Gällande vårdprogram matstrups- och magsäckscancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-10-03

13. Omvårdnad och understödjande vård under utrednings- och behandlingsfasen

Rekommendationer

Rekommendationer

  • Patienten bör tilldelas och tala med en kontaktsjuksköterska som ansvarar för koordinering av hela vårdkedjan och upprättande av en individuell vårdplan (IVP).
  • Patienter och närstående ska ges upprepad information om sjukdomen och dess behandling för att öka möjligheten till delatighet. Närstående bör uppmuntras till att vara delaktiga i planering av patientens vård om patienten så önskar.
  • Patientens närstående bör erbjudas kontakt med kurator.
  • Patienten bör tilldelas kontakt med fysioterapeut för andnings- och rörelseträning.
  • Patienten bör erbjudas pre- och postoperativ sjukgymnastik. Särskilt intensiva insatser ska ges till dem som genomgår ett thoracoabdominellt ingrepp, för att minska morbiditet.
  • Patienten bör i ett tidigt skede tilldelas och tala med en dietist samt vid behov erbjudas nutritionsbehandling.
  • Utredning av näringstillstånd bör omfatta kontroll av
    - dysfagi och anorexi
    - smärta, oro och ångest
    - vikthistoria, ätsvårigheter och undervikt
  • Vid svår dysfagi bör enteral nutrition användas preoperativt
  • Fastan före operation bör begränsas till mjuk mat fram till sex timmar före, samt klar dryck fram till 2 timmar före anestesi, i enlighet med SFAI.
  • Patienter som röker och/eller är beroende av alkohol bör erbjudas professionellt ledd hjälp för att blir fria från rökning och/eller alkohol före operation.
  • Redan under vårdtiden ska patientens behov av stöd i efterförloppet bedömas och uppföljning planeras.
  • Esofagusstent bör ej sättas in hos patienter med esofagus/cardiacancer om man senare avser att ge kurativt syftande behandling (++).
  • Duodenalstent bör undvikas vid strikturerande distal ventrikelcancer om behandlingsintentionen är kurativ (+).
  • Undernäring och progressiv viktförlust ska förebyggas och lindras hos patienter i palliativ sjukdomsfas. (+++)
  • Motiverad patient med minst 2 månaders förväntad överlevnad och acceptabelt allmäntillstånd bör erbjudas tilläggsnutrition enteralt och/eller parenteralt. (++)

13.1. Lagstöd

Den som har i uppdrag att säkerställa patientens delaktighet i vården bör känna till innehållet i patientlagen (patientlagen 2014:821). Där anges t.ex. att patienten ska få information om biverkningar och att patienten har rätt att få en ny medicinsk bedömning.

13.2.Evidensläge

Stora prospektiva kohortstudier har publicerats inom områdena hälsorelaterad livskvalitet samt viktutveckling efter kirurgi vid cancer i esofagus och ventrikel men större evidensbaserade sammanställningar inom rehabilitering efter gastrektomi och esofagektomi saknas. Vårdkedjan för patienter med dessa sjukdomar är komplex och omvårdnad och rehabilitering utgör en stor integrerad del av patienternas omhändertagande. Av denna anledning är ett nära tvärprofessionellt samarbete av stor betydelse för att omvårdnaden av patienterna ska bli så optimal som möjligt. Det gäller läkarna, personalen på kirurgavdelningen, personalen på mottagningen, dietister, fysioterapeuter och kuratorer såväl som personal vid andra kliniker på sjukhuset som röntgen, endoskopi, patologi, anestesi, onkologi, operation samt olika vårdgivare utanför sjukhuset som hemsjukvård, distriktsläkarmottagningar och andra sjukhus. Kontaktsjuksköterskan är en central person genom hela vårdkedjan (398-400).

