Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-01-16.

Bilaga 1. Kvalitetsdokument för patologi

Utskärningsanvisningar

Preparat med cancer (invasiv och in situ)

Mastektomi och partiell mastektomi

Preparatets vikt och mått i tre dimensioner noteras. Eventuell hud mäts och beskrives.

Preparatröntgen bör utföras på alla partiella mastektomi preparat. Om inte resektionskanter är tuschade av kirurgerna, tuschas alla ytor med separata färger efter ett angivet schema. Sidokanterna (circumferent yta) kan benämnas laterala, mediala, kraniala och kaudala, eller orienteras efter klockslag. Övriga ytor benämns ventral och dorsal (alternativ ”hudnära” och ”fascial”).

Det är centralt att den kliniska tumörbeskrivningen (tumörstorlek, antal, lokalisering) och eventuell tumörmarkering, kan korreleras och spåras genom den makroskopiska beskrivningen, och därmed till den mikroskopiska diagnosen.

Val av tumörmarkeringsmetod kan göras lokalt i samråd mellan kirurgi, radiologi, onkologi och patologi. Kolindikering är enkel och billig att utföra. Den vägleder kirurg men har nackdelen att den inte syns radiologiskt och kan vara svår att återfinna histopatologiskt. Metallclips har fördelen att synas radiologiskt och även histopatologiskt.

Största makroskopiska tumörstorlek noteras (av 3 dimensioner) och avstånd till dorsal resektionsyta, ventral och sidoresektionsyta noteras.

När tumör ses makroskopiskt tydlig och välavgränsad bäddas lämpligen hela tumörområdet i standardklossar. Standardklossar har fördelen att vara lättillgängliga för kompletterande immunhistokemisk undersökning. Vid stora, diffust utbredda, eller svår avgränsade tumörer, är storsnitt till god hjälp. Storsnitt täcker stora ytor med bibehållna relationer mellan olika strukturer och resektionsytor. Storsnitt är ofta att rekommendera vid oklart tumörfynd efter neoadjuvant behandling (1), utbredd DCIS eller utbredd diffust växande lobulär cancer.

I princip skall det bäddas tillräckligt med vävnad – inte för lite och inte för mycket. Hur mycket beror på tumören, preparattypen och tumörutbredningen. Bitar skall tas för fastställande av tumörstorlek, tumörutbredning och radikalitet. Vid unifokal tumör räcker ett mindre antal bitar. Vid mikrokalk utan makroskopisk synlig tumör är det nödvändigt att bädda mer vävnad, ibland hela preparatet. Ange om dorsal fascia är fri och rörlig.

Från preparatet tas bitar till dokumentation av mikroskopisk tumörstorlek. I de flesta fall med invasiv cancer < 20 mm kan en bit bäddas i en kassett. Vid större tumörer kan storsnitt användas eller biten kan delas i flera små kassetter med motsvarande kanter märkta. Vid stora tumörer med största tumörmått vinkelrätt mot snittplanet tas snitt med ungefär 1 cm mellanrum och storleken beräknas med hjälp av skivtjocklek och antal tumörengagerade skivor och jämförs eventuellt med radiologiska mått. 

Vid flera invasiva tumörer dokumenteras varje tumör som ovan, avstånden mellan tumörerna mäts makroskopiskt. Alternativt kan de avbildas i storsnitt.

Ett snitt vinkelrätt mot dorsal resektionsyta närmast tumören tas om inte denna är med i tumörsnittet. Dessutom tas snitt från andra suspekta förändringar och ett snitt från normal bröstvävnad och eventuellt mamill. 

Preliminär radikalitetsbedömning kan göras på preparatröntgen och makroskopiskt men vid definitiv radikalitetsbedömning är de histologiska marginalerna avgörande.

