Gällande vårdprogram matstrups- och magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-10-03

8. Diagnostik

8.1 Utredning och beslut om behandling

Rekommendationer

  • EGD endoskopi är referensmetod för diagnostik av cancer i esofagus och ventrikel. Följande information ska finnas i en EGD endoskopi berättelse:
    - avstånd från tandraden till tumörens övre och nedre begränsning,
    - tumörens utbredning circumferent,
    - växer en esofagus-cardia cancer ner i ventrikel,
    - finns misstanke om Barrett slemhinna,
    - beskrivning av en ventrikelcancers läge i ventrikeln, orsakar tumören funktionella problem, t.ex. avflödes problem.
  • Minst 7 biopsier av en misstänkt tumör rekommenderas för tillräcklig sensitivitet.
  • Endoskopiskt ultraljud har begränsat värde för att bedöma invasivitet vid tidiga maligna förändringar i esofagus och medför risk för overstaging av T2-tumörer i esofagus och cardia. (++)
  • Patienter med esofagus- eller ventrikelcancer ska utredas radiologiskt med CT av torax och buk för morfologisk kartläggning av tumörväxt, lymfkörtelengagemang och fjärrmetastaser. (++)
  • MR och kontrastförstärkt ultraljud används vid upparbetning av oklara förändringar. (++)
  • PET-CT och CT-vägledd transtorakal biopsi ska erbjudas till personer med en rundhärd i lungorna som kan vara elakartad.
  • FDG-PET/PET-CT rekommenderas för:
    - diagnostik av fjärrmetastasering av esofagus- eller cardiacancer.
  • Metoden rekommenderas dock inte för:
    - primärdiagnostik av esofagus-/cardia- eller ventrikelcancer
    - påvisande av regional lymfkörtelmetastasering
  • För fjärrmetastasering av ventrikelcancer visar olika studier mycket varierande känslighet för FDG-PET, men säkerheten är mycket hög.
  • För recidivdiagnostik vid esofaguscancer har FDG-PET hög känslighet men ganska låg säkerhet. (+++) Vid recidiv av ventrikelcancer visar FDG-PET måttligt hög känslighet och säkerhet.
  • I nuläget saknas evidens för värdet av PET-CT som rutinmetod för att utvärdera respons vid onkologisk behandling.

8.2. Utredningsförlopp

Behandling av tumörer i esofagus och ventrikel kan vara mycket påfrestande varför man noggrant ska utreda patienten fysiska förutsättningar. Utredningsgången ska följa riktlinjerna i det standardiserade vårdförloppet. Stadieindelning är viktig för att anpassa behandlingen till den enskilde individens behov.

Tabell 1. Utredningen enligt standardiserat vårdförlopp när gastroskopi ger en välgrundad misstanke omfattar tre block:

Block A

Block B

Block C

Block A

Blodprov (inkl. kreatinin)

Värdering av fysisk prestationsförmåga (t.ex. med arbetsprov, UKG, spirometri)

Vävnadsprov från metastasmisstänkt förändring

Blodprov (inkl. kreatinin)

Anamnes och klinisk undersökning, inkl. värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet

Ev. kompletterande gastroskopi

Kompletterande bilddiagnostik

Anamnes och klinisk undersökning, inkl. värdering av allmäntillstånd och samsjuklighet

Nutritionsbedömning

PET-CT om detta inte utförts i block A (endast vid esofagus-/cardiacancer)

Vid ventrikelcancer ev. laparoskopi, lavage med cytologi

Nutritionsbedömning

CT av buk och torax enligt protokoll i vårdprogrammet ev. kompletterat med PET

 

 

CT av buk och torax enligt protokoll i vårdprogrammet ev. kompletterat med PET

 

Alla patienter som remitteras till ett standardiserat vårdförlopp ska genomgå block A, och vidare utredning beror på utfallet av dessa initiala undersökningar.

Vid ventrikelcancer är ockult peritonealcarcinos relativt vanligt. Om datortomografi (CT) inte påvisar spridd sjukdom bör en diagnostisk laparoskopi övervägas före behandlingsstarten. Särskilt yngre patienter och kvinnor har ökad risk för peritonealcarcinos.

Hos patienter med proximal esofaguscancer ner till 25 cm från tandraden bör bronkoskopi övervägas. Vid proximal esofaguscancer finns speciella överväganden som beskrivs i kapitel 11.1.

