MENY

Gällande vårdprogram prostatacancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

10. Kategorisering av tumören

10.1 Histopatologi

Rekommendationer (klinisk praxis)

  • Histopatologisk bedömning av obehandlad primärtumör bör göras enligt Gleasonsystemet, ISUP 2014.
  • Gleasonsystemet bör inte användas för att gradera metastaser eller primärtumören efter hormon- eller strålbehandling.
  • Preparat bör hanteras och utlåtanden utformas enligt rekommendationerna från KVAST (bilaga 1).

Beskrivningen av den histopatologiska klassificeringen av prostatacancer baseras på de inledande avsnitten av ett dokument skrivet 2016 av Kvalitets- och standardiseringskommittén för urologisk patologi (URO-KVAST). Resterande delar av URO-KVAST:s dokument, med rutiner för provtagning och analyser, finns som bilaga 1 (uppdatering pågår 2018).

10.1.1 Inledning

Prostatakörteln är uppbyggd av körtelkonglomerat som är omgivna av en riklig mängd bindväv och glatt muskulatur. Organet omger urinrörets övre del och det genomlöps av ductus ejaculatorius. Körtelvävnadens tre zoner har skilda histologiska och biologiska kännetecken: 

  • Perifera zonen (PZ) utgör omkring 70 procent av vävnaden och är utgångspunkt för flertalet cancrar.
  • Transitionszonen (TZ) utgör 5–10 procent av vävnaden i icke förstorad prostata och är den vanligaste utgångspunkten för en godartad förstoring. Maligna tumörer förekommer dock också.
  • Centrala zonen (CZ) utgör omkring 25 procent av vävnaden och är sällan utgångspunkt för vare sig förstoring, inflammation eller cancer.

Morfologiskt diagnostiseras prostatacancer antingen incidentellt på TURP-material, transvesikala prostataadenomresektioner eller andra operationspreparat från bäckenregionen, eller som ett led i utredningen av misstänkt prostatacancer på TURP-material, mellannålsbiopsier (MNB) eller alltmer sällan finnålspunktioner (FNP). Preparat från radikala prostatektomier (RP) bedöms för Gleasongradering, TNM-klassifikation, cancer i resektionsranden, extraprostatisk extension och överväxt på intilliggande organ.

Den helt dominerande typen av cancer i prostata är vanligt acinärt adenokarcinom. Mindre än 5 procent representeras av adenokarcinom-varianter såsom duktal, mucinös och skumcellig cancer, samt sällsynta former såsom småcellig neuroendokrin cancer, karcinosarkom och sarkom. Den morfologiska bedömningen i denna framställning gäller acinärt adenokarcinom.  

10.1.2 Rapportering av cancer i mellannålsbiopsier

Rapportering av cancer bör ske med angivande av tumörutbredning och tumörgrad i varje separat insänd biopsifraktion [112] enligt sektorsystemet i figur 7. Svaret bör innehålla uppgifter om antalet biopsier med cancer (positiva biopsifraktioner) och den linjära tumörutbredningen i mm eller procent av biopsilängd [112]. Det vanligaste utbredningsmåttet i Europa är att ange mm cancer och detta är rekommendationen i Sverige. Fördelen med mm cancer jämfört med procentuella utbredningen är att längden i mm kan summeras för hela fallet och därigenom ge en bild av totalmängden cancer. Man eliminerar även risken att ett litet tumörområde i ett kort biopsifragment kommer att överskatta totala tumörvolymen. 

Antal biopsier med cancer (positiva biopsifraktioner) och den sammanlagda tumörutbredningen i mm bör anges i diagnosraden. I förekommande fall bör extraprostatisk växt (infiltration i fett), vesikelinvasion och lymfovaskulär invasion i biopsier anges.