13.3. Kontaktsjuksköterska

Patienterna bör redan i utredningsfasen tilldelas och få kontakt med en kontaktsjuksköterska som har specifik kompetens inom onkologisk och/eller kirurgisk vård. Att patienten har erbjudits en namngiven kontaktsjuksköterska ska dokumenteras i patientens journal och registreras i kvalitetsregister. Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11). Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (hälso- och sjukvårdslagen 1982:763). Att tidigt skapa en trygghet och ett förtroende mellan patient och kontaktsjuksköterska ökar förutsättningarna för att patienten får en större delaktighet i behandlingsbeslut och i den fortsatta vården, vilket på längre sikt påvisats vara positivt för patientens upplevelse av vården. Särskilt viktigt är tillgängligheten så att patienten enkelt kan vända sig till kontaktsjuksköterskan med sina frågor och problem. Kontaktsjuksköterskan står för kontinuitet och tillgänglighet i vården och bör arbeta för ökad trygghet och individanpassat stöd till både patient och närstående genom hela vårdprocessen. I kontaktsjuksköterskans uppgifter ingår även att ge adekvat information, undervisa, ge stöd och rådgivning till patienten och hans/hennes närstående, vägleda till psykosocialt stöd vid behov och aktivt bevaka ledtider. Kontaktsjuksköterskan bör även arbeta för att säkerställa aktiva överlämningar i de fall patienten byter kontaktsjuksköterska. Kontaktsjuksköterskan kan också inneha den koordinerade funktionen som beskrivs i det standardiserade vårdförloppet.

Som en del i utredningsprocessen bör kontaktsjuksköterskan delta i de multidisciplinära terapikonferenserna (MDK). I ett tidigt skede av utredningsfasen bör kontaktsjuksköterskan (eller patientansvarig sjuksköterska på vårdavdelning) träffa patienten för ett inskrivningssamtal då information ges om den planerade vården och behandlingen på avdelningen. Samtidigt görs, tillsammans med patienten, en bedömning av patientens nuvarande och kommande vårdbehov och en individuell vårdplan (IVP) upprättas som sedan följer patienten genom vårdförloppet (SOU 2009:11; Socialdepartementet: 2011). Användandet av ett standardiserat formulär kan vara till hjälp vid inskrivningssamtalet för att minska risken för att information missas. Vid samtalet är det av stor betydelse att lyssna till patientens och de närståendes behov och att utifrån dessa individualisera den individuella vårdplanen. Beroende på patientens allmänna status och planerade behandling kan flertalet vårdåtgärder behöva göras innan huvudbehandling utförs, t.ex. optimering av nutritionsstatus och lungfunktion.

Kontaktsjuksköterskan bör vara uppmärksam på om det finns närstående som är barn eller tonåringar då vården har skyldighet att se till att de får stöd, råd och information utifrån sina behov. I hälso- och sjukvårdslagen infördes 2010 en bestämmelse som innebär en skyldighet för hälso- och sjukvården att beakta barns situation och behov (2g § HSL [Hälso- och sjukvårdslagen]).

Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har enats om en gemensam generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion.

13.4. Min vårdplan

En individuell skriftlig vårdplan, kallad Min vårdplan, ska tas fram för varje patient med cancer. Det framgår i den nationella cancerstrategin för framtiden (SOU 2009:11) och i de patientcentrerade kriterierna som ska utmärka ett regionalt cancercentrum (Socialdepartementet: 2011).

13.5. Aktiva överlämningar

Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patienten och de närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”.

Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt, muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att de tagit kontakt med patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och cancerrehabilitering ska följas upp, utvärderas och dokumenteras i Min vårdplan.

13.6. Rökning och alkohol inför operation

Rökning och alkoholmissbruk är överrepresenterat bland patienter med skivepitelcancer i esofagus. För patienter som genomgår kirurgi för gallsten, bråck eller artros finns evidens för att rökstopp 4 veckor före operation minskar frekvensen av postoperativa komplikationer (401). Strukturerad rökavvänjning är mer effektivt än allmänna råd angående tobak från behandlande läkare (402). Det finns ingen anledning att tro att detta inte också skulle gälla större ingrepp och därför rekommenderas rökstopp med hjälp av rökavvänjningsterapeut före kirurgi för esofagus-/cardia- eller ventrikelcancer.

Om patienten är rökare bör kontaktsjuksköterskan informera om rökningens negativa effekter vid operation och radioterapi, och hänvisa patienten till rökavvänjning via primärvården eller den specialiserade vården som kan ge hjälp med rökstopp (403-408). Patienterna kan också ringa den nationella sluta rökalinjen 020-84 00 00.

Pågående alkoholmissbruk innebär att patienten riskerar att drabbas av abstinens och andra komplikationer när alkoholintaget upphör i samband med kirurgin. Inför elektiv kolorektal kirurgi har alkoholavvänjningsterapi 1 månad före operationen visats minska risken för postoperativa komplikationer signifikant (257). Därför rekommenderas att man ger patienter med alkoholöverkonsumtion stöd till avhållsamhet från alkohol även inför kirurgisk behandling för esofagus-/cardia- eller ventrikelcancer, gärna i samarbete med beroendespecialist. Kontaktsjuksköterskan bör rekommendera patienten att vara uppmärksam på sina alkoholvanor under alla typer av cancerbehandling. Alkohol kan öka risken för komplikationer och biverkningar (409-411). P atienter som vill ha stöd för att förändra sina alkoholvanor kan ringa den nationella Alkohollinjen 020-84 44 48.