Tumörvävnad till tumörbank tillvaratas enligt lokala anvisningar. Tumörvävnad med kontrollerad fixeringstid för biomarkörbestämning kan med fördel tillvaratas färsk och fixeras i separat kassett. Notera tidpunkten då tumörbiten läggs i och tas ur formalinet. Om inte tumörbit tillvaratas färsk skall preparatet skivas enligt beskrivning nedan för att säkerställa god fixering. Vid mikrokalk och multipla tumörer kan skivorna preparatröntgas. 

Sentinel node

Varje sentinel node (SN) mäts och bäddas separat. Försiktig dissektion måste användas för att säkra att körtlarna är hela och att antalet är rätt. Syftet med undersökningen är att hitta alla metastaser > 2 mm varför SN makroskopisk skivas i maximalt 2 mm tjocka skivor. I praktiken betyder detta att SN < 4 mm kan undersökas hela, de > 4 mm kan halveras parallellt med längdaxeln. SN > 10 mm skärs i flera bitar där tjockleken på bitarna är 2 mm eller mindre, de kan skäras i 2 mm tunna skivor, vinkelrätt mot längsaxeln.  

Vid fryssnitt av färska SN undersöks bitarna med ett eller flera ytliga seriesnitt på samma nivå. Nivåsnittning bör undvikas vid fryssnittning då det finns risk att metastaser bortsnittas. Vid makroskopisk metastas i en SN räcker det med fryssnitt från denna SN. Fryssnittning är resurs- och tidkrävande och undersökningens omfattning bör göras i överenskommelse med lokala multidisciplinära teamet.

Immunhistokemi på fryssnitt kan användas efter lokala rutiner. Används enbart imprint cytologi intraoperativt undersöks SN i paraffinbäddade snitt enligt nedan. 

Handläggning av efterföljande formalinfixerat och paraffinbäddat material beror på fynden vid fryssnittningen: 

Vid negativt fryssnitt och vid fynd av metastas ≤ 2 mm snittas paraffinsnitt i 3 nivåer med 200 µm emellan.

Vid fryssnittfynd av metastas > 2 mm är ett paraffinsnitt tillräckligt.

Immunhistokemisk undersökning med cytokeratin kan utföras på negativa sentinel nodes, efter överenskommelse i det lokala multidisciplinära teamet.

Axillpreparat

Lymfkörtlarna fridissekeras en och en och samtliga lymfkörtlar bäddas i sin helhet, därefter undersöks resterande fettväv med sax/kniv och fettet pressas mot underlaget för att hitta de små lymfkörtlarna. 

Lymfkörtlarna delas i längdaxeln och båda halvorna bäddas med en lymfkörtel per kassett. Större lymfkörtlar fördelas i flera kassetter. Lymfkörtlar < 4 mm kan bäddas odelade och flera tillsammans i en kassett. Varje paraffinblock undersöks med ett HE snitt. Från stora lymfkörtlar med makroskopiskt synlig metastas kan det räcka med en bäddad bit, men lymfkörteln skall undersökas i sen helhet om metastasen inte bekräftas mikroskopiskt. 

Preparat utan påvisad cancer

Profolaktisk mastektomi: Noggrann makroskopisk undersökning och om makroskopin är normal undersöks 3–4 vävnadsbitar per bröst.

Reduktionsplastik: Noggrann makroskopisk undersökning och om inget avvikande ses undersöks 1 vävnadsbit per bröst.

Excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier: Omhändertas som partiell mastektomi. Representativa snitt tas från förändringen och från resektionskanter.  

Mikroskopisk undersökning och bedömning

Bröstcancer typas morfologiskt i enlighet med internationell referenslitteratur (WHO 2012) (2).  De morfologiska typerna och deras SNOMED-kodning finns listade nedan under rubriken Koder och beteckningar. För molekylär typning, se ovan kapitel Klassificering av tumören.

Immunhistokemisk undersökning används som komplement till den morfologiska undersökningen för att bedöma till exempel tumörtyp, atypi och invasivitet.

Gradering av invasiv cancer

Morfologisk gradering av bröstcancer enligt Elston/Ellis (ofta benämnd "Elstongradering" i Sverige) kallas numera i publikationer Nottingham Histologic Grade (NHG) vilken är den benämning som förordas. 