10.1.3 Rapportering av cancer i prostatektomipreparat

Tumörutbredningen i prostata bör beskrivas så att zonal lokalisation och lateralitet av de dominerande tumörhärdarna anges. Storleksmått på största tumörfokuset bör anges: de två största diametrarna i skivan med störst tumörutbredning samt antal skivor där den tumören förekommer. Tumörgrad anges separat för de dominerande tumörhärdarna medan mindre tumörhärdar endast behöver nämnas översiktligt. 

Extraprostatisk växt och positiva resektionsränder bör rapporteras med angivande av lokalisation. [113]. Utbredningen av positiv resektionsrand bör rapporteras i mm. Förekomst av mikroskopisk blåshalsinvasion och invasion av vesicula seminalis bör rapporteras. 

10.1.4 Immunhistokemi

När prostatabiopsier visar svårvärderad körtelatypi och morfologin inte räcker för att avgöra om biopsin innehåller cancer eller inte, kan immunhistokemiska färgningar ofta vara till hjälp. De viktigaste biomarkörerna för denna frågeställning är basalcellsmarkörer, som högmolekylärt keratin, cytokeratin 5 och p63. Dessa tre markörer anses likvärdiga i de flesta situationer. De utfaller positivt i benigna körtlar och negativt i cancer. Negativt färgningsutfall i enstaka körtlar ska inte övertolkas, eftersom detta är vanligt även i benign vävnad. Det finns även markörer som är positiva i cancer. Den vanligaste är Alfa-methylacyl-CoA-racemase (AMACR, antikropp p504S). Resultatet av infärgning med AMACR bör tolkas med försiktighet, eftersom både falskt positiva och falskt negativa utfall är vanliga.

Oavsett val av antikroppar är det av yttersta vikt att färgningarna korreleras till traditionell morfologi i hematoxylin-eosinfärgade snitt. Immunhistokemi ska bara vara ett stöd i diagnostiken och kan inte ersätta morfologisk bedömning. Övertolkning av immunhistokemiska färgningar kan leda till överdiagnostik av cancer. Vi rekommenderar därför inte att samtliga biopsier rutinmässigt färgas immunhistokemiskt [114]. 

10.1.5 Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN)

Prostatisk intraepitelial neoplasi (PIN) utgörs av atypiska och dysplastiska epitelceller i normalstora körtelstrukturer med bibehållna basalceller. PIN indelas i låg- och hög-gradig PIN. Höggradig PIN betraktas som en prekursor till invasiv prostatacancer [115]. Endast höggradig PIN har klinisk relevans [115] och det är bara den som ska nämnas i utlåtandet.  

Tidigare, när man rutinmässigt endast tog sex prostatabiopsier, ansågs PIN utan samtidig cancer motivera en snar ombiopsi, eftersom man då påvisade invasiv cancer hos uppemot hälften av patienterna [115]. I nyare studier, med mer omfattande primär biopsering, har PIN dock inte varit associerad med någon påtagligt ökad risk för samtidig cancer [116]. Sannolikheten för att påvisa cancer ökar med tiden [115]. I en stor, prospektiv studie med årliga biopsier påvisades invasiv cancer inom 3 år hos hälften av männen med isolerad, höggradig PIN [117]. Handläggningen av PIN utan samtidig cancer beskrivs i avsnitt 9.5.3 Systematiska transrektala biopsier.

10.1.6 Gleasongradering

Gleasonsystemet för att histopatologiskt bedöma primärtumören vid prostatacancer konstruerades 1966. När det gäller graderingssystem är Gleasonsystemet i dag helt dominerande i hela världen. Enligt ENUP-enkäten 2007 (The European Network of Uropathology) använder sig 99,5 procent av alla europeiska uropatologer av Gleasongradering [118]. Denna gradering identifierar olika grundmönster (Gleasongrader, GG) som framgår av bilderna nedan. Gleasonsystemet bör inte användas för att gradera metastaser eller primärtumören efter hormon- eller strålbehandling.