Patienten ska noggrant informeras om planerade undersökningar och erbjudas en individuell utrednings- och behandlingsplan. Deta ska ingå i ”min vårdplan” och det är kontakrsjuksköterskans uppgift att en sådan upprättas.

 

8.3. Diagnosbesked

Patienter bör få saklig information om sjukdomen, dess behandling och förväntat resultat, så att de kan göra ett grundat ställningstagande till den behandling som erbjuds. Vid diagnosbeskedet bör läkare, kontaksjuksköterska och gärna anhörig närvara.

Patienter bör få ett eller flera uppföljande samtal som upprepar och kompletterar informationen från diagnosbeskedet.

Vid diagnosbeskedet bör patienterna få individuellt anpassad saklig information. Framgångsrik patientinformation kan mätas i kortare vårdtid och sjukfrånvaro, postoperativt bättre fysisk aktivitet och rörlighet, mindre smärtupplevelse och analgetikakonsumtion samt mindre oro (31, 32).

8.4. EGD endoskopi

Esofago-gastro-duodeno (EGD) endoskopi är referensmetod för att diagnostisera malignitet i esofagus och ventrikel med möjlighet till biopsitagning.

För att bedöma kliniskt tumörstadium och planera behandlingsstrategi är det av största vikt att beskriva tumörens utseende och utbredning. För esofaguscancer ska nivå från tandraden anges, och vid hög tumör även avstånd till cricioidbrosket samt longitudinell och eventuell cirkumferent utbredning. Samtliga mått som anges vid endoskopi bör uppmätas under retraktion av instrumentet för att undvika mekaniskt orsakad elongering. För cancer i gastroesofageala övergången ska endoskopisten även ange om tumören är synlig från ventrikeln vid evertering av endoskopet, förutsatt att tumören kan passeras med endoskopet. Det är även viktigt att kommentera eventuell förekomst av Barrett slemhinna och dess övre begränsning.

Även för ventrikelcancer ska tumörens lokalisation och utbredning anges så noggrant som möjligt, med proximal och distal tumörutbrednings avstånd från cardia och/eller till pylorus. Endoskopisten ska också ange om ventrikeln expanderar på ett normalt sätt vid gasinsufflation. Om inte kan det röra sig om en skirröst växande tumör som inte nödvändigtvis manifesterar sig i slemhinnan. Det sistnämnda bör föranleda specifika biopsier.

Synliga tidiga neoplastiska förändringar inom esofagus och ventrikel bör beskrivas enligt Paris-klassifikationen (33) då detta har prognostiskt värde och är vägledande inför valet av behandlingsstrategi (34).

Vävnadsprover ska alltid tas vid misstanke om cancer i samband med EGD endoskopi. För att uppnå en histologisk sensitivitet > 98 % rekommenderar en äldre studie minst 7 biopsier (35). Endoskopisten bör även kommentera om tumören ger upphov till funktionell störning, t.ex. avflödeshinder med retention ovan tumören. Går det att passera tumören med ett standardinstrument? För diagnostisering av dysplasi och tidig (mukosal) malignitet inom skivepitelet i esofagus rekommenderas färgning av slemhinnan med Lugols lösning (36) eller virtuell kontrastförstärkning med NBI (37) för avgränsning till friskt skivepitel, framför allt i riskgrupper för skivepitelcancer.

 

8.4.1 EGD endoskopi vid Barretts esofagus

Av särskilt intresse i esofagus är förekomsten av körtelmetaplasi (specialiserad intestinal metaplasi, SIM), så kallad Barretts esofagus (BE). Diagnosen BE ställs vid endoskopi med fynd av körtelslemhinna proximalt (oralt) om gastroesofageala övergången där SIM konfirmeras med biopsi. BE anses vara ett premalignt tillstånd som successivt kan utvecklas till olika grader av dysplasi och även progrediera till cancer. För mer information kring Barrets esofagus och hur det ska diagnostiseras och följas hänvisar vi till Svensk gastroenterologisk förenings riktlinjer.

 

8.4.2 ”Diagnostisk” endoskopisk mukosaresektion

Vid endoskopisk resektion avlägsnas ett ytligt slemhinnestycke ned till submukosanivå genom s.k. endoskopisk mukosaresektion (EMR) eller endoskopisk submukosal dissektion (ESD), vilket även ger möjlighet att få ett PAD. Detta är mycket viktigt att beakta inför terapibeslutet eftersom man i studier har påvisat en mer avancerad neoplasi i 40–50 % av PAD från mukosarecesserade slemhinneförändringar jämfört med initial diagnos baserat enbart på PAD från tångbiopsier och endoskopiskt utseende (se Paris-klassifikationen ovan) (33) (Se även kapitel 11.4.1.1 Endoskopisk behandling.)