Reproducerbarheten av NHG är god under förutsättning att graderingen utförs noggrant och i enlighet med de riktlinjer ("protokoll"), som publicerats av Nottinghamgruppen. 

Alla typer av invasiv bröstcancer kan och bör graderas med undantag av tumörer mindre än 2 till 3 mm, där tumörytan i praktiken är för liten för adekvat gradering.

En god fixering är en förutsättning för korrekt gradering. Dålig fixering omöjliggör säker bedömningen av samtliga tre ingående parametrar i NHG: cellkärnorna blir svullna och vakuoliserade (kärnatypin kan ej värderas), gångepitelet lossnar och dissocierar (andelen öppna tubuli kan ej värderas) samt mitoserna blir svåra att skilja från pyknotiska cellkärnor, apoptotiska celler och autolyserat material. Det är därför viktigt att ha en klar gräns för när man avstår från gradering. Gradering av dåligt fixerade brösttumörer resulterar i dålig prognostik och låg reproducerbarhet. Bra kvalitet på rutinfärgning med HE är en förutsättning för diagnostik och histologisk gradering inom bröstpatologi varför det rekommenderas att avdelningar deltar i Equalis HTX program. 

Tillräckligt många bitar från tumören ska bäddas och samtliga glas från tumören ska granskas. 

Körtelgrad

Granska samtliga tumörglas i låg förstoring för att bedöma andelen öppna, tubulära invasiva strukturer, med polariserade epitelceller, i procent av hela den invasiva cancerns epitelkomponent. In situ komponenter skall således exkluderas. Kribriforma invasiva strukturer jämställs med tubulära komponenter. Detsamma gäller invasiva papillära formationer.

Poäng tilldelas enligt följande:

Poäng

Andel körtelstrukturer

1

> 75 %

2 10–75 %
3

< 10 %

Kärngrad

Kärnatypigraden är den svårast reproducerbara parametern i NHG och kräver, att man regelbundet kalibrerar sin uppfattning om kärnatypigrad mot bildmaterial. I det aktuella preparatet utgör normalt gångepitel den interna referensen. Kärnatypin består av 3 komponenter (kärnstorlek, storleksvariabilitet samt nukleoler), som skall värderas inom hela tumörcellspopulationen och alltid jämföras med det normala gångepitelet. Det skall dock poängteras, att det är kärnstorleken som är det primära kriteriet. De andra två parametrarna är sekundära. Nedan följer ett försök till verbal beskrivning av kärnatypi:

Poäng

Beskrivning av kärnatypi

1

Små, regelbundna cellkärnor. Låg intercellulär variabilitet. Regelbundet kromatin, små eller inga synliga nukleoler. Lindrig avvikelse från det normala gångepitelet.

2

Måttligt förstorade cellkärnor. Måttlig intercellulär variabilitet. Ofta vesikulära cellkärnor med synlig, solitär nukleol. Måttlig avvikelse från det normala gångepitelet.

3

Stora oregelbundna kärnor med hög intercellulär variabilitet. Bisarra kärnor kan förekomma. Vesikulära cellkärnor med en eller flera framträdande nukleoler. Uttalad avvikelse från det normala gångepitelet.

 

Referensbilder för gradering finns på KVAST-hemsida. 

I praktiken är det relativt ovanligt att en cancer till > 90 % utgörs av tumörkärnor med kärnatypi = 1 poäng. Däremot kan denna atypigrad ingå i lägre procentandel i flera cancertyper såsom tubulär cancer, lobulär cancer, mucinös cancer med flera.

Vi har tillsammans med professor Elston enväldigt bestämt, att 10 % tumörcellskärnor av en högre grad är tillräckligt för att höja den sammanlagda kärnatypigraden med 1 poäng. 10 %-gränsen är inte fastställd vetenskapligt men är den nivå som vi empiriskt använder oss av. 