I den ursprungliga klassifikationen adderades de två mest utbredda mönstren till en Gleasonsumma (GS, Gleason score), exempelvis 3 + 4 = 7. Sedan 2005 ska Gleasonsumman i mellannålsbiopsier bildas av den mest utbredda och det högsta återstående graden. Den högsta Gleasongraden ska således alltid ingå i Gleasonsumman oavsett mängd.

Smärre omarbetningar genomfördes 1967 och 1977. Den första större modifikationen kom efter en konsensuskonferens inom International Society of Urological Pathology (ISUP) 2005 i San Antonio [119]. Användningen av Gleasongrad 1 och 2 begränsades då och definitionen av Gleasongrad 3 och 4 modifierades. Därutöver bestämdes att även mycket små områden av höggradig cancer (grad 4 och 5) i MNB-material ska inkluderas som sekundärgrad i Gleasonsumman.  Detta innebär att femprocentsregeln, som används för preparat från radikal prostatektomi, inte längre är giltig i MNB-material. Även TURP och adenomenukleationer omfattas av förändringen.

Gleasongrad 1 används inte längre. Gleasongrad 2 ses oftast i TURP-material och noteras ytterst sällan i den perifera zonen, d.v.s. MNB-material. Rekommendationen är att Gleasonsummorna 1 + 1 = 2, 1 + 2 = 3 och 2 + 1 = 3 inte ska användas i något sammanhang. Gleasonsumman 2 + 2 = 4 bör undvikas i MNB-material, eftersom man lätt kan missbedöma små nästen av grad 3 som grad 2. Dessutom kräver gradering till 1 och 2 att man kan se tumörens periferi så att man kan värdera hur välavgränsad den är.

Vid en expertkonferens organiserad av ISUP i Chicago 2014 gjordes ytterligare modifieringar av Gleasongraderingen [120]. Samtliga kribriforma mönster av invasiv cancer samt glomeruloida mönster räknas nu till Gleason grad 4. Mucinös cancer graderas efter underliggande körtelarkitektur och rent intraduktal cancer ska inte graderas alls. Enstaka körtlar som är till synes dåligt utvecklad/inkompletta eller fuserade är otillräckligt för grad 4. Vidare föreslogs en gruppering av Gleasonsummorna enligt en 5-gradig skala, den s.k. ISUP-graderingen (se nedan). 

Figur 9: Till vänster ses Gleasons originalteckning från 1966, i mitten illustreras den modifikation som genomfördes 2005, till höger de förändringar som gjordes i samband med konsensuskonferensen ISUP 2014.

Prostatacancer är både multifokal och heterogen till sin natur och ett tredje Gleasonmönster ses inte sällan i prostatektomipreparat. Inkluderandet av ett eventuellt tredje mönster av högre grad (grad 4 eller 5), s.k. tertiär grad, har visat sig ha en avgörande betydelse för prognosen. Denna tertiära grad ska anges som en kommentar till Gleasonsumman i preparat från radikala prostatektomier. Vad gäller MNB används inte tertiär gradering utan här adderas den primära (vanligaste) och den värsta graden, även om den sistnämnda är ett mycket litet fokus (se nedan). 

En studie har påvisat en betydande variation av hur europeiska patologer Gleasongraderar samma MNB-preparat [121]. Detta talar för att det är värdefullt att preparaten eftergranskas och demonstreras inför behandlingsbeslutet, till exempel inför aktiv monitorering hos män med lång förväntad kvarvarande livstid.

10.1.6.1 Mellannålsbiopsier, TURP och adenomenukleationer

Gleasonsumma = den dominerande (vanligast förekommande) graden + den högsta graden (om denna är högre än den dominerande) eller den näst vanligaste graden (om det inte finns cancer med högre grad än den dominerande). Om sekundärgraden är lägre än primärgraden, ska den inte räknas med i summan om den utgör mindre än 5 procent av den totala mängden cancer. För mellannålsbiopsier och TURP avser Gleasonsumman en sammanlagd värdering av all den cancer som har påvisats i de olika biopsikolvarna/vävnadsbitarna (global Gleasonsumma). Dessutom bör Gleasonsumman anges för varje enskild biopsikolv.