13.7. Psykosocialt stöd

Patientens närstående bör under hela vårdprocessen uppmuntras till att ta en aktiv del i planeringen av patientens vård och behandling, för att känna sig delaktiga och för att kunna stötta patienten vid behov. Patienterna och deras närstående kan behöva en professionell samtalkontakt, företrädelsevis en kurator, under behandlingsfasen såväl som under en längre tid efter avslutad behandling, så den kontakt som initieras under utredningsfasen bör fortlöpa under hela vårdprocessen. Även de patienter som inte efterfrågar samtalskontakt bör erbjudas detta. Av vikt är att belysa möjligheten till information om samhälleliga rättigheter och vägledning om ekonomiskt stöd genom samtalskontakten. En ny studie visar att 2,5–4,2 % av patienterna utvecklar psykiatriska sjukdomar och 32,3 % får psykotropiska läkemedel utskrivet efter diagnos för matstrupscancer. Dessa resultat stod också i relation till en sämre överlevnad (412).

13.8. Löpande cancerrehabilitering under utrednings- och behandlingsfas

Cancerrehabilitering syftar till att förebygga och minska de fysiska, psykiska, sociala och existentiella följderna av en cancersjukdom och dess behandling. Insatserna ska ge patienten och de närstående stöd och förutsättningar att leva ett så bra liv som möjligt. Se det nationella vårdprogrammet för rehabilitering.

13.8.1 Regelbunden behovsbedömning för patienter och närstående

Cancerrehabilitering är aktuellt under hela processen från misstanke om cancersjukdom och framåt. Behovet av rehabilitering ska därför bedömas regelbundet. Patienten och de närstående ska återkommande få information om vilka rehabiliteringsbehov som är vanliga och vilka insatser som erbjuds. I patientens skriftliga vårdplan, Min Vårdplan, ska cancerrehabilitering ingå. Vissa rehabiliteringsbehov kan kräva behandling livet ut.

Såväl patienter som närstående kan omfattas av rehabiliteringsinsatser. Närstående kan vara exempelvis partner, barn, förälder, syskon eller annan person som patienten anser sig ha nära relation till. Barn som anhöriga har en särställning då hälso- och sjukvården enligt 2g § hälso- och sjukvårdslagen har skyldighet att ge dem information, råd och stöd.

13.8.2 Grundläggande och specialiserad rehabilitering

All personal inom hälso- och sjukvården ska göra grundläggande behovsbedömningar och ge grundläggande insatser inom cancerrehabilitering. Vid mer avancerade behov ska patienten alltid erbjudas insatser från professioner med specialkompetens inom rehabilitering, exempelvis kurator, fysioterapeut, psykolog, arbetsterapeut och dietist. Även andra professioner som sjuksköterska, läkare och tandläkare kan arbeta specialiserat med cancerrehabilitering.

13.9. Postoperativ omvårdnad

Efter operation sker dygnet-runt-vård på vårdavdelning och vårdtiden kan variera (genomsnittligt cirka 2 veckor) beroende på vilken typ av operation patienten har genomgått, hur väl patienten återhämtar sig och om komplikationer tillstöter.

Eftervården upplevs ofta som ansträngande och patienterna kan behöva betydande stödjande insatser från såväl sjuksköterskor som andra professioner (413). Under vårdtiden på avdelning är det den patientansvariga sjuksköterskan som ansvarar för att den individuella vårdplanen följs och justeras vid behov.

Smärta är ett vanligt förekommande symtom efter behandling och ska regelbundet registreras med hjälp av VAS-skala (Visuell Analog Skala). Smärtlindring ska ges närhelst behov finns.

Se även kapitel 11.5 om enhanced recovery pathways.

13.9.1 Planering inför utskrivning och uppföljning

I samband med att patienten ska skrivas ut från sjukhuset bör ett utskrivningssamtal äga rum där patient, närstående, sjuksköterska och läkare deltar. Samtalet bör fokusera på att identifiera vilka stödinsatser och vilken uppföljning patienten kan behöva efter utskrivningen.