Mitosgrad

Räkna mitoser med x40 objektiv inom de mest proliferativa och atypiska områdena, så kallade “hot spot”. De mest proliferativa områdena är oftast belägna i cancerns periferi. Vid lobulär cancer är dock mitoserna i regel lika frekventa centralt som perifert.

Räkna antalet entydiga mitoser i 10 synfält och summera dem (“When in doubt, don’t count them”, citat prof. Christopher Elston). Välj därefter en annan “hot spot” och upprepa proceduren. Serien med högst antal mitoser blir underlag för poängtilldelningen efter att synfältsdiametern fastställts och korrigering av brytpunkterna för mitosräkningen gjorts enligt diagrammet nedan. Ett exempel visas nedan där synfältsdiametern bestämts till 0,54 mm:

Poäng

Antal tydliga mitoser

1

< 8 

2 8-16
3

> 16 

Om mitossumman hamnar nära någon brytpunkt – framför allt när den totala graden kan ändras – kontrollräkna i ytterligare några “hot spots”.

Mitosgrad har definierats som antalet mitoser per 10 ”high power fields”, det vill säga synfält vid avläsning med x40 objektiv. Eftersom synfältsdiametern varierar mellan olika mikroskopfabrikat krävs justering av mitosintervall för standardisering mot värden vid den ursprungliga definitionen av mitosgrad. Detta kan göras med hjälp av nomogram. 

Rapportering av graderingen

De tre parametrarna summeras och resulterar i en malignitetsgrad, som benämns Nottingham Histologic Grade (NHG).

Totalpoäng = körtelpoäng + kärnpoäng + mitospoäng.

Totalpoäng

NHG

3–5

1

6–7

2

8–9

3

Invasiv lobulär cancer kan anta vilken som helst av de tre malignitetsgraderna, men har oftast grad 2. Lobulär cancer med kärngrad 3 kallas pleomorf.

Gradering av in situ cancer

Gradering av duktal cancer in situ baseras på kärnornas utseende (3, 4).

  • Kärngrad 1: kärnstorlek 1,5–2,0 x normal röd blodkroppsdiameter. Runda, tämligen likstora (monomorfa). Kromatinet är i regel fintecknat utan framträdande nukleoler.
  • Kärngrad 2: det som varken är grad 1 eller 3.
  • Kärngrad 3: kärnstorlek > 2,5 x normal röd blodkroppsdiameter. Olikstora och oregelbundna kärnor. Kromatinet är i regel grovtecknat, med framträdande nukleoler.

Utöver kärngraden rekommenderas som tillägg beskrivning av växtmönster (solitt, kribriformt, mikropapillärt) och notering om förekomst av nekros.

Förekomst av mitoser och nekros ses framför allt vid hög kärngrad.

Nekros definierar vi som 5 eller flera pyknotiska kärnor inom ett tvärsnitt av en gång.

För att höja kärngraden 1 steg krävs det att > 5 % av cellerna i en gång tillhör den högre kärngraden (3).

Stadieindelning

Tumörstadieindelning baseras på pTNM (5), översatt enligt nedan.

Stadieindelande tumörstorlek är en tumörs största mått i mm, (vid osäkerhet avrunda till närmaste tröskelvärde). Vid multipla tumörer gäller måttet av största enskilda tumörhärd, se nedan.

   
pTX Primär tumör kan inte bestämmas
pT0

 Inget belägg för primär tumör

pTis Cancer in situ
pTis (DCIS) Duktal cancer in situ
pTis (LCIS) Lobulär cancer in situ
pTis

(Paget) Morbus Paget i mamillen utan invasiv eller in situ cancer i bröstet

pT1  ≤20 mm
pT1mi  ≤1 mm
pT1a  > 1 mm och ≤5 mm
pT1b  > 5 mm och ≤10 mm
pT1c  > 10 mm och ≤20 mm 
pT2 > 20 mm och ≤50 mm 
pT3  > 50 mm 
pT4

Tumör oberoende av storlek, som växer direkt över på bröstkorgsväggen och/eller på huden (som hudulceration eller hudnoduli). Invasion av enbart dermis räcker ej för T4) 

pT4a Överväxt på bröstkorgsväggen (växt i pectoralismuskeln räcker ej) 
pT4b Ulceration och/eller ipsilateral hud satellit nodule och/eller hud ödem (inkluderande peau d’orange) 
pT4c

Både T4a och T4b ovan

T4d  Inflammatorisk bröstcancer (klinisk diagnos, som kan korrelera med histopatologiskt fynd av lymfovaskulär invasion). 