Exempel 1: 55 % GG3 + 40 % GG4 + 4 % GG5, = GS 3 + 5 = 8 (enligt tidigare klassifikation 3 + 4 = 7)

Exempel 2: Helt dominerande GG3 och 4 % GG4 = GS 3 + 4 = 7 (enligt tidigare klassifikation 3 + 3 = 6)

Exempel 3: Helt dominerande GG4 och 4 % GG3 = GS 4 + 4 = 8

10.1.6.2 Radikal prostatektomi

Gleasonsumma = mest utbredda graden (primära) + näst mest utbredda graden (sekundära). Observera att femprocentsregeln gäller för prostatektomier: eventuellt fokus av en tredje grad (tertiär grad) nämns separat i utlåtandet om denna är högre än de primära och sekundära (vanligen grad 4 eller 5).

Exempel: 50 % grad 3 + 35 % grad 4 + 15 % grad 5 i RP blir Gleasonsumma 3 + 4 = 7 med tillägg av tertiär grad 5. Motsvarande i MNB blir 3 + 5 = 8.

10.1.6.3 Några kännetecken för de olika Gleasongraderna

Grad 1:
I ursprungliga beskrivningen var Gleasongrad 1 en nodulär tumör med runda, tätt packade och likstora körtlar, men Gleasongrad 1 tillämpas inte längre. 

Grad 2: 

  • Något mindre välavgränsad men alltjämt kompakt cancerhärd
  • Viss körtelavskiljning vid tumörkanterna
  • Runda till ovala körtlar som uppträder separat men med större storleksvariation än grad 1
  • Stromatjockleken inte över en körteldiameter
  • Bör undvikas på MNB

Grad 3: 

  • Större körtelvariation än i grad 1 och 2
  • Infiltrativt och dissekerande växtsätt mellan icke-neoplastiska körtlar
  • Typiskt med mikrokörtlar

Grad 4: 

  • Fusionsmönster eller kribriformt mönster
  • Partiell förlust av luminal differentiering
  • Dåligt definierade körtlar med inkomplett lumenbildning
  • Glomeruloida körtlar

Grad 5:

  • Så gott som komplett förlust av körteldifferentiering
  • Solida kolvar eller större tumörsjok
  • Dissocierade cancerceller (unicellulär spridning)
  • Ibland nekros av komedontyp

10.1.7 ISUP-gradering

Ett flertal försök har gjorts att stratifiera Gleasonsummorna i prognostiskt relevanta grupper. Vid ISUP-konferensen 2014 beslutades att rekommendera följande gruppering, de s.k. ISUP-graderna [120]. Denna gradering har i valideringsstudier visat sig prediktera prognos efter prostatektomi [122], strålbehandling [123] och aktiv monitorering [124]. ISUP-graderingen innehåller inte ny information jämfört med Gleasongraderingen. Den kan dock ha ett visst informationsvärde vid kontakt med patient eftersom det blir lättare att förstå att prognosen är god vid ISUP-grad 1 än när man anger graden till Gleasonsumma 6. Viss oenighet råder beträffande nomenklaturen och alternativa benämningar är gradgrupper eller Gleasongradgrupper. Med termen ISUP-grad avses sammantaget grupperingen av Gleasonsummor och den justering av morfologiska tolkningen som gjordes vid ISUP-konferensen 2014.

Rekommendationen är att under överskådlig tid rapportera både Gleasonsumman och ISUP-graden [120]. 