Patienter med annan sjuklighet utöver grundsjukdomen kan vara i behov av extra stödinsatser (414). Vid samtalet bör patienten få information om vad han eller hon kan förvänta sig av tiden efter utskrivningen samt om att det är vanligt med symtom som matleda, illamående, diarréer, reflux och nerstämdhet. För att patienterna ska vara trygga och känna kontroll över sin nya livssituation är information om egenvård viktig, liksom information om att patienten kan vända sig till sin kontaktsjuksköterska vid behov.

Det är viktigt att patienten är väl informerad om sin sjukdom, dess diagnostik och behandling genom hela vårdkedjan. Informationen ska vara saklig och bör ges både muntligt och skriftligt. Det är en fördel om närstående är med när patienten informeras.

Vid utskrivningssamtalet planeras även för eventuella remisser till hemsjukvård, distriktssjuksköterska, fysioterapeut etc. Återbesök till läkare på kirurgiska kliniken sker så länge patienten är i behov av specialistvård och först därefter remitteras patienten till primärvården.

Det tar lång tid att återhämta sig efter en stor operation. Bland de patienter som överlever 5 år postoperativt efter matstrupscanceroperation återhämtar sig större delen till en funktionsnivå jämförbar med motsvarande bakgrundsbefolkning bortsett från några kvarstående behandlingsrelaterade problem. Dock finns det en subgrupp av patienter (15 %) som överlever matstrupscancer men som försämras över tid efter operation och som efter 5 år mår avsevärt sämre än en motsvarande bakgrundsbefolkning (415). Detta står sig även på ett 10 års perspektiv (416). För att stödja patienterna efter behandling är det därför viktigt att i samband med återbesök fråga om eventuella symtom som viktnedgång, smärta, diarré eller reflux, eller om patienten upplever sig allmänt försämrad funktionsmässigt. Många av patienterna upplever flera symtom samtidigt och en del symtomkluster associerar till en sämre prognos på lång sikt (11). Genom en dialog med patienten kan eventuella åtgärder tidigt sättas in och den fortsatta uppföljningen kan intensifieras och individanpassas.

13.10. Egenvård

Patienten bör rekommenderas att avstå från rökning och att vara uppmärksam på sina alkoholvanor, se även kapitel 13.9.

13.10.1 Nationella riktlinjer

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder är användbara även under cancerbehandlingen. De innehåller kunskaps- och beslutsstöd i mötet med patienten och rekommenderar olika typer av rådgivning.

13.10.2 Rökning

Se kapitel 13.9

13.10.3 Komplementär och alternativ medicin

Kontaktsjuksköterskan bör informera patienten om att komplementär och alternativ medicin kan påverka effekterna av cancerläkemedel (417, 418).

13.10.4 Alkohol

Se kapitel 13.9

13.11. Fysisk aktivitet och rehabilitering under utrednings- och behandlingsfas

13.11.1 Inför kirurgi 

Inför operationen bör patienten uppmanas att vara fysiskt aktiv dagligen. Vid nedsatt fysisk funktion bör patienten remitteras till sjukgymnast/fysioterapeut.

13.11.2 Under pågående radio- och kemoterapi 

Även vid radio- och kemoterapi är det viktigt att vara fysiskt aktiv, framför allt för att minska risken för funktionsnedsättning och cirkulationskomplikationer Träningen har visat sig kunna minska trötthet och öka vitalitet, aerob kapacitet och muskelstyrka (419, 420). Dock bör aktivitet såväl som intensitet anpassas efter patientens tillstånd, särskilt de första dagarna efter cellgiftsbehandling och vid dåligt nutritionsstatus.

13.11.3 Postoperativt

Primärt efter gastrektomi och esofagusresektion består de rehabiliterade insatserna av att förebygga och behandla lungfunktionsnedsättning och lungkomplikationer. Båda ingreppen är diafragmanära vilket reducerar lungvolymen avsevärt och ökar risken för lungkomplikationer (421). Dessutom påverkar patientens preoperativa andningsfunktion risken för komplikationer där faktorer som lungsjukdom, rökning, hög ålder och undernäring sänker funktionen och ökar komplikationsfrekvensen (422).

För att förbereda patienten och därigenom minska riskerna för lungkomplikationer bör preoperativ information ges av sjukgymnast. Denna information baseras på patientens preoperativa status och vilken typ av kirurgi som ska genomföras. Informationen bör omfatta respiration i samband med kirurgi, vikten av andningsträning, cirkulationsbefrämjande övningar, samt betydelsen av lägesändringar och tidig mobilisering. Patienten bör dessutom få någon form av andningshjälpmedel, se nedan (423).

