MENY

Gällande vårdprogram gallvägs- och gallblåsecancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-01-16

6. Symtom, kliniska fynd, stadieindelning

6.1 Symtombeskrivning

Patienter med cancer i gallvägarna uppvisar ofta diffusa och ospecifika symtom. Sjukdomsdebuten är ofta smygande. Patienterna har ofta haft symtom under flera månader innan man söker vård. Allmänna symtom som buksmärta, viktnedgång, sjukdomskänsla och illamående/matleda dominerar bilden. Symtomen är långt ifrån specifika för dessa maligna sjukdomar. Mer specifika symtom som ikterus, lokaliserad buksmärta och palpabel tumör antyder ofta ett avancerat stadium. Symtomen kommer att vara beroende av tumörens läge och stadium, från inga symtom alls till ikterus, kraftig viktnedgång och smärta.

6.1.1 Intrahepatisk gallgångscancer 

Den intrahepatiska typen av gallgångscancer kan debutera med sjukdomskänsla och buksmärta (8, 9). Ospecifika symtom är viktnedgång och feber. Ikterus är ovanligt vid debut (129).  

6.1.2 Perihilär gallgångscancer

Hos patienter med den perihilära typen är obstruktiv ikterus utan buksmärtor (tyst ikterus) oftast det första symtomet. Klåda kan föregå ikterus och bilirubinstegring. Symtom som smärta, trötthet, allmän sjukdomskänsla, feber och viktnedgång är oftast associerade med avancerad sjukdom (129). 

6.1.3 Gallblåsecancer 

Symtomen kommer sent och är ospecifika. En femtedel av alla patienter får sin diagnos efter att ha opererat bort gallblåsan på grund av gallsten eller kolecystit. Det vanligaste symtomet är buksmärta följt av illamående, kräkning, ikterus, matleda och viktnedgång. Ascites och palpabel resistens är tecken på avancerad sjukdom. Mindre vanliga tecken inkluderar duodenal obstruktion eller gastrointestinal blödning (130). 

6.2 Kliniska fynd

I den kliniska undersökningen krävs speciellt i den inledande kontakten med patienten en hög grad av klinisk misstänksamhet för att hitta patienter med dessa maligna sjukdomar då symtomen ofta är ospecifika och kan uppträda vid en rad andra både benigna och maligna diagnoser. Man bör vara uppmärksam på patienter med kolecystit då det är en svår differentialdiagnos mot gallblåsecancer både kliniskt och radiologiskt.

6.2.1 Laboratorieprover 

Vanliga laboratorieprover som leverenzymer, bilirubin och ALP har begränsat värde men kan leda vidare vid misstanke om malignitet i gallvägarna. En bild av stas-ikterus i avsaknad av gallsten/koledokussten bör föranleda vidare utredning. 

Tumörmarkörerna CA 19-9 och CEA var förhöjda i 80 respektive 40 % hos 136 patienter med perihilär gallgångscancer och stegringen var korrelerad med stadium (131). 

6.3 Diagnos

Diagnostiken för gallvägscancer bygger på undersökningar beskrivna i kapitel 5 Prevention och diagnostik.

6.4 Stadieindelning av gallgångscancer

Sammanfattning och rekommendationer 

  • Gallgångscancer, oavsett lokalisation, ska klassificeras enligt TNM-systemet. Rekommendation: Använd    
  • TNM-klassificering kan säga något om långtidsprognos, men har liten klinisk betydelse för preoperativ stadieindelning och operationsplanering. Rekommendation: Använd
  • För perihilär gallgångscancer ska för korrekt stadieindelning tre saker anges tumörens läge längs med gallvägen enligt Bismuth-Corlett, tumörens laterala utbredning samt tumörengagemang av portakärl och artärer. Rekommendation: Använd

Ett flertal olika system för stadieindelning finns för dessa diagnoser. Inget system har visat sig vara det självklara valet då de antingen är för komplexa eller inte ger tillräckligt tydlig prognostisk information om överlevnad (132).

Ett idealiskt stadieindelningssystem borde förutsäga långtidsöverlevnad och resektabilitet, bestå av preoperativt mätbara variabler och vara så enkelt att det kommer till klinisk användning. Den relativt låga förekomsten av gallgångscancer och olika behandlingar har gjort att det finns flera olika system men inget har visat sig entydigt användbart. Det som komplicerar situationen ytterligare är att olika system används för gallgångscancer beroende på tumörlokalisation i eller utanför levern. Flera av systemen inkluderar postoperativa tumördata, t.ex. R-status, vilket gör dem svåra att använda för preoperativ stadieindelning och behandlingsplanering. UICC/TNM-systemet (133) har nyligen uppdaterats och är under utvärdering. 