ISUP-grad

Gleasonsumma

1

≤ 6

2

3+4=7

3

4+3=7

4

8

5

9-10

Gleasonsummorna 3+5 = 8 och 5+3 = 8 räknas för närvarande som ISUP-grad 4 men det är kontroversiellt hur dessa bäst bör klassificeras och det kan komma att ändras. Det finns data som talar för att åtminstone Gleasonsumma 5+3 = 8 snarare bör grupperas med ISUP-grad 5 

10.1.8 Rapportering av procentuella andelen grad 4 och gradering av mellannålsbiopsier

Det har föreslagits att procentuella andelen av tumören som är Gleason grad 4 (% grad 4) ska rapporteras för både mellannålsbiopsier och prostatektomipreparat med cancer ISUP-grad 2–3 (Gleasonsumma 7) [120, 125]. Syftet är att bättre kunna stratifiera handläggningen av den heterogena gruppen av tumörer med Gleasonsumman 7. Exempelvis kan fall med låg procentgrad 4 möjligen bli föremål för aktiv monitorering.

Det är oklart hur detaljerade graddata bör rapporteras i mellannålsbiopsier med cancer i multipla fraktioner. I Europa är den vanligaste metoden att ange Gleasonsummorna i varje biopsifraktion och dessutom en sammanfattande Gleasonsumma (s.k. global Gleasonsumma) under PAD, baserat på all cancer i biopsiserien. Det kan räcka med att översätta den globala Gleasonsumman i PAD-raden till en ISUP-grad och därtill eventuellt ange motsvarande procent grad 4. 

10.1.9 Sällsynta former av prostatacancer

Mer än 99 procent av alla maligna tumörer i prostatakörteln utgörs av adenokarcinom, men andra former förekommer [126]. Handläggningen av sällsynta varianter av prostatacancer bör diskuteras på MDK.

10.1.9.1 Neuroendokrin differentiering 

Neuroendokrin differentiering kan ibland diagnostiseras med immunhistokemi i lågt differentierade primärtumörer eller metastaser [126, 127], eller med skelettskintigram för somatostatinreceptorer (OctreoScan). Vid neuroendokrin differentiering kan kromogranin A vara förhöjt i serum, vilket kan användas för att ställa diagnos och för att följa behandlingseffekten [128, 129]. En utredning för neuroendokrin differentiering bör övervägas vid progress av prostatacancer med Gleasonsumma 9–10 [128, 129]. Behandling med somatostatinanalog har prövats [128] (⊕). 

10.1.9.2 Småcellig prostatacancer 

Småcellig prostatacancer utan neuroendokrin differentiering är mycket sällsynt [130, 131] och utgör prostatacancer som morfologiskt är småcellig men neuroendokrina markörer är negativa. Den producerar inte PSA och påverkas inte av hormonell behandling [131]. Oftast diagnostiseras den i metastaserat skede. Prognosen är mycket dålig [132]. Man kan överväga att behandla med regimer för småcellig lungcancer [132] (⊕).

10.1.9.3 Sarkom 

Sarkom i prostatakörteln är mycket sällsynt, men diagnostiseras ibland hos unga vuxna och barn. Handläggningen bör ske i samarbete med sarkomexperter.