13.11.4 Postoperativ andningsträning 

Postoperativt sänks andningsfunktionen ytterligare på grund av faktorer som smärta, typ av smärtlindring, immobilisering, rädsla och trötthet. Det finns för närvarande inga studier som specifikt utvärderat andningsträning för patienter som genomgår gastrektomi. Däremot finns ett flertal studier som fokuserat på större övre gastrointestinal kirurgi och som visar på vikten av profylaktisk andningsträning (424). När det gäller personer som genomgår thoracoabdominell kirurgi finns två randomiserade, kontrollerade studier som visar att Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) har signifikant bättre effekt än Inspiratory Resistance-Positive Expiratory Pressure (IR-PEP) efter esofagusresektion (425) och att kontinuerlig CPAP har bättre effekt än intermittent CPAP efter aortakirurgi (426).

Följande rekommendationer är hämtade från Riktlinjer för andningsvårdande behandling inom sjukgymnastik för patienter som genomgår buk- och toraxkirurg (424) ”Patienten bör ändra läge/mobiliseras så tidigt och frekvent som patientens tillstånd medger i kombination med djupandningsövningar såsom Incentive Spirometry eller PEP (tryck 10–15 cm H2O)10 andetag x 3 varje vaken timme eller CPAP (≥ 30 minuter varannan vaken timma, tryck 5–12 cm H2O). Om patienten inte klarar av att upprätthålla en adekvat ventilation p.g.a. uttröttad inandningsmuskulatur kan BilevelPAP ges. När patienten är fullt mobiliserad och när saturationen återtar normalvärden avslutas behandlingen”.

13.12. Nutrition

13.12.1 Bakgrund

Sjukdomsrelaterad undernäring är vanligt förekommande hos esofagus- och ventrikelcancerpatienter och det är en oberoende riskfaktor för peri- och postoperativ morbiditet, mortalitet, minskad livskvalitet och längre vårdtid, och medför därmed ökade sjukvårdskostnader. Nutritionsbehandling minskar risken för viktnedgång och komplikationer för patienter med sjukdomsrelaterad undernäring.

Det övergripande syftet med nutritionsbehandlingen är att förbättra förutsättningarna för den enskilda patienten att genomgå en komplikationsfri behandling av sin grundsjukdom, med ett minimum av konvalescens och med bibehållen livskvalitet. Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för ett bra behandlingsresultat.

Sjukdomsrelaterad undernäring förekommer hos cirka 60 % av alla patienter med esofaguscancer (263), vid ventrikelcancer är siffrorna något lägre. En viktförlust på 13–16 % i samband med esofaguscancer nämns ofta i litteraturen. Sjukdomsrelaterad undernäring är en oberoende riskfaktor vid kirurgi p.g.a. en generellt ökad risk för komplikationer av typen anastomosinsufficiens, sårruptur, lungkomplikationer och andra infektiösa komplikationer. Det innebär därför en ökad risk för morbiditet och mortalitet, och som en konsekvens av detta även för ökade kostnader i vården (427, 428).

Orsaken till sjukdomsrelaterad undernäring är komplex och multifaktoriell. Hos patienter med esofaguscancer är dysfagi ett tidigt symtom vilket av uppenbara skäl påverkar patientens ätförmåga negativt. En annan sannolikt underskattad orsak är anorexi, dvs. matleda, vilken kan betraktas som en normal fysiologisk reaktion när organismen belastas vid såväl akut som kronisk sjukdom liksom vid trauma av olika slag. Förekomst av såväl dysfagi som anorexi bör kontrolleras i samband med utredning.

När cancersjukdomen leder till en inflammationsreaktion innebär det ytterligare förändringar i metabolismen, med en ökning av energiomsättningen i vila och av proteinnedbrytningen i muskulaturen (429). Begreppet kakexi har införts i sjukvården för att tydliggöra den sjukdomsrelaterade inflammationens betydelse för behandling av undernäring. Detta är tydligt beskrivet i socialstyrelsens ”Näring för god vård och omsorg” och av Fearon et al (430). Hos esofaguscancerpatienter är kakexin mer påtaglig i det palliativa skedet, se 4.1.2.3. Detta innebär att man inte alltid kan förvänta sig samma positiva effekt av nutritionsbehandling vid cancersjukdom som vid ren svält.

Den sjukdomsrelaterade undernäringen kan även vara en bieffekt till onkologisk behandling samt till smärta, oro och ångest, som är andra viktiga komponenter i sjukdomspanoramat.