8.5. Anmnes och klinisk bedömning

Anamnes ska innehålla samsjuklighet, social situation, rökning/alkoholkonsumtion och aktuell medicinering. Särskilt fokus bör läggas på värdering av:

  • dysfagigrad
  • viktnedgång
  • patientens fysiska funktionsgrad. Denna får ofta stor betydelse när man bedömmer vilken behandling som är lämplig och ska därför beskrivas noggrant. Hur långt kan patienten promenera? Använder patienten hjälpmedel vid förflyttningar i eller utanför hemmet. Arbetar patienten?

8.6. Radiologisk och nuklearmedicinsk avbildning

8.6.1. Bakgrund och evidens

Konventionell radiologi har inte längre någon roll i avbildningen av esofagus-ventrikelcancer. Endoskopi med biopsier har sedan många år ersatt dubbelkontrastundersökningar av esofagus och ventrikel för primärtumördiagnostik och lungröntgen har, p.g.a. sin låga sensitivitet (38-40), ersatts av CT thorax-buk för stadieindelning av patienter med esofagus- och ventrikelcancer.

Behovet av preoperativ stadieindelning (TNM) styrs av vilken klinisk behandlingsalgoritm som används. T-stadium avgörs i första hand med EUS (41, 42). CT eller MR ger värdefull morfologisk information inför resektabilitetsbedömning. EUS med biopsi anses vara referensmetod för N-stadium, men vissa körtelstationer i buken kan inte bedömas varför CT, MR och FDG-PET/CT utgör komplementära metoder. FDG-PET/CT har sin främsta roll i att påvisa fjärrmetastasering. Också för små körtelmetastaser som med CT/MRT inte går att karakterisera kan FDG-PET/CT bidra till stadieindelningen (43). Små levermetastaser visualiseras väl med MRT som i dag även utnyttjar leverspecifika kontrastmedel och diffusionsviktade sekvenser (44-46). För peritoneala metastaser finns data som tyder på att CT har högre känslighet än FDG-PET/CT (47), men det finns rapporter om såväl låg (28 %) (48) som hög sensitivitet (90 %) (49) därvidlag. Såväl CT som MRT och ultraljud kan visualisera små mängder ascites, vilket kan väcka misstanke om peritoneal metastasering. Tumöromvandling av supraklavikulära körtlar betraktas som fjärrmetastaser utom vid cervikal esofaguscancer. Vissa data tyder på att ultraljud av halsen i tillägg till EUS och CT kan användas för att minimera antalet patienter med spridd esofaguscancer som accepteras för kirurgi (50). En mindre prospektiv studie pekar dock på att ultraljud av halsen inte ökar metastasdetektionen när FDG-PET introduceras i utredningsalgoritmen(51). CT av torax i full inandning ska användas för detektion av lungmetastaser, med 90 % sensitivitet (38). Hjärnmetastaser är relativt ovanliga (3,6 %) och rutinmässig undersökning av hjärnan för stadieindelning har inte ansetts vara kostnadseffektivt hos patienter med esofaguscancer (52).

Den snabba teknikutvecklingen inom medicinsk avbildning är ett generellt problem vid redovisning av evidens, eftersom det alltid kan ifrågasättas i vilken grad forskningsresultat som framkommit med äldre teknik är giltiga när tekniken vidareutvecklats. Eftersom det är etiskt och praktiskt omöjligt att verifiera alla avbildningsfynd med kirurgi och patologisk undersökning föreligger det dessutom alltid problem vid teknikutvecklingen med att finna en adekvat ”gold standard” eftersom jämförelse av ny avbildningsmetodik med äldre mindre känslig teknik med automatik leder till ”falskt positiva” resultat för den nya. En vanlig men mindre tillfredställande referens i avbildningsstudier utgör därför ”all sammantagen avbildning” tillsammans med ”klinisk och radiologisk uppföljning”. Det är ovanligt med stora prospektiva randomiserade studier som i specifika patientgrupper jämför olika radiologiska tekniker varför evidensgraden sällan når den högsta nivån.