10.2 Stadieindelning

Rekommendationer

  • Nydiagnostiserad prostatacancer ska klassificeras enligt TNM-systemet (klinisk praxis).
  • Inför en kurativt syftande behandling är metastasutredning vid låg- eller mellanriskcancer inte indicerad i frånvaro av skelettsymtom (SoS NR 2014: Icke-göra), förutom vid mellanriskcancer med mycket utbredd Gleasongrad 4 (se avsnitt 10.2.5 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan fjärrmetastaser och vid anmärkningsvärt lågt PSA-värde i förhållande till lokal cancerutbredning (⊕⊕⊕).
  • Högriskcancer och mellanriskcancer med mycket utbredd Gleasongrad 4 (se avsnitt 10.2.5 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan fjärrmetastaser) bör metastasutredas med något av följande alternativ (bäckenet avser regionala lymfkörtlar) om kurativt syftande behandling skulle kunna vara aktuell (⊕⊕):
    • MRT av bäckenet och det centrala skelettet
    • PET/DT (kolin eller acetat) av bäckenet och det centrala skelettet
    • MRT eller DT av bäckenet och skelettskintigrafi (helst med SPECT) eller fluorid.   
  • Om kurativt syftande behandling inte är aktuell bör en skelettskintigrafi utföras vid hög risk för skelettmetastaser om resultatet påverkar behandlingen (klinisk praxis).
  • Utvidgad iliakal lymfkörtelutrymning bör utföras inom ramen för forskningsprojekt i samband med radikal prostatektomi vid högriskcancer och vid mellanriskcancer med mycket utbredd Gleasongrad 4 (Se avsnitt 10.2.5 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan fjärrmetastaser) (SoS NR 2014: FoU Enbart utrymning av fossa obturatoria bör inte utföras (SoS NR 2014: Icke-göra).
  • Lymfkörtelutrymning bör inte utföras inför strålbehandling, i samband med radikal prostatektomi för lågriskcancer eller begränsad mellanriskcancer (SoS NR 2014: Icke-göra).
  • Behandlingsstrategin vid högriskcancer bör diskuteras på en multidisciplinär konferens (SoS NR 2014: Prio 3).

10.2.1 TNM-klassifikation 8:e upplagan enligt UICC 2017

T-stadium

T0

Ingen primärtumör är påvisad

Tx

Primärtumörens utbredning är inte bedömd

T1

Cancer som inte är palpabel eller påvisbar med ultraljud eller annan radiologisk metodik

T1a

Cancer i < 5 % av det undersökta vävnadsmaterialet vid TURP

T1b

Cancer i > 5 % av det undersökta vävnadsmaterialet vid TURP

T1c

Cancer identifierad vid nålbiopsi p.g.a. förhöjt PSA

T2

Palpabel eller synlig tumör begränsad inom prostatakörteln

T2a

Tumören engagerar hälften eller mindre av en lob

T2b

Tumören engagerar mer än hälften av en lob, inte båda loberna

T2c

Tumören engagerar båda loberna

T3

Tumören når utanför prostatakapseln

T3a

Tumören invaderar bindväven utanför prostatakörteln

T3b

Tumören invaderar ena eller båda sädesblåsorna

T4

Tumören växer in i närliggande strukturer, andra än sädesblåsorna: blåshals, externa sfinktern, rektum eller bäckenvägg

N-stadium
N0

Ingen regional lymfkörtelmetastasering är påvisad

Nx

Regional lymfkörtelmetastasering har inte utvärderats

N1

Regional lymfkörtelmetastasering är påvisad

M-stadium
M0

Ingen fjärrmetastasering är påvisad

M1

Fjärrmetastasering är påvisad

M1a

Icke-regional lymfkörtelmetastasering är påvisad

M1b

Skelettmetastasering är påvisad

M1c

Metastasering till andra organ är påvisad

10.2.2 Lokalt stadium (T)

Lokalt stadium (T) bedöms med rektalpalpation och transrektalt ultraljud. MRT kan övervägas vid högriskcancer inför en kurativt syftande behandling. 

10.2.3 Regionala lymfkörtlar (N)

Bilddiagnostik: En bilddiagnostisk utredning av lymfkörtelmetastasering vid prostatacancer är av värde främst för att identifiera patienter med så utbredd metastasering att en kurativt syftande behandling inte bedöms vara aktuell. Sådan kan påvisas hos upp till 20 procent vid högriskcancer [133-135]. Det är oklart hur en begränsad, iliakal lymfkörtelmetastasering ska påverka behandlingen.