13.12.2 Diagnostik

Det viktigaste sättet att identifiera en undernärd patient är en anamnes avseende viktförlust (431). En viktförlust på mer än 5 % av ursprunglig kroppsvikt under den senaste 3-månadersperioden innebär en risk för undernäring. Socialstyrelsen har fastslagit att även ätsvårigheter och undervikt indikerar att patienten riskerar att utveckla ett undernäringstillstånd. För att rätt åtgärder ska sättas in krävs sedan en noggrann utredning av bakomliggande orsaker.

Låga halter av viscerala proteiner, t.ex. ett S-Albumin mindre än 35 g/liter, har historiskt ofta förknippats med undernäring, men den viktigaste orsaken till detta är snarare organismens reaktion på sjukdom, trauma eller annan belastning med bl.a. en ökad inflammatorisk reaktion som gemensam nämnare.

Nya studier tyder på att kompletterande mätning av kroppssammansättning vid viktförlust med t.ex. bioimpedans eller DT-baserad teknik ger viktig information om patientens nutritionsstatus. Dessa mätningar har dock inte någon plats i vanlig klinisk praxis idag (431).

13.12.3 Preoperativ nutrition

Nutritionsbehandling kan minska risken för viktnedgång och komplikationer, vilket kan ge kortare vårdtid för patienter med sjukdomsrelaterad undernäring. Behandlingen innefattar såväl noggrann utredning som åtgärder och uppföljning med en eller flera nutritionsterapier (428, 432). Åtgärden är i de flesta studier en kombination av kostrådgivning och kosttillägg vilket visat sig ge god effekt. En patient som bedöms ha ett otillräckligt energiintag kan ordineras tätare måltider, energi- och proteinrik mat, kosttillägg samt eventuellt ändrad konsistens på maten för att underlätta sväljning vid dysfagi. I svåra fall kan en nasogastrisk nutritionssond sättas in för att säkra näringsintaget preoperativt.

Nutritionsstöd i form av oral och/eller enteral näringstillförsel bör övervägas till svårt undernärda patienter, (> 10 % viktförlust senaste 6 mån), i åtminstone två veckor före större kirurgi även om det innebär försenad operation (428). En avvägning måste göras mellan vinsterna med behandlingen och risken med att operationen blir uppskjuten. Mängd och val av nutritionsstöd måste individanpassas, men en riktlinje är att det totala energiintaget bör motsvara åtminstone det basala energibehovet. Hos en frisk vuxen individ uppgår det till cirka 30 kcal/kg kroppsvikt/dag.

Såväl kosttillägg som enteral nutrition leder till ett ökat intag av protein, energi och mikronutrienter och är oftast att föredra framför parenteral nutrition, om inte någon kontraindikation föreligger.

Nutritionsbehandlingen reducerar signifikant risken för postoperativa komplikationer efter gastrointestinal kirurgi (432-434).

Vid onkologisk behandling före operation, s.k. neoadjuvant terapi, är det vanligt med bl.a. trötthet, anemi och biverkningar som anorexi, illamående, mucosit, förändrat smaksinne och diarré. De har en direkt eller indirekt inverkan på all matrelaterad aktivitet. Graden av sväljningssvårigheter i samband med radioterapi, främst på grund av esofagit, varierar. Många studier visar att graden av dysfagi förbättras under den onkologiska behandlingen före operation, vilket gör det lättare för patienten att äta.

Fasteperioden inför operation bör minimeras för att patientens energidepåer ska bibehållas i högsta möjliga grad (433)Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) har tagit fram nationella kliniska riktlinjer för detta. Patienter som planeras för större kirurgi rekommenderas att begränsa fastan och med fördel inta klara drycker fram till två timmar före anestesi. Även mjuk mat kan tillåtas fram till sex timmar före anestesi, under förutsättning att det inte finns risk för aspiration (433).

Så kallad immunonutrition kan reducera såväl morbiditet (bl.a. i form av lägre infektionsfrekvens) som antal vårddagar och kan övervägas i samband med stor gastrointestinal kirurgi(433, 435), men fler studier behövs för att avgöra effekten specifikt i samband med esofaguscancer.

13.12.4 Interventionell behandling av nutritionsproblematik

Tumörer i esofagus/cardia och ventrikel kan debutera med dysfagi eller ventrikelretention, vilket oftast kan hanteras enbart med modifierad kost eller kosttillägg. Om ett tillräckligt näringsintag inte kan uppnås trots oralt nutritionellt stöd uppstår problem. Tidig start av neoadjuvant terapi kan ofta inducera snabb respons vid esofaguscancer och därmed minskad dysfagi (435). Det är dock inte alltid möjligt p.g.a. utredning och väntetider.

