MENY

Gällande vårdprogram matstrups- och magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-10-03

15. Underlag för nivåstrukturering

Rekommendationer

Centralisering av esofaguskirurgin, och ventrikelcancerkirurgin ska ske då det medför vinster i morbiditet, mortalitet, överlevnad och hälsoekonomi. (+++)

Sjukhusvolymerna av esofagusresektion och gastrektomi i Sverige är ur denna aspekt generellt låga och man borde se förbättrade resultat efter kirurgi om volym av operationer per sjukhus ökade (+++)

I den internationella litteraturen finns stöd för att strukturella och organisatoriska faktorer påverkar patientens kort- och långsiktiga prognos vid cancerbehandling. Självfallet ger motsvarande samband hälsoekonomiska konsekvenser eftersom komplikationer och deras behandling är oerhört kostnadsdrivande. 

För esofaguscancer finns många studier som talar för att högvolymscentra för esofaguscancerbehandling ger signifikant lägre morbiditet och mortalitet, och bättre långtidsöverlevnad (26, 461, 462), medan andra inte kunnat finna detta samband (463). Sjukhusvolym är sannolikt en ”proxy-variabel” som påverkas av den spetskompentens som finns i hela det utredande och behandlande nätverket av specialister inom sjukhusets resurser, t.ex. inom anestesi- och intensivvård, omvårdnad, rehabilitering och nutrition, även om den enskilda kirurgens vana visat sig spela en betydande roll (343). En omfattande centralisering av esofaguscancerkirurgin i Danmark har medfört minskad risk för anastomosläckage, fler skördade lymfkörtlar och minskad 30- och 90dagarsmortalitet. Någon påverkan på två och femårsmortaliteten kunde man dock inte se (464). 

För ventrikelcancer finns ett liknande samband. E.n nyligen publicerad nationellt omfattande fransk studie rapporterar signifikant lägre 90-dagars mortalitet efter ventrikelcancer kirurgi hos hög-volym sjukhus (465). I denna studie definierades låg-volym sjukhus som <20 ingrepp per år vilket innebär att majoriteten av svenska sjukhus skulle definieras som låg-volym i den studien.  Även för ventrikelcancer finns enstaka studier som inte finner samband mellan volym och utfall (466).

Sammantaget finns samma samband mellan volym av kirurgi och utfall för både ventrikelcancer och esofaguscancer vilket innebär att antalet operationer per sjukhus bör öka i Sverige för att förbättra resultat efter kirurgi. Vilka absoluta volymnivåer som bör uppnås är svårvärderat men ett grovt riktvärde kan vara minst cirka 20 av respektive typingrepp per år (467-469). Den franska studien rapporterar dock att mortaliteten minskade även då man jämförde enheter som opererade mellan 40-60 patienten årligen med de centra som opererade >60 patienter årligen (465). 

Ur ett svenskt perspektiv är esofaguscancer och ventrikelcancer relativt sett ovanliga cancersjukdomar, vilket ökar behovet av samordning av resurser och specifik kompetens. Antalet sjukhus som utför dessa operationer har minskat kraftigt det senaste decenniet, inte minst efter den nu beslutade nivåstruktureringen (se nedan). Trots det utförs fortfarande en stor del av esofagusresektioner och gastrektomier i Sverige på sjukhus med internationellt sett relativt låga volymer vilket sannolikt påverkar kvalitén på kirurgin negativt.

Ett nationellt arbete med omfattande diskussioner om nivåstrukturering är genomfört av SKL och RCC i samverkan. En rekommendation från RCC i samverkan presenterades i februari 2016 om ett sjukhus per region för kurativ kirurgi vid esofagus- och ventrikelcancer. 

Särskild vikt måste i detta sammanhang läggas vid ett brett kunskapsutbyte och bra informationsvägar mellan de sjukhus som samarbetar kring dessa patienter och regionala och nationella multidisciplinära konferenser har en nyckelroll.

RCC i samverkan rekommenderar vidare att ytterligare nivåstrukturering mellan landets högvolymcentrum bör genomföras för de ovanligare och mer komplicerade situationer där det krävs särskild spetskompetens både inom det kirurgiska teamet och mellan andra samarbetande specialiteter. Några exempel är:

  • Hög cervikal esofaguscancer 
  • T4-tumörer med överväxt på omgivande organ som kräver multiviscerala resektioner efter onkologisk behandling – ”downstaging”
  • Rekonstruktion efter livsräddande resektion av esofagus/esofagussubstitut efter exempelvis postoperativ komplikation
  • Rekonstruktion med mikrokärlanastomos, exempelvis med fritt tunntarmstransplantat och ”supercharging”
  • Omhändertagande av esofago-respiratoriska fistlar utan samtidig extensiv tumörväxt.