PET/DT med kolin eller acetat har högre sensitivitet och specificitet än DT och MRT för lymfkörteldiagnostik [135]; DT och ”slät” MRT är likvärdiga [136, 137].  Diffusionsviktad MRT (DWI) kan öka sensitiviteten vid utvärdering av lymfkörtelmetastasering [138, 139]. Utredning med PSMA -PET/DT har i prospektiva studier påvisat hög sensitivitet och specificitet, men det saknas ännu evidens och användning rekommenderas därför endast i kliniska studier. För att dra den fulla nyttan av PET-DT bör DT i samband med PET utföras som en fullt diagnostisk undersökning inkluderande i.v. kontrastförstärkning med samma protokoll som vid en separat DT-undersökning (om ej diagnostisk DT är utförd inom närmaste veckorna före PET-DT).

 Kirurgisk lymfkörtelutrymning av enbart fossa obturatoria har låg sensitivitet (SoS NR 2014: Icke-göra). Om en lymfkörtelutrymning utförs bör den därför även omfatta vävnad kring vasa iliaka interna och externa upp till uretärens passage över arteria iliaka communis (SoS NR 2014: FoU). För att minska komplikationsrisken bör utrymningen utföras av en van operatör (ÅÅ), helst laparoskopiskt (ÅÅÅ). Preparatet bör skickas fraktionerat till PAD, eftersom metastaslokalisationen kan påverka dosplaneringen för en eventuell strålbehandling (Å). Det är osäkert om utrymningen i sig kan ha en terapeutisk effekt. Komplikationsrisken vid en iliakal lymfkörtelutrymning är inte obetydlig [139] och det finns bara måttlig evidens för nyttan; därför bör patienterna inkluderas i forskningsprojekt, till exempel SPCG-15. Värdet av portvaktkörtelanalys (”sentinel node”) är otillräckligt undersökt (SoS NR 2014: FoU).

10.2.4 Fjärrmetastasering (M)

Skelettet är den helt dominerande lokalen för fjärrmetastaser vid prostatacancer. Därför begränsas den primära utredningen dit, om inte symtomen talar för metastasering till andra organ.

Skelettskintigrafi är standardmetoden för att utreda skelettmetastasering vid prostatacancer (SoS NR 2014: Prio 3). SPECT-DT minskar den diagnostiska osäkerheten hos en stor andel av patienterna och bör utföras i direkt anslutning till skelettskintigrammet vid oklara isotopupptag [140]. Vid oklart skintigrafifynd bör MRT (klinisk praxis) eller PET/DT (SoS NR 2014: Prio 5) utföras, om det är angeläget att påvisa eller utesluta metastasering.

Magnetresonanstomografi (MRT) är ett alternativ till skelettskintigram för att utreda skelettmetastasering (SoS NR 2014 Prio 7). Sensitiviteten för MRT är högre än för skelettskintigrafi, DT och kolin-PET/DT [136, 141, 142]. MRT av enbart kotpelare, bäcken och lårben ger tillfredställande sensitivitet [136, 143]. Det finns protokoll för att utreda T, N & M samtidigt med MRT [143]. MRT är värdefull vid utredning av skelettsmärta och neurologiska symtom.

Datortomografi (DT) har otillräckligt vetenskapligt underlag för att som enda undersökningsmetod utreda skelettmetastasering [144]. DT bör utföras vid utbredd metastasering i rörben för att bidra till bedömningen av frakturrisken (klinisk praxis). DT är också indicerad när man misstänker uretärobstruktion och vid symtom som kan bero på lymfkörtelmetastasering (klinisk praxis).

Positronemissionstomografi (PET/DT) med fluorid är den känsligaste metoden för att påvisa skelettmetastasering [134, 145], men även PET/DT med kolin är känsligare än skintigrafi [141]. PET/DT är ett alternativ till MRT för att bedöma skelettet inför en kurativt syftande behandling vid oklart fynd på skintigrafi (SoS NR 2014: Prio 5).