En tankeväckande studie av hemihepatektomi följd av tunnskiktssnittning (3-4mm) av hela den avlägsnade halvan av levern som ”gold standard”, visade att den bästa preoperativa avbildningsmetoden var MRT som påvisade 89/273 (33 %) av de 1- 70mm metastaserna i preparaten (Elias). CT och CEUS presterade betydligt sämre (21 %) och intressant att notera är också att, den ”optimala” referensen i avbildningsstudier, fynd vid kirurgi, endast påvisades 95/273 (3 5 %) av lesionerna. Det övervägande antalet avbildningsstudier av metastasdetektion rapporterar patientbaserade data men för de som också redovisar lesionsbaserade analyser visar dessa betydligt sämre resultat. Man ska således vara medveten om att patienter med små levermetastaser kan bedömas som M0 även med dagens avancerade avbildningstekniker.

8.6.2. Datortomografi (CT)

Enligt en metaanalys av litteraturen som rör stadieindelning av esofaguscancer fram till januari 2006 beräknades den poolade sensitiviteten för detektion av fjärrmetastaser med CT till 0,52 (95 % KI 0,33–0,7) och specificiteten till 0,91 (0,86–0,96) (43).

Radiologisk kompetens och kvaliteten på CT-undersökningen påverkar detektionen av fjärrmetastaser varför dessa undersökningar bör göras med modern multidetektordatortomografi (MDCT) och granskas av radiologer erfarna i onkologisk avbildning. CT thorax och buk för stadieindelning (oavsett om den utförs separat eller som del av FDG-PET/CT) ska omfatta från upptill på halsen t.o.m. proximala låren. Om man beställer CT hals-thorax-buk kommer separat undersökning av halsen utföras med patienten liggande med armarna nedåt och sedan utförs CT thorax-buk med armarna uppåt. Det senare är sällan nödvändigt så länge man kommer överens om att protokollet för CT thorax ska omfatta att man startar undersökningen upptill på halsen.

CT ska ske under i.v kontrastförstärkning i venfas. Förutsatt normal njurfunktion ska minst 50mgI/kg kroppssvikt kontrastmedel injiceras intravenöst. Tiden mellan kontrastinjektionsstart och undersökningsstart ska anpassas så att kontrastfyllnad av artärer och vener uppnåtts på halsen innan CT-undersökningen startas och att full kontrastuppladdning skett av levern innan den undersöks. Stråldosen till patienten med modern utrustning är cirka 10 mSv för buken och 5 mSv för CT thorax (inklusive halsen).

 

8.6.2.1 T-stadium

Till skillnad från endoskopiskt ultraljud (EUS) kan CT inte lika väl särskilja de histologiska vägglagren och har därför ett begränsat värde för att kartlägga T-stadium för esofagus- och ventrikelcancer. I en nyligen publicerad mindre studie (n=18) visade EUS 100 % sensitivitet och 67 % specificitet avseende T-stadieindelning med motsvarande värden för MDCT 83 % och 75 % (Giganti). I en annan studie omfattande 35 patienter som skulle stadieindelas efter neoadjuvant terapi visade MDCT korrekt T-stadium i endast 34 % (53).

 

8.6.2.2 N-stadium

I klinisk rutin används fr.a. det trubbiga kriteriet kortdiametern på lymfkörtlarna som indikator på malign infiltration. Ett generellt problem vid utvärdering av N-stadium är dock att även små körtlar kan innehålla maligna celler, och att en körtel kan vara reaktivt förstorad utan att utgöra metastaser. EUS och framför allt EUS med finnålsbiopsi (FNA) är mer sensitivt än CT, vilket gör att undersökningarna kompletterar varandra (54). En meta-analys visar för CT 59 % sensitivitet och 81 % specificitet avseende lymfkörtelmetastasering (55). I en senare studie visade MDDT 75 % sensitivitet och 57 % specificitet med motsvarande siffror för EUS 100 % och 36 % (56). I en annan studie visade MDDT korrekt N-stadium hos 69 % av patienterna (53).

 

8.6.2.3 M-stadium

Med CT thorax upptäcks allt fler rundhärdar, och för patienter med esofagus- och ventrikelcancer är flertalet benigna, framför allt om storleken understiger 1 cm (57). Vid en retrospektiv genomgång av patienter med enstaka lungnoduli och extrapulmonell malignitet fann man att en enstaka lungnodul troligare är en liten lungcancer än en metastas när det gäller patienter med esofagus- och ventrikelcancer, framför allt om patienten är rökare (58). Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för lungcancersjukvården (2011) bör PET-CT och CT-vägledd transtorakal biopsi erbjudas till personer med en rundhärd som kan vara elakartad.