Samtliga tillgängliga tekniker för att hantera nutritionen hos patienter som har svår dysfagi och lång tid till start av neoadjuvant terapi har olika nackdelar. Nasogastrisk eller nasojejunal sond kan övervägas men tolereras inte alltid under längre perioder och kan också innebära en ökad risk för aspiration. PN är resurskrävande och innebär en risk för kateterrelaterade infektioner. Vid strikturerande distal ventrikelcancer med svår ventrikelretention kan dock PN vara ett förstahandsalternativ om man inte vill utföra subakut gastrektomi. Under neoadjuvant terapi behövs patientens intravenösa infart för cytostatika och här kan det uppstå ett behov av flera infarter om PN också måste ges, vilket ökar komplexiteten.

Användandet av preoperativ PEG är olämpligt vid ventrikelcancer eftersom det finns en risk för penetration av tumören. PEG är också delvis kontroversiellt vid esofagus-cardiacancer eftersom det finns fall där detta lett till att man senare inte kunnat använda ventrikeln för rekonstruktion efter esofagektomi p.g.a. att arteria gastroepiploica skadats i samband med insättandet av PEG. I en relativt stor kontrollerad fallserie har man emellertid visat att resultaten av preoperativ PEG varit goda(434) och vid en del centrum anläggs PEG rutinmässigt hos patienter med svår dysfagi orsakad av tumörväxt eller strålningsinducerad esofagit.

Om preoperativ PEG ska läggas måste detta alltid göras med introducerteknik. Så kallad ”pull-teknik” ska inte användas eftersom detta innebär en risk för spridning av cancerceller till bukväggen. Ytterligare ett alternativ är att anlägga jejunostomi, antingen via minilaparotomi eller med laparoskopisk teknik. En stor okontrollerad fallserie har visat goda resultat hos patienter som fått laparoskopisk jejunostomi innan neoadjuvant terapi före minimalinvasiv esofagektomi (436).

Jejunostomi före neoadjuvant terapi vid ventrikelcancer med svåra nutritionsproblem är också ett möjligt alternativ, men det finns inte mycket litteratur om detta. Preoperativ esofagusstent används ibland utan noggrant övervägande vid akut debuterande dysfagi. Esofagusstent bör dock undvikas om behandlingsintentionen är kurativ eftersom expansionen av stentet i tumören kan leda till spridning av cancerceller. En nyligen publicerad kontrollerad studie visar att preoperativ stent försämrar överlevnaden efter esofagektomi(437). Motsvarande studier för duodenalstent vid distal ventrikelcancer saknas men det är rimligt att anta att samma förhållande föreligger även här.

13.12.5 Nutritionsstöd i palliativ fas

Patienten ska regelbundet och rutinmässigt följas vad gäller näringsstatus, aptit och vikt. Värdering av nutritionell risk ska påbörjas tidigt i sjukdomsförloppet.

Kakexi definieras som viktförlust > 5 % under de senaste 6 månaderna eller pågående viktförlust på > 2 % hos en patient med antingen BMI < 20 eller med sarkopeni (438).

Cancerutlöst kakexi kännetecknas av ett systemiskt inflammatoriskt tillstånd med förlust av aptit (anorexi), viktnedgång och ökad metabolism, vilket skiljer tillståndet från svält. Den av tumören orsakade systemiska inflammationen leder till hypermetabolism, vilket i sin tur medför ökad nedbrytning av muskelprotein. Dessutom ses insulinresistens och ökad lipolys. Viktförlusterna innebär att patientens immunförsvar försämras samt att patienten får minskad ork och försämrad livskvalitet. Viktförlusterna medför även risk för sämre resultat av onkologisk (inklusive palliativ) behandling (439).

Patienter med avancerad cancer ska tidigt genomgå nutritionsbedömning. En viktig rutin är att efterfråga och notera viktförlust; patientens aktuella BMI har däremot mindre betydelse. I bedömningen ingår om det finns någon nutritionell risk, dvs. om patienten haft en viktnedgång på 5–10 % under de senaste 3–6 månaderna eller om patienten förväntas ha ett energiintag på mindre än 60–70 % av sina behov under de kommande veckorna. I så fall ska en åtgärdsplan läggas upp i samråd med kirurg och/eller onkolog, dietist och kontaktsjuksköterska.