Entydig definition av multifokalitet försvåras av att bröstcancer inte sällan utbreder sig diskontinuerligt i små och stora förband. Detta diskuteras i AJCC 7 (5) och här föreslås att multipla tumörer föreligger om de är ”makroskopiskt urskiljbara med kliniska och patologiska metoder” (s. 354). Men om de ”är mycket nära varandra, (till exempel < 5 mm), speciellt om de är histologiskt lika, så är de sannolikt en tumör med komplex form”.

I gränsfall föreslås utbredningen beskrivas och bedömningen motiveras i utlåtandet. En konsekvens av uppdelning av tumör i flera är att måttet på den stadieindelande största härden minskar.

   
pNX

Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas (ex tidigare exciderade)

pN0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser  

pN1 

Metastas i 1–3 ipsilaterala axillära lymfkörtlar, och/eller i internal mammary lymfkörtlar påvisad med sentinel node biopsi men inte kliniskt påvisad.

pN1mi

Mikrometastaser (större än 0,2 mm och/eller mer än 200 celler, men ingen större än 2,0 mm)

pN1a 

Metastaser i 1–3 axillära lymfkörtlar med åtminstone en som är större än 2 mm i största mått 

pN1b 

Metastas i internal mammary lymfkörtlar med mikro- eller makrometastas upptäckt med sentinel node biopsi med inte klinisk upptäckt

pN1c

Metastas i 1–3 axillära lymfkörtlar och i internal mammary lymfkörtlar med mikro och makroskopiska metastaser påvisad med sentinel node biopsi men inte kliniskt påvisad

pN2

Metastas i 4–9 ipsilaterala axillära lymfkörtlar, eller klinisk påvisade ipsilaterala internal mammary lymfkörtlar utan metastas i axillära lymfkörtlar

pN2a

Metastas i 4–9 axillara lymfkörtlar (åtminstone en större än 2 mm)

pN2b 

Metastaser i klinisk påvisade internal mammary lymfkörtlar utan metastas i axillära lymfkörtlar 

pN3

Metastaser som nedan beskrivit

pN3a

Metastaser i 10 eller fler axillära lymfkörtlar (åtminstone en större än 2 mm) eller   metastaser i infraklavikulära lymfkörtlar

pN3b

Metastaser i klinisk påvisade ipsilataral internal mammary lymfkörtlar med samtidigt positiva axill lymfkörtlar; eller metastaser i mer än 3 axillara lymfkörtlar och i internal mammary lymfkörtlar med mikro- eller makroskopiska metastaser påvisade med sentinel node biopsi med inte klinisk påvisade

pN3c

Metastaser i ipsilatarala supraklavikulära lymfkörtlar

För neoadjuvant behandling ypN var god se AJCC och/eller UJCC 7th ed (5):

   

ITC

≤ 0,2 mm/< 200 celler

Mikrometastas

> 0,2 mm/> 200 celler

Makrometastas

 > 2,0 mm

För att patient ska kategoriseras som makrometastas-positiv ska åtminstone en lymfkörtel innehålla en tumörhärd som är > 2,0 mm (makrometastas). För att medräknas i körtelstatus måste ytterligare lymfkörtlar innehålla tumörhärdar som är > 0,2 mm (åtminstone mikrometastas).

Fall med endast metastas < 2 mm klassas som pN1mi.

Lymfkörtlar som bara innehåller tumörhärdar ≤ 0,2 mm (ITC) inräknas inte som positiva lymfkörtlar i N klassifikationen, men ska registreras som innehållande ITC, och inkluderas i det totala antalet undersökta lymfkörtlar.