I en metaanalys avseende fjärrmetastasering från ventrikelcancer (59) visar CT 63 % (38-89 %) sensitivitet och 95 % (83-10 0 %) specificitet. CT vid fjärrmetastasering från esofaguscancer visar i en översikt 46 % sensitivitet men med stor variation mellan studier (21-81%) och 77 % (45-98 %) specificitet (60). Två andra studier visar också stor variation i sensitiviteten, med 33–81%, och i specificiteten, med 82–96% (61, 62).

8.6.3. Magnetisk resonanstomografi

Med magnetisk resonanstomografi (MRT) blir vävnadskontrasten bättre än med DT. Studier i mindre patientgrupper pekar på att MRT kan vara ett alternativ för T-stadieindelning hos patienter med ventrikelcancer (63, 64). En senare studie har MRT för T-stadieindelning visat 67 % sensitivitet och 92 specificitet (56). MRT för körtelmetastasering från ventrikelcancer har visat 85 % sensitivitet och 75 % specificitet (59) och i en senare oesophaguscancerstudie 100 % sensitivitet och 57 % specificitet för N-stadieindelning (56).

Avseende levermetastaser från koloncancer fann man i en metaanalys av litteraturen publicerad 1990–2010 högre lesionsbaserad sensitivitet för MRT än för CT och FDG-PET då fler små metastaser (< 10 mm) upptäcktes. På patientnivå hade dock FDG-PET högst sensitivitet (44). Det finns inget som talar för att förhållandena skulle vara annorlunda för levermetastaser från esofagus- och ventrikelcancer.

8.6.4. Kontrastförstärkt ultraljud

Kontrastförstärkt ultraljud (CEUS) är en utmärkt metod för detektion av levermetastaser och för att karakterisera lesioner som är svårbedömda vid CT. I en colorectalcancerstudie visade CEUS 91 % sensitivitet och 85 % specificitet för detektion av levermetastaser i jämförelse med MRT 95 % sensitivitet och 71 % specificitet (65). En omfattande ”Health Technology Assessment” 2013 inkluderade också CT i jämförelsen och konstaterade att CEUS, MRT och CT var jämbördiga metoder för detektion av levermetastaser och att CEUS som ensam metod möjligen var tillräcklig för att utesluta förekomst av levermetastaser hos colorectalcancerpatienter (66). Dessa resultat torde i allt väsentligt också vara giltiga för esofaguscancer.

8.6.5. Positronemissionstomografi (PET) med FDG

8.6.5.1 Sammantagen bedömning

FDG-PET/CT rekommenderas för att avgöra fjärrmetastasering från esofagus- och cardiacancer och kan övervägas vid recidiverande sjukdom efter kirurgi. För övriga diagnostiska frågeställningar finns inte stöd i litteraturen.

8.6.5.2 Esofaguscancer

Esofaguscancer

 

Sensivitet

Specificitet

Rekommendation

Diagnostik av primärtumör

 

 

Nej

Regional lymfkörtel-metastasering

51–57 %

76–85 %

Nej

Fjärrmetastasering

67–71 %

93–97 %

Ja

Recidiv diagnostik

95–100 %

55–85 %

Ja

Respons utvärdering

33–100 %

27–100 %

Nej

 
PET kombineras i dag alltid med CT (PET/CT). Denna CT ska alltid utföras som en fullt diagnostisk undersökning med intravenös kontrastförstärkning om det inte finns kontraindikation mot kontrastmedel eller om patienten inte helt nyligen (de senaste 2–3 veckorna) genomgått en diagnostisk CT omfattande thorax och buk.