En detaljerad genomgång av de olika stadieindelningssystemen ligger utanför ramen för detta vårdprogram; här ges en kort genomgång.

 

6.4.1 Stadieindelning av intrahepatisk gallgångscancer

TNM-systemet för intrahepatisk gallgångscancer är i grunden en modifiering av TNM för hepatocellulär cancer, vilken skiljer sig cancerbiologiskt från kolangiokarcinom. Det finns flera olika system eller modifieringar av TNM-systemet. Tumörstorlek verkar vara av mindre betydelse för prognos medan multipla tumörer, vaskulär infiltration och lymfkörtelspridning verkar vara betydelsefullt. Flera större studier har gjorts där lymfkörtelstatus visats ha prognostiskt värde när det används som komplement till TNM systemet (133-135). 

Sammantaget är ingen idag existerande stadieindelning för intrahepatisk gallgångscancer tillräckligt bra för att förutsäga långtidsprognos eller entydigt planera behandling.

6.4.2 Stadieindelning av perihilär gallgångscancer

Tumörklassificering enligt Bismuth-Corlett (136, 137) har funnits sedan 70-talet och är det mest använda systemet. Det klassificerar tumören efter läge och utsträckning längs gallträdet. Det tar inte hänsyn till kärlengagemang, lymfkörtelengagemang, inväxt i andra vävnader och metastassituation. De frekventa variationerna i gallvägsanatomi kan komplicera klassifikationen. Systemet ger dock en viss vägledning om inriktning av den kirurgiska behandlingen.

Figur 8. Tumörklassificering enligt Bismuth-Corlett

TNM-systemet inkluderar postoperativa data (R-stadium) vilket begränsar användbarheten preoperativt. Systemet tar inte hänsyn till vaskulärt engagemang vilket också begränsar dess användbarhet, speciellt med avseende på preoperativ stadieindelning och planering.

Memorial Sloan-Kettering Cancer Centers (MSKCC) stadieindelning tar hänsyn till lokal tumörstorlek, tumörens läge i gallgångarna, engagemang av portavenen samt lobär atrofi av levern. Det är framtaget för att ge en bättre preoperativ stadieindelning och operationsplanering. Det har kritiserats för att vara komplicerat samt inte ta hänsyn till planerad kvarvarande leverstorlek (future liver remnant, FLR) och artärengagemang (138, 139).

Deoliviera och medarbetare (140) har utarbetat ett ännu mer detaljerat system för att beskriva gallgångstumörer. Det är mycket omfattande och tar med faktorer som tumörens läge, storlek, typ, porta- och artärengagemang, levervolym, underliggande leversjukdom, lymfkörtlar och metastassituation vid klassificeringen av tumören. Systemet är komplext och har ännu inte utvärderats i större studier. 

I en studie av DeJong et al. har lateral utbredning av tumör i gallvägarna (förtjockning) visat sig korrelera väl mot överlevnad (141). En tumör som har stor utbredning lateralt från gallvägarna har ökad risk att ha ytterligare biologiskt ogynnsamma faktorer som överväxt på andra organ och lymfkörtelspridning. Detta mått kan användas som komplement till TNM-systemet vid stadieindelning. 

6.5 Stadieindelning av gallblåsecancer

Sammanfattning och rekommendationer 

TNM-systemet ger bra vägledning för prognos och behandling vid gallblåsecancer och bör användas.
Rekommendation: Använd

För gallblåsecancer har TNM-systemet visat sig vara väl användbart. Stadieindelningen korrelerar med överlevnad. Gallblåsecancer i tidiga stadier utan spridning ( T2) har bra överlevnad medan patienter med högre stadier har dålig prognos, vilket skildras väl av TNM-systemet. Då gallblåsecancer är vanligare i Asien har ett kompletterande system utvecklats av Japanese Society of Biliary Surgery (JSBS), där grupperingen av lymfkörtlar till olika stadier skiljer sig åt från TNM-systemet.

TNM-systemet (7th ed.) har nyligen utvärderats (142) och befunnits användbart för prognos, även om ytterligare faktorer kan behöva vägas in som perineural växt (143) och lymfkörtelstatus (144).