Fall med enbart ITC i lymfkörtlar klassas som N0. 

Cancerhärdar som ligger fritt i den axillära fettvävnaden utan histologisk påvisbar rest av lymfkörtel klassas som regional lymfkörtelmetastas (≥N1), när det finns cancer i bröstet.

Huvudmålet med undersökning av lymfkörtlar är att påvisa alla makrometastaser (>2 mm). Hela lymfkörteln ska inlämnas för undersökning. Större lymfkörtlar delas eller skivas i högst 2 mm tjocka skivor.

Metastasers storlek mäts som största storlek av härd med tumörceller i kontakt med varandra. Skilda härdar får inte adderas. Om metastasen har inducerat desmoplastisk stromareaktion inkluderas det fibrotiska området i tumörmåttet.

Bedömning av metastasstorlek görs oberoende av om tumörhärden är lokaliserad inom en lymfkörtel, i anslutning till kapseln, eller ligger helt fritt i fettväv.

Mikrometastaser definieras som tumörhärdar större än 0,2 mm men inte större än 2,0 mm i största mått. En tredimensionell tumörhärd mätande 0,2 mm innehåller i genomsnitt cirka 1 000 tumörceller. Man har beräknat att om man påträffar mer än 200 tumörceller i ett enda snitt av en lymfkörtel, är sannolikheten stor att hela lymfkörteln innehåller mer än 1 000 tumörceller och därmed motsvarar en mikrometastas.

Isolerade tumörceller (ITC) definieras som lymfkörtel innehållande kontinuerlig tumörhärd mätande mindre än 0,2 mm, och/eller färre än totalt 200 spridda celler i ett snitt. Tumörcellerna skall räknas i ett enda snitt och fynd i flera snitt skall inte adderas.

Gränsvärdet 200 celler är endast en riktlinje och patologen kan göra en egen bedömning av om en tumörcellansamling mest sannolikt utgör mikrometastas eller isolerade tumörceller.

Intramammara lymfkörtlar ligger i bröstvävnad och kodas som axillära lymfkörtlar när fallet stadieindelas.

Stadieindelning

Stage 0

Tis

N0

M0

Stage IA

T1*

N0

M0

Stage IB

T0, T1*

N1mi

M0

Stage IIA

T0, T1

N1**

M0

 

T2

N0

M0

Stage IIB

T2

N1

M0

 

T3

N0

M0

Stage IIIA

T0, T1*, T2*

 

 

 

T3

N1, N2

M0

Stage IIIB

T4

N0, N1, N2

M0

Stage IIIC

Alla T

N3

M0

Stage IV

Alla T

Alla N

M1

* T1 innehåller T1mi

** T0- och T1-tumörer med enbart mikrometastaser klassificeras som Stadium IIA (inte IB)

Biomarköranalyser

Biomarkörer analyseras på tumörvävnad med kontrollerad och om möjligt dokumenterad fixeringstid på 24–72 timmar. Kall ischemitid (tid från operation till formalin) anges om möjligt. Om tumören är tydlig makroskopiskt kan tumörbit för biomarkörer tas redan vid färskhanteringen. Analys görs främst på tumörvävnad med hela vävnadssnitt. Biopsimaterial kan avläsas och rapporteras likartat som hela vävnadssnitt men i jämförelse dem emellan bör man ta hänsyn till heterogenitet. Vad gäller omanalys av samma tumörvävnad bör man göra en sammanvägd bedömning avseende mängd vävnad som är analyserad, befintliga utfall och heterogenicitet inom tumören.

Primär bröstcancer och recidiv analyseras avseende östrogen- och progesteronreceptorer, proliferationsmarkör Ki-67 och HER2-status, på histopatologiskt material.