Syftet är att ha en individuell plan utifrån patientens grad av kakexi, förväntad överlevnad och eventuell palliativ onkologisk behandling, och kunna sätta in lämplig nutritionsbehandling. Ett lämpligt verktyg för att screena nutritionsstatus och göra riskbedömning är SGA (subjective global assessment) eller PG-SGA (patient-generated subjective global assessment). PG-SGA är en modifierad form av SGA som är speciellt framtagen för cancerpatienter (440, 441).

 

13.12.5.1 Tilläggsnutrition

Motiverad patient med minst 2 månaders förväntad överlevnad och acceptabelt allmäntillstånd bör erbjudas tilläggsnutrition enteralt och/eller parenteralt.

Tidigt insatta behandlingsinsatser kan bromsa den cancerutlösta kakexin och ge patienten förbättrad livskvalitet. Tidigt insatt parenteral nutrition har i studier visats ge en förbättrad energibalans, ökad fysisk förmåga, förbättrad livskvaliteten och i vissa fall en förlängd överlevnad (430, 442). Patienternas livskvalitet ska vara i fokus, och valet av metod för näringsstöd måste vara noga förankrat hos patienten.

Enbart traditionell näringsbehandling har i studier inte visats ge adekvat effekt på viktutvecklingen trots tillförsel som täckt energi- och proteinbehovet (443, 444). Den traditionella näringsterapin verkar bevara fettväv och vätskemängd hos cancerpatienter, men ger enbart en mindre ökning av muskelmassan (lean body mass). Detta tolkas som ett resultat av de metabola störningar som ses i samband med cancerutlöst kakexi. En multimodal handläggning är därför nödvändig vid behandlingen (439).

Enligt riktlinjer utformade av The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) är det indicerat med tilläggsnutrition, enteralt eller parenteralt, hos motiverade patienter med ett acceptabelt allmäntillstånd och förväntad överlevnad på minst 2–3 månader, såvida inte adekvat energiintag kan uppnås med anpassad proteinrik kost och kosttillägg (337). Den amerikanska motsvarigheten, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), rekommenderar tilläggsnutrition enteralt eller parenteralt vid förväntat överlevnad på minst 40–60 dagar hos patienter som är fysiskt och psykiskt kapabla att medverka i vården av sig själva (338).

Enteral tilläggsnutrition kan enklast ges med näringsdrycker förutsatt att patienterna kan svälja och har tillräcklig aptit. Enteral nutrition kan även ges via en gastrostomi, som anläggs via endoskopisk teknik (så kallad PEG), eller via en liten laparotomi. Om tumören eller patientens rekonstruktion gör det omöjligt att anlägga en gastrostomi kan en kateterjejunostomi läggas in laparoskopiskt eller via en liten laparotomi. Parenteral nutrition ges via picc-line eller en central venös port (exempelvis PAC). Picc-line kan läggas av tränad sjuksköterska i öppenvårdsmiljö. Tillförsel av insulin (0,11 enheter/kg/dag) tillsammans med parenteral nutrition medför förbättrad metabol kontroll och förlängd överlevnad (445), och det kan övervägas enligt ESPEN guidelines (430).

Tumörens lokal och strikturerande utbredning kan i sig leda till svårigheter att äta på grund av passagehinder och/eller smärtor. Endoskopisk nedläggning av stent alternativt brakyterapi kan då vara aktuellt (se kapitel 12). Inför radioterapi bör man överväga att anlägga nasogastrisk sond, gastrostomi eller en centralvenös port (PAC) eftersom radioterapi

Tabell: Behandling vid hotande eller etablerad cancerorsakad anorexi-kakexi hos motiverad palliativ patient med minst 2 mån förväntad livslängd och acceptabelt allmäntillstånd. 

Regim

 

Kommentar

Tilläggsnutrition oralt

Anpassad kost, näringsdrycker

Energi- och proteinrik kost

Tilläggsnutrition enteralt

Gastrostomi

 

 

Kateterjejunostomi

 

Tilläggsnutrition parenteralt

Central venös port

(t.ex. PAC)

Parenteral nutrition kan kombineras med insulin (0,11 enheter/kg/dag)

 

Picc-line

 

Anorexi-kakexi kan bromsas men inte vändas förutsatt att åtgärder sätts in så tidigt som möjligt. Därför måste nutritionell riskbedömning göras tidigt och kontinuerlig uppföljning ske.