Skelettröntgen har låg sensitivitet för skelettmetastaser, men kan i vissa fall komplettera MRT vid oklara förändringar på skelettskintigrafi. ”Slätröntgen” av skelettet är ofta värdefull när man tar ställning till och planerar en palliativ strålbehandling. 

10.2.5 Riskgruppsindelning för prostatacancer utan fjärrmetastaser

Obehandlad prostatacancer utan fjärrmetastaser delas in i olika riskgrupper som baseras på T- och N-kategori, Gleasonsumma och PSA-värde, se avsnitt 12.1.1 Bedömning av prognos och återfallsrisk, riskgrupper.

Indelningen i dessa riskgrupper ligger till grund för behandlingsrekommendationerna i kapitel 12 Primär behandling samt avsnitt 12.5.1 Primär hormonell behandling i frånvaro av påvisade metastaser och 12.5.2 Primär behandling vid regionala lymfkörtelmetastaser utan fjärrmetastaser (N1M0).

Riskgruppsindelning

Mycket låg risk

T1c, ≤ 8 mm cancer totalt i ≤ 4 av 8–12 systematiska biopsikolvar, PSA-densitet < 0,15 µg/l/cm3

Övrig lågrisk

T1–T2a, Gleasonsumma ≤ 6 och PSA < 10 µg/l som inte uppfyller kriterierna för mycket låg risk

Mellanrisk

T2b och/eller Gleasonsumma 7 och/eller PSA 10–19,9 µg/l

Högrisk

T2c–T3 och/eller Gleasonsumma 8–10 eller utbredd växt av Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av samtliga systematiska biopsikolvar, och/eller PSA ≥ 20 µg/l.

Socialstyrelsen har i de nationella riktlinjerna använt en modifierad variant av D’Amicos klassificering för lokaliserad prostatacancer med indelning i lågrisk- mellanrisk- och högriskcancer [146]: även T3 och N1 inkluderas i högriskgruppen och undergruppen prostatacancer med mycket låg risk har lagts till. Definitionen av prostatacancer med mycket låg risk utökades 2014 av NPCR, på basen av en svensk registerstudie [147]: kriteriet PSA-densitet under 0,15 µg/l/ cm3 lades till, den maximala totala längden av cancer i biopsierna utökades från 4 till 8 mm och det maximala antalet biopsikolvar med cancer från 2 till 4 av 8–10 systematiskt spridda kolvar. Efter dessa modifieringar omfattar gruppen med mycket låg risk färre patienter än tidigare.

Utbredningen av Gleasongrad 4 i biopsierna har stor betydelse för prognosen [148, 149]. Det är till exempel värre att ha tio biopsier helt utfyllda av Gleasonsumma 3 + 4 = 7 än att ha en enda biopsi med 1 mm Gleasonsumma 4 + 4 = 8. Utbredningen av Gleasongrad 4 bör därför också vägas in vid val av utredning och behandling. Vårdprogramgruppens bedömning är att utbredd cancer med Gleasonsumma 4 + 3 = 7 i mer än hälften av samtliga biopsikolvar bör handläggas som högriskcancer.

Det är tveksamt om prostatacancer med Gleasongrad 3 har biologisk potential att metastasera [150]. Fynd av enbart Gleasongrad 3 i biopsier är i så fall inte i sig en indikation för behandling [151]. Däremot är utbredningen av Gleasongrad 3 en riskfaktor för samtidig cancer med Gleasongrad 4 [152]. Hur mycket cancer med Gleasongrad 3 som är den optimala övre gränsen för definitionen mycket låg risk är oklart, men nya studier talar för att den bör höjas [152, 153]. En svensk studie talar för att risken för samtidig cancer med Gleasongrad 4 inte är högre för män med 3–4 jämfört med 1–2 biopsikolvar med cancer, om den sammanlagda längden cancer i biopsierna inte är mer än 8 mm och PSA-densiteten < 0,15 µg/l/ cm3 [147].