Analyserna ska vara kvalitetssäkrade (intern kvalitetssäkring, extern kvalitetssäkring (testnivå exempelvis NordiQC eller UK-nequas och populationsnivå ex SweQA/Equalis). Analysmetod (inkluderande instrument, antikroppar, mm) ska dokumenteras vid laboratoriet, för att kunna utlämnas vid förfrågan. Med fördel kan kontroller, såväl negativa som olika positiva, finnas med på glaset.

Om analysmetoden (instrument, protokoll, reagenser) eller preparathantering (fixering, dehydrering, bäddning) ändras, ska validering utföras (6-8).

Östrogen- och progesteronreceptorstatus – immunhistokemisk metod

Målet för receptorbestämning är att förutsäga kliniskt svar på hormonell behandling och varje analysmetod bör därför valideras mot analys som använts vid studier där effekt av hormonell behandling har utvärderats.

Om normal bröstvävnad finns med i snittet så fungerar denna som intern kontroll. Normala körtelceller uppvisar varierande (ingen-svag-måttlig) kärninfärgning utmed gångens cirkumferens. Stromaceller och myoepiteliala celler ska vara negativa.

Extern kontroll bör användas i form av extra snitt på glaset av till exempel normal vävnad eller cellinjer med varierande receptoruttryck.

Endast invasiva tumörstrukturer ska avläsas och vid tveksamhet i rutinfärgning kompletteras med immunhistokemisk färgning för myoepitel. All invasiv tumör på glaset ska granskas eftersom uttryck kan vara heterogent, i synnerhet avseende progesteronreceptorer.

Receptoruttryck på in situ-cancer utförs vid kliniskt önskemål.

Brunfärgade kärnor bedöms som positiva oavsett färgintensitet.

Rapportering

Resultatet anges som helt negativt eller med uppskattad andel positiva tumörceller i den invasiva komponenten i hela snittet. För att resultat ska kunna bearbetas statistiskt rekommenderas rapportering som ett siffervärde. Detta är också det format används i nationellt kvalitetsregister för bröstcancer.

Vävnad där interna kontroller inte utfaller korrekt trots att testet har upprepats kan inte användas till receptorbestämning. Tekniska orsaker till problem kan vara fixering i alkohol eller andra fixativ än 10 % neutral buffrad formalin, fixering < 6 timmar eller > 72 timmar, kall ischemitid överstigande 1 timme eller urkalkning i stark syra.

Proliferationsmarkör Ki67 – immunhistokemisk metod

Bedömningen utförs på invasiv cancer inom områden som har det högsta antalet Ki67-positiva cancercellskärnor/ytenhet (så kallade ”hot spot”). Ett sådant område ska omfatta minst 200 celler. Det finns olika metodologiska avläsningssätt. Bedömning utförs i högsta förstoring motsvarande x40 objektiv.

Vid tveksamhet om vilka områden som utgörs av invasiv cancer bör kompletterande analyser med immunhistokemisk färgning för myoepiteliala celler (exempelvis p63, SMMS1) eller dubbelfärgning för Ki67 och cytokeratin göras.

Räkning kan utföras på olika sätt, såsom helt: visuellt i mikroskopet, med stöd av grid-okular eller datorstött med visuell cellmarkering på bild. Vid mycket låga värden (enstaka procent) eller mycket höga värden (> 75 %) kan visuell skattning räcka.

Som positiva celler räknas alla med färgade kärnor (bruna vid DAB-färgning) och hematoxylinfärgade (blå) kärnor räknas som negativa (9).

För att resultat ska kunna bearbetas statistiskt rekommenderas rapportering som ett siffervärde. Detta är också det format som används i nationellt kvalitetsregister för bröstcancer.

HER2 status – immunhistokemisk metod och in situ hybridisering

Kontroller och validering

Målet för receptorbestämning är att förutsäga behov av att utföra in situ hybridisering. In situ hybridiseringen avser att förutsäga behandlingssvar på anti HER2 behandling. In situ hybridisering valideras mot analys som använts vid studier där effekt av anti HER2 behandling har utvärderats.