Den helt dominerande spårsubstansen inom onkologisk PET/CT är [18F] fluoro-deoxy-glukos (FDG) baserat på att maligna tumörer har ett högt FDG-upptag jämfört med de flesta normala vävnader (utom hjärna). FDG avviker i sin molekylära struktur från normal glukos och resorberas därför inte från primärurinen utan utsöndras i njurarna som därför kommer att innehålla höga radioaktivitetskoncentrationer, liksom samlingssystemen, uretärerna och urinblåsan. Fysiologiska FDG-upptag ses även i magsäck, tarmsegment, aktiverad skelettmuskulatur och brunt fett samt i hjärtmuskel. Undersökningen sker vanligen 1 timme efter FDG-injektion. En onkologisk helkropps-PET/CT omfattar i regel området från skallbasen till proximala låren som avsöks i 15-20 cm avsnitt (beroende på detektorringarnas bredd) ca 2-3 minuter per s.k. ”bedposition” varvid patienten stegvis förflyttas genom PET-kamerans tunnel. Den tillhörande CT-undersökningen utförs i regel efter PET-upptagningen. PET/CT-bilderna rekonstrueras som sedvanliga tvärsnittsbilder och reformateras sedan i coronara- och sagittala s.k. multiplanara rekonstruktioner (MPR) samt att PET-bilderna presenteras som en tredimensionell volym (maximum intensity projektion, MIP) som går att rotera runt kroppens längdaxel och betraktas från olika vinklar.

Vid granskning av PET/CT kan därmed PET-fynden korreleras anatomisk mot CT-undersökningen och vice versa. Detta underlättas av att granskningsmjukvaran också tillhandahåller fusionerade PET/CT-volymer i vilka den funktionella och morfologiska informationen lagras på varandra.

8.6.5.3 Diagnostik av primärtumör    

FDG-PET/CT har inte någon roll för lokal stadieindelning av primärtumören. I en ny översikt omfattande 318 patienter som för stadieindelning, enligt etablerad rutin, genomgick FDG-PET/CT kunde EUS undvikas vid spridd sjukdom och där EUS utfördes ändrades behandlingen hos 29 % av patienterna, fr.a. avseende definitionen av radioterapivolymen (41).

8.6.5.4 Metastasering till regionala körtlar och fjärrmetastasering   

Två metaanalyser (43, 67) och en systematisk översikt (68) jämför värdet av FDG-PET vid esofaguscancer för stadieindelning av regionala lymfkörtelmetastaser (N0 versus N1) och fjärrmetastaser (M0 versus M1). Sensitivitet och specificitet redovisas i tabellen i inledningen av stycke 1.1.5.2.

Känsligheten för FDG-PET är således låg för att detektera regionala lymfkörtelmetastaser men det som visualiseras är i hög utsträckning korrekta fynd.

För M0/M1 stadieindelning stämmer också artiklarnas resultat väl med varandra. Studierna talar för att FDG-PET är en måttligt känslig men mycket säker metod för att detektera fjärrmetastaser.

I en metaanalys(61) jämförs också FDG-PET med CT och endoskopiskt ultraljud (EUS). EUS visar för stadieindelning N0/N1 en poolad sensitivit Katsoulis et på 80 % (75-84 %) och specificiteten 70 % (65-75 %) medan CT visar sensitiviteten 50 % (41-60 %) och specificiteten 83 % (77-89 %). Skillnaderna mellan FDG-PET, CT och EUS var dock icke signifikanta. För stadieindelning M0/M1 gav CT sensitiviteten 52 % (33-71 %) och specificiteten 91 % (86-96 %), vilket var signifikant sämre än för FDG-PET.

I ett par andra studier visar FDG-PET för fjärrmetastasering ännu högre sensitivitet och specificitet: 96 % respektive 95 % (69), och 88 % respektive 100 % (70). För PET-CT var resultatet 96 % respektive 94 % (71). Senare FDG-PET/CT-resultat bekräftar metodens styrka när det gäller att påvisa fjärrmetastaser, med sensitiviteten 67 % (35–81 %) och specificiteten 92 % (90–98 %) (60). Hos cirka 20 % av patienterna avslöjar FDG-PET/CT fjärrmetastasering som inte visas med andra avbildningsmetoder (72). En aktuell översikt anger att FDG-PET/CT detekterar oväntade fjärrmetastaser hos 5-28 % av patienterna vid initial stadieindelning och tillhandahåller tilläggsinformation jämfört med CT enbart, vilken leder till signifikant förändring i ställningstagandet till behandling hos 14-40% av patienterna (73).

8.6.5.5 Recidivdiagnostik   

Recidivdiagnostik med FDG-PET och PET-CT präglas av synnerligen hög sensitivitet (95-100 %) men en låg till måttlig specificitet (55 %, 67 %, 72 % och 85 %)(47, 74-76). Detta beror på många falskt positiva resultat, sannolikt till följd av FDG-upptag efter kirurgi, radioterapi och refluxesofagit när ventrikeln dragits upp i torax.

