MENY

Gällande vårdprogram matstrups- och magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-10-03

4. Bakgrund och orsaker

Sammanfattning

Sammanfattning

  • Esofaguscancerär vanligare hos män, och i Sverige är adenokarcinom vanligare än skivepitelcancer.
  • Även ventrikelcancer drabbar oftare män, och adenokarcinom är den vanligaste formen.
  • Under de senaste decennierna har incidensen för adenokarcinom i esofagus/cardia ökat medan den för adenokarcinom i distala ventrikeln har sjunkit. (+++)
  • Den stadiespecifika långtidsprognosen för esofagus- och ventrikelcancer har stadigt förbättrats under de senaste decennierna. (++)
  • Gastroesofageal reflux och övervikt ökar risken för adenokarcinom i esofagus. (+++)
  • Helicobacter pylori-infektion ökar risken för adenokarcinom i ventrikeln (++++), medan risken för adenokarcinom i esofagus tycks minska. (++)

4.1. Incidens och geografisk distribution

Esofaguscancer är den åttonde vanligaste cancerformen, 456 000 patienter drabbades i världen år 2012 (1). Den geografiska variationen i incidens är slående med hög-incidensområden i delar av Central- och Sydostasien, östra Afrika och Sydamerika (1, 2). Globalt sett dominerar skivepitelcancer, omfattande över 85 % av all esofaguscancer (3) . I flera västländer har rapporterats en stabil eller sjunkande incidens för skivepitelcancer i esofagus under de senaste decennierna medan en dramatiskt ökande incidens för adenokarcinom i esofagus skett under samma tidsperiod (4, 5).

Cancer i övre magmun (cardia) liknar på flera sätt mer adenokarcinom i esofagus än annan ventrikelcancer vad gäller epidemiologi. Därför rapporteras den här tillsammans med adenokarcinom i esofagus. Figur 1 och 2 visar incidensen för skivepitelcancer och adenokarcinom i esofagus eller övre magmun i Sverige mellan åren 1970 och 2013 (mätt som antal fall per 100 000 personår, åldersstandardiserat för befolkningen i Sverige år 2000). Sedan mitten på 1980-talet drabbas fler män av adenokarcinom i esofagus eller övre magmun än av skivepitelcancer i Sverige, se figur 1, medan motsvarande skifte för kvinnor skedde först kring millennieskiftet, se figur 2. Om man räknar antalet fall insjuknade 491 personer år 2015 (391 män och 100 kvinnor) med adenokarcinom i esofagus/övre magmun och 207 personer (121 män och 86 kvinnor) med skivepitelcancer i esofagus (6).

Figur 1. Incidens för män med skivepitelcancer och adenokarcinom i esofagus/övre magmun i Sverige 1970–2013, åldersstandardiserad för befolkningen år 2000. Data hämtat från Socialstyrelsens hemsida.

 

Figur 2. Incidens för kvinnor med skivepitelcancer och adenokarcinom i esofagus/övre magmun i Sverige 1970–2013, åldersstandardiserad för befolkningen år 2000. Data hämtat från Socialstyrelsens hemsida.

 

Figur 3. Incidens för adenokarcinom i ventrikeln (borträknat cardia) i Sverige 1970–2013, åldersstandardiserad för befolkningen år 2000. Data hämtat från Socialstyrelsens hemsida.

 

Ventrikelcancer, som till över 95 % domineras av den histologiska subtypen adenokarcinom, var länge den vanligaste cancerformen i världen. Under de senaste decennierna har en stadigt minskande incidens globalt lett till att ventrikelcancer nu är den femte vanligaste cancerformen med knappt en miljon nya personer som drabbas årligen (1). Ventrikelcancer är vanligast i delar av östra Asien, framför allt i Japan och Sydkorea, men är också relativt vanligt i östra Europa och delar av Sydamerika (1). Om man räknar bort cardiacancer drabbades i Sverige 466 personer år 2015 av mer distal ventrikelcancer varav 255 var män och 211 kvinnor (6). Figur 3 visar en tydligt sjunkande incidens (mätt som antal fall per 100 000 personår, åldersstandardiserat för befolkningen i Sverige år 2000) för ventrikelcancer (borträknat cardia) i Sverige mellan 1970 och 2013.

 

4.2. Naturalhistoria, etiologi och prognos

Utvecklingen av cancer har föreslagits bero på ackumulering av en serie förändringar i oncogener, tumörsuppressorgener och DNA mismatch-reparationsgener. Processen anses uppstå under interaktion mellan medfödd predisposition, slump och externa riskfaktorer och tar sannolikt lång tid då tidiga premaligna stadium kan finnas i 20 år eller längre (7).