Vid immunhistokemisk färgning används extern kontroll. Med fördel kan bröstcancervävnad med varierande uttryck av HER2 protein användas (fall med 0 och 3+ där in situ hybridisering (ISH) tidigare har utförts) som kontroll. Även cellinjer med varierande HER2-utryck kan användas. Om område av normal bröstvävnad är representerad i snittet fungerar denna som intern kontroll. I normal bröstvävnad skall ses en svag, inkomplett infärgning i utförsgångar.

Om resultatet i kontrollerna inte utfaller som väntat måste analysen göras om. Om cytoplasmatisk färgning döljer membranfärgningen måste testet göras om eller ISH utföras.

Vid ISH test kan extern kontroll användas med normalt och amplifierat HER2 utryck.  Om inte kontrollerna utfaller som väntat måste testet göras om.

Avläsning

Immunhistokemi för HER2 och ISH bör avläsas tillsammans med tillhörande rutinfärgat glas.

HER2-status kan bestämmas som proteinuttryck i membranet med immmunhistokemi (IHC) och/eller på gen-nivå med in situ hybridisering (ISH). Båda metoderna kan användas men har diagnostiska problem som bör observeras. Vilken metod som är optimal kan variera från fall till fall. Alla IHC 2+ och 3+ bör undersökas med ISH.

HER2 IHC avläses med 10x objektivet.

All tumörvävnad i snittet granskas och andel tumör (brytpunkt 10 %) med signifikant membraninfärgning (styrka och utbredning), uppskattas enligt nedan.

IHC-avläsning

0: Ingen in färgning eller inkomplett membranfärgning som är svag/knappt synlig i ≤ 10 %

1+: Inkomplett membranfärgning som är svag/knappt synlig i > 10 %

2+: Komplett svag/måttlig membranfärgning infärgning i > 10 %. U-format basolateral kraftig positiv membranfärgning där den luminala del av membranen är negativ (sällsynta fall) (10). Komplett kraftig membranfärgning i ≤10 %

3+: Komplett, kraftig membranfärgning i > 10 %

ISH-avläsning

Avläsning kan göras av en specialutbildad BMA men en patolog måsta konfirmera bedömning och att invasiv cancer har undersökts.

Räkna minst 20 icke-överlappande kärnor i vardera minst 2 separata områden med invasiv cancer. Om resultatet är tveksamt eller om expressionen är heterogen ska minst två oberoende personer avläsa provet.

Vid bedömning bör utfallet korreleras med tumörens typ och grad (6).

Rapportering HER2-status

Vid rapportering av resultat rekommenderas en algoritm som definierar HER2 status utifrån positiva och negativa resultat för båda HER2 protein expression och HER2 gen amplifikation (6). 

Positivt HER2 status

IHC färgning 3+

IHC 2+ och ISH kvot ≥ 2

IHC 2+ och antal HER2 kopior > 4 (11).

Negativt HER2 status

IHC färgning 0 eller 1+

ISH kvot < 2,0 och HER2 kopior < 4.

I svaret rapporteras IHC utfall (0, 1+, 2+, 3+). Om ISH utförts rapporteras även ISH kvot och medelantal HER2 kopior.

Vävnad där interna kontroller inte utfaller korrekt trots att testet har upprepats och undersökts med både IHC och ISH kan inte bedömas och besvaras som ”icke bedömbart resultat”.

Information i remissens svarsdel

Makroskopisk beskrivning

Standardsvar utformade efter lokal överenskommelse i det multidisciplinära teamet kan med fördel användas. Den makroskopiska beskrivningen är inte del av standardsvaret.

Makrofoto, eventuellt med stöd av digital programvara, kan användas för dokumentation.

Partiell mastektomi och mastektomi

Storlek på preparatet och på eventuell hud samt markering och eventuell tuschning registreras. Tumörstorlek och resektionsmarginaler skall mätas makroskopiskt och användas för patologisk/röntgenologisk korrelation men behöver inte beskrivas i remissens svarsdel.

Det är centralt att den kliniska tumörbeskrivningen