informeras om tidiga symtom och åtgärder. Lymfkörtelutrymning och strålbehandling av lymfkörtlar kan ge lymfödem i benen och i yttre genitalia. Efter lymfkörtelutrymning bör lymfocele uteslutas. Spänningskänsla och tyngdkänsla i ett eller båda benen kan vara tidiga symtom på lymfödem, och ibland kan man notera en synlig volymskillnad mellan benen. Vid mer avancerad cancer komprimeras inte sällan lymfbanorna och venerna i bäckenet och retroperitonealt av lymfkörtelmetastaser. Detta kan i vissa fall ge mycket uttalade ödem i benen och de yttre genitalierna. Vid ensidigt benödem bör en djup ventrombos uteslutas.

15.11.1 Behandling

Patienter med lätta eller måttliga lymfödem bör snarast möjligt remitteras till en lymfterapeut som är fysioterapeut, arbetsterapeut eller sjuksköterska med utbildning inom området. Det bör finnas lymfterapeut inom varje sjukhusförvaltning där cancervård bedrivs. Innan behandling inleds krävs noggrann läkarundersökning dels för att utesluta aktiv tumörsjukdom och dels för att identifiera kontraindikationer. De med mer uttalade ödem bör remitteras till en enhet inriktad på att behandla lymfödem. För information om behandling se Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering och vårdprogram för lymfödem.

15.12 Biverkningar av hormonell behandling

Se avsnitt 12.5.4.4 Biverkningar av kastrationsbehandling (kirurgisk kastration, GnRH-analog, GnRH-antagonist)  där det också finns riktlinjer för diagnostik och behandling av osteoporos.

15.13 Fysisk aktivitet

Biverkningar av cancerbehandling, inklusive fatigue (uttalad trötthet), sömnstörningar och stress, kan minskas av regelbunden fysisk aktivitet [423, 424]. 

Fysisk aktivitet har också visat sig ha positiv effekt på total överlevnad efter prostatacancerdiagnos. Genom att dagligen promenera eller cykla 20 minuter eller mer, styrketräna en timme/vecka och vara aktiv i hushållsarbete så minskade risken för specifik prostatacancerdödlighet [425].

Den fysiska aktiviteten måste utformas efter den enskilde patientens förutsättningar. Målet ska vara att patienten så snart det är möjligt ska återgå till den aktivitetsnivå han hade före sin cancersjukdom. Efter radikal prostatektomi har patienten markant lägre fysisk aktivitet under i genomsnitt 6 veckor för att sedan snabbt återhämta sig till utgångsläget. Detta gäller oavsett om operationen görs med robotteknik eller med öppen radikal prostatektomi. Graden av urinläckage är helt avgörande för den fysiska aktiviteten [426]. Vid kronisk sjukdom är målet att patienten ska behålla den aktuella aktivitetsnivån så länge som möjligt. Patienten bör få råd om fysisk aktivitet av såväl läkare som sjuksköterskor och vid behov även få kontakt med en fysioterapeut. Patienter med kastrationsbehandling bör särskilt få råd om konditions- och styrketräning [427]. Remiss kan skrivas för fysisk aktivitet på recept.