Den normala esofagus är täckt med skivepitel. Liksom flera andra tumörer i gastrointestinalkanalen anses skivepitelcancer i esofagus uppstå genom ordningsföljden basalcellshyperplasi – dysplasi – cancer emedan adenokarcinom i esofagus troligen uppstår genom sekvensen metaplasi – låggradig dysplasi – höggradig dysplasi – cancer (7, 8). Adenokarcinom i ventrikeln delas ofta upp i två histologiska subtyper enligt Lauréns klassifikation: intestinal och diffus typ (9). Den intestinala typen, som är vanligare bland män och äldre, har föreslagits följa ordningen superficiell gastrit – atrofisk gastrit – intestinal metaplasi – dysplasi – cancer (10), men sekvensen för den diffusa typen har ännu inte beskrivits (11).

4.2.1 Etiologi

Liksom vid de flesta andra cancerformer är orsaken till esofagus- eller ventrikelcancer multifaktoriell, och risken ökar generellt med ålder. Miljöfaktorer som rökning, låg socioekonomisk status och lågt intag av frukt och grönsaker har större betydelse än genetiska faktorer och bidrar alla till utveckling av dessa tumörformer. Det finns robusta data för att rökning och alkohol är starkt bidragande till att utveckla skivepitelcancer i esofagus, särskilt i kombination (12, 13). Andra mer ovanliga riskfaktorer för skivepitelcancer är akalasi, heta drycker, lutskada och familjära kluster.

De flesta adenokarcinom i esofagus uppstår i ett metaplastiskt omvandlat skivepitel i nedre delen av esofagus benämnt Barretts esofagus. Gastroesofageal reflux har etablerats som den dominerande riskfaktorn, inte bara för Barretts esofagus men också för adenokarcinom i esofagus (14-16). Andra riskfaktorer för adenokarcinom i esofagus är övervikt (12), särskilt abdominell, och rökning (17, 18), medan ett skyddande samband har noterats för Helicobacter pylori-infektion (H. pylori) (19, 20) och intag av frukt och grönsaker.

En av de viktigaste riskfaktorerna för att utveckla ventrikelcancer är H. pylori-infektion, som genererar en mer än dubblerad risk och som 1994 klassificerades som klass 1-carcinogen av International Agency for Research on Cancer (IARC) (21). Rökning och lågt intag av frukt och grönsaker är andra etablerade men måttliga riskfaktorer för ventrikelcancer. Familjär förekomst av ventrikelcancer ses i cirka10 % av fallen. Genetiken är ofullständigt känd, men mutationer i E-cadheringenen finns beskrivna och det förekommer ökad risk i familjer med ärftlig non-polypös cancer coli (HNPCC) samt Peutz-Jeghers syndrom.

Cancer i cardia klassificeras vanligen som ventrikelcancer, men efterliknar adenokarcinom i esofagus vad gäller etiologiska faktorer (12,15-17).

Samtliga av tumörerna i esofagus och ventrikel bär en manlig dominans som för skivepitelcancer kan förklaras av skillnader i exponering för kända riskfaktorer, men för adenokarcinom i esofagus och ventrikel är könsskillnaden till stora delar oförklarad.

4.2.2 Prognos

Långtidsprognosen vid esofagus- och ventrikelcancer är starkt beroende av patientens ålder, övriga sjukdomar, tumörstadium, tumörlokalisation och typ av behandling. Generellt sett är prognosen dålig. Esofagus- och ventrikelcancer är den sjätte respektive tredje vanligaste orsaken till cancerdöd i världen (22).

Prognosen har överlag förbättrats något över tid för gruppen som drabbas av esofaguscancer. Trots detta lever bara cirka 10 % mer än 5 år efter diagnos (23). Av de som genomgår kurativt syftande kombinationsbehandling med förbehandling med kemoterapi med eller utan radioterapi följt av resektion av esofagus överlever upp emot 50 % (23). Den stadiespecifika 5-årsöverlevnaden under senare år har rapporterats vara 71 %, 32 % och 11 % för stadium 0–I, II respektive III (24). På senare år har flera studier rapporterat att sjukhus med hög årlig volym av esofagusresektion för cancer har en lägre postoperativ mortalitet än sjukhus med lägre årlig volym (25-29).

Överlevnaden för patienter med ventrikelcancer varierar starkt mellan exempelvis Japan och Europa, men också mellan olika europeiska länder. Det beror sannolikt på skillnader i patientpopulation, tumörspecifika faktorer som stadium och lokalisation samt typ av behandling. Över lag lever färre än 20 % av patienterna i Sverige mer än 5 år efter diagnos (30). I populationsbaserade material opereras mindre än 30 % med kurativt syfte i Sverige, varav ca 40 % lever efter 5 år [30]. Prognostiskt viktigt för långtidsöverlevnad är lymfkörtelstatus, eventuell radikal resektion samt frånvaro av postoperativa komplikationer.