8.6.5.6 Prediktion av terapirespons

FDG-PET och FDG-PET-CT har använts i många studier för att utvärdera effekten av framför allt neoadjuvant terapi men heterogeniteten i resultaten är påfallande. Det är stor variation i sensitivitet och specificitet avseende möjligheten att prediktera respons, dvs. att skilja responders från non-responders. Vissa rapporterar god korrelation mellan FDG-PET-respons och histopatologisk respons och överlevnad (77-79), medan andra finner metoden oanvändbar (80, 81). Det finns också rapporter där metoden fungerat bättre för skivepitelcancrar än adenocarcinom (82) eller som visar att den kan identifiera non-responders om man bara inkluderar patienter med ett initialt högt FDG-upptag (standardiserat upptagsvärde, SUV > 4). Andra som inte fått metoden att fungera som avsett pekar i stället på att man med FDG-PET kan upptäcka intervallmetastaser och därmed undvika utsiktslös kirurgi. Minskad tumörlängd respektive tumörvolym har i ett par studier fungerat som bättre prediktor för respons än FDG-PET (83, 84). Det finns också stora skillnader mellan studierna i hur stor minskning av FDG-upptaget (SUV) som använts för att indikera respons och även variationer i terapiregimerna.

Det finns två nya systematiska översikter och en översiktsartikel som till stora delar bygger på samma studier (85-87). Båda redovisar cirka 30–100 % sensitivitet och 30–100 % specificitet. Man drar slutsatsen att heterogeniteten i resultaten gör att det inte går att rekommendera FDG-PET som klinisk metod för att styra neoadjuvant terapi och att FDG-PET inte kan skilja responders från non-responders vare sig under eller efter neoadjuvant behandling. Det fanns heller inga skillnader i resultaten om FDG-PET utfördes under eller efter avslutad neoadjuvant terapi eller om cytostatikabehandling eller kemoradioterapi gavs. Det spelade inte någon roll om PET- eller PET/CT-system användes.

Data talar även för att CT-PET och EUS är likvärdiga för att prediktera respons (86, 88).

8.6.5.7 Prediktion av överlevnad   

Flera studier har påvisat att ett högre primärtumörupptag av FDG (SUVmax) ger sämre överlevnad efter kirurgi (89-92), vilket inte var fallet för dem som också genomgick preoperativ kemoradioterapi (93). En systematisk översikt och metaanalys (94) inkluderande 10 studier och 542 patienter bekräftar dessa fynd i en blandad patientpopulation som efter FDG-PET genomgick kirurgi, utan eller med preoperativ neoadjuvant kemoterapi, eller palliativ kemoterapi.

8.6.5.8 Dosplanering  

Ett mindre antal artiklar visar att FDG-PET i samband med dosplanering kan leda till upptäckt av tidigare okända fjärrmetastaser och regionala körtelmetastaser (95, 96). Definitionen av GTV med FDG-PET är väsentligen jämförbar med den vid CT (97) eller den avviker genom både ökning och minskning av densamma (95, 96, 98). Det är dock oklart om detta påverkar utgången av behandlingen. Nyare resultat har inte heller givit stöd för att använda FDG-PET/CT för att avgränsa GTV (99).

8.6.5.9 Ventrikelcancer   

Ventrikelcancer

Sensivitet

Specificitet

Rekommendation

Diagnostik av primärtumör

59–94 %

78–100 %

Nej

Regional lymfkörtel-metastasering

18–65 %

86–100 %

Nej

Fjärrmetastasering

60 %

100 %

Ja

Recidiv diagnostik

68–96 %

69–100 %

Ja

Respons utvärdering

 

 

Nej

Det finns betydligt färre publicerade studier om PET vid ventrikelcancer än vid esofaguscancer. En översiktsartikel inkluderande 12 studier och 607 patienter (100) avhandlar alla avbildningsaspekter såsom diagnostik av primärtumör, lymfkörtelmetastasering, monitorering av terapi och recidivdiagnostik. En annan översiktsartikel inkluderande 5 studier och 261 patienter (101) utreder värdet av FDG-PET för diagnostik av lymfkörtelmetastasering.

