MENY

Gällande vårdprogram

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-12-11.

Bilaga 3. Leverartärembolisering

Leverartärembolisering är en etablerad behandlingsmetod för levermetastaserad GEP-NET för patienter som inte är lämpade för lokalablativa metoder (t.ex. RF eller mikrovågsbehandling). Den extrahepatiska metastaseringen ska vara begränsad eller stabil, dvs. ha en obetydlig tillväxt. Behandlingen syftar till att temporärt helt stänga av den arteriella cirkulationen i delar av levern, för att inducera nekros i levermetastaser. För att minska risken för biverkningar delar man upp behandlingen på minst 2 seanser, t.ex. höger respektive vänster leverlob, med 4–6 veckors intervall, så att patienten hinner hämta sig helt mellan behandlingarna. Om metastaserna är lokaliserade till bara en del av levern behöver bara den delen behandlas. Vid mycket stor tumörbörda i levern ökar risken för komplikationer varför tumörbörda motsvarande > 50 % av totala levervolymen är en kontraindikation. Vid stor tumörbörda som närmar sig 50 %, eller en skör patient, kan behandlingarna göras mer superselektivt, dvs. uppdelat på mindre delar av levern och fler behandlingstillfällen.

Kontraindikationer

Absoluta

  • Förväntad livslängd på < 6 månader
  • Svår allmänpåverkan
  • Ascites eller leversvikt
  • > 50 % tumörbörda i levern
  • Nedsatt flöde i v portae (om det inte kan åtgärdas)

Relativa

  • Måttlig allmänpåverkan eller hög ålder, > 80 år
  • Extrahepatisk sjukdom (hänsyn tas till tillväxthastigheten i metastaserna)
  • Akut eller svår njursvikt (GFR < 30 ml/min/1,73 m2)

Förberedelser och omhändertagande

Inför behandling

  • Aktuell DT, 3 kontrastfaser (ej äldre än 3 månader)
  • Aktuella biokemiska tumörmarkörer, kromogranin A och specifika markörer (5-HIAA vid tunntarms-NET och ev. konstaterad markör vid pankreas-NET)

Dagen före behandling

  • Kontroll av Hb, el-/leverstatus, PK, APTT, s-urat
  • Helkroppsdesinfektion och preoperativ fasta som inför operation
  • Start av sc inj med kortverkande oktreotid, även om patienten står på långverkande somatostatinanalog
  • Start av protonpumpshämmare (iv behandlingsdagen)

Leverartärembolisering

  • Premedicinering som inför operation
  • Kortverkande oktreotid, sc inj 100 µg x 4
  • KAD, CVK och PCA-pump (alternativt EDA om det bedöms lämpligare)
  • Antibiotikaprofylax (t.ex. trimetoprim-sulfa eller cefuroxim)
  • Narkosövervakning och sedering eller generell anestesi under ingreppet
  • 3 liter vätska behandlingsdygnet (iv) och närmsta dagarna

Post embolisering

  • Monitorera labbprover (se ovan), blodtryck, puls, pOx, temp och urinproduktion
  • Transkutant (eller peroralt) opioid så snart lämpligt
  • Kortverkande oktreotid trappas ut på några dagar
  • Peroral nutrition så snart möjligt (ej vid illamående eller tarmparalys)
  • Hemgång när patienten är i gott allmäntillstånd, äter och dricker, är väl smärtstillad, tarmen är igång och njurfunktionen bra.

Genomförande

En fullgod portacirkulation måste vara säkerställd. Detta sker vanligen via tidigare genomförd DT men kan också göras med hjälp av ultraljud med doppler i anslutning till behandlingen. Via en angiografi-kateter i ljumsken kartläggs kärlanatomin i levern. Hos patienter med njursvikt kan detta göras med CO2 istället för vanlig jodhaltig kontrast. Eftersom man emboliserar selektivt i höger eller vänster leverartär, eller ännu mer perifert, behöver man sällan coila grenar till andra organ. Efter beslut om vilka delar som ska behandlas emboliseras med polyvinylalkohol-partiklar, 45–150 μm. Embolimaterialet är blandat med jod-kontrast så man ser att fullständigt stopp i cirkulationen erhålls.

Komplikationer

  • Feber, förhöjda levervärden, allmänpåverkan
  • Förvärrat karcinoidsyndrom (p.g.a. förhöjda serotonin-nivåer)
  • Leverabscess (i tumörnekros), kan behöva dräneras
  • Leversvikt (mycket sällsynt när man inte behandlar hela levern på en gång)

Uppföljning

  • Om ytterligare embolisering planeras sker denna vanligen efter 6 veckor.
  • Om patienten är färdigbehandlad görs DT och biokemisk kontroll efter 3 månader.
  • Vid återfall efter lyckad behandling kan den upprepas efter något år.