8.6.5.10  Diagnostik av primärtumör

PET tycks inte ha någon roll för diagnostik av primärtumören eftersom FDG-upptaget är beroende av tumörstorleken men också av bl.a. histologisk typ och var i ventrikeln tumören är belägen. Man rapporterar mycket varierande sensitivitet (58–94 %) och specificitet (78–100 %) (100). En senare kohortstudie anger att primärtumören sågs hos 89 % av patienterna (126 av 142) av patienterna (102). Den studien är inte inkluderad i översikterna.

8.6.5.11 Metastasering till regionala körtlar och fjärrmetastasering

Sensitiviteten för att påvisa metastasering till regionala lymfkörtlar är låg och varierande men specificiteten är hög (tabell i inledningen av stycke 1.1.5.2.) (59, 60, 100, 101). Med FDG-PET är således risken stor att man missar regionala körtelmetastaser men en mycket hög andel av de som avgränsas är korrekta fynd. Ingen skillnad kunde påvisas i sensitivitet och specificitet mellan metoderna vid jämförelse av resultaten från FDG-PET, MDCT, ultraljud EUS och MRT (101).

Väldigt begränsade data finns för FDG-PET-diagnostik av fjärrmetastasering. Översikten (100) rapporterar att FDG-PET för fjärrmetastasering i lymfkörtlar visar cirka 60 % sensitivitet och cirka 95 % specificitet. Vad gäller levermetastasering finns en metaanalys avseende koloncancer och annan gastrointestinal cancer, vilket torde ha viss relevans även för ventrikelcancer. I studier med > 85 % specificitet visar analysen högst sensitivitet för FDG-PET med 90 %, i jämförelse med 76 % för MRT, 72 % för CT och 55 % för ultraljud (103).

8.6.5.12  Recidivdiagnostik

Fem FDG-studier, huvudsakligen med PET-CT, omfattande 293 patienter visar 68–96 % (median 75 %) sensitivitet och 69–100 % (median 77 %) specificitet för att diagnostisera recidiv hos patienter som tidigare genomgått kirurgi med kurativ intention (104-108). Sensitiviteten och specificiteten för FDG-PET-CT var i en studie högre (105) än för CT, och i en annan studie (104) var resultatet likvärdigt med CT. En senare FDG-PET-CT-review (109) visar sensitiviteten 86 % (95 % [KI] 71–94 %) och specificiteten 88 % (95 % [KI] 75–94 %).

8.6.5.13 Terapimonitorering och prediktion av överlevnadet

Det är komplicerat att använda PET för terapimonitorering av ventrikelcancer eftersom en inte obetydlig andel av primärtumörerna saknar FDG-upptag. För både esofaguscancer och ventrikelcancer ger olika studier varierande resultat. Det finns åtminstone två mindre terapistudier, omfattande 35 respektive 20 patienter, som visat att FDG-PET kan identifiera non-responders och prediktera överlevnaden (110, 111). I en senare kohortstudie inkluderande 42 patienter (106) Vallbohmer fann man emellertid ingen korrelation mellan respons och minskning i tumörupptag efter kemoterapi. I en kohortstudie (112) korrelerade högt FDG-upptag i primärtumören med låg överlevnad.

8.6.6. Endoskopiskt ultraljud (EUS)

För lokal stadieindelning av esofaguscancer som invaderar bara till submukosan (T1) eller muskularis mukosa (T2) anses EUS vara överlägset andra radiologiska modaliteter (CT, MRT), och även FDG-PET/CT (41).  En ny översikt visar 85 %sensitivitet och 87 % specificitet att skilja tumörer som invaderar muscularis mukosa från mer ytligt växande esofaguscancer och 87 %sensitivitet och 94 % specificitet att påvisa tumörer som växer djupare än 0.2mm in i submucosan eller invaderar dess mellersta tredjedel (42).

Det finns dock med EUS en risk för ”overstaging” av T2-tumörer i esofagus (113) och cardia (114, 115).

Endoskopisk resektion (EMR eller ESD) är för närvarande den metod som mest tillförlitligt kan bestämma invasionsdjupet av en ytlig lesion (116). Standardradiära endoskopiska ultraljudsgivare på 7,5 och 12 MHz ger även information om förekomsten av onormala eller förstorade lymfkörtlar. För N är sensitiviteten 80-85 % och specificiteten 70-85 % (117).

EUS anses som en komplementär teknik till CT för stadieindelning vid ventrikelmalignitet. När det gäller operationsplanering finns störst värde i EUS-ledd finnålsaspiration (EUS-FNA) av submukosala lesioner (GIST) och regionala körtlar eller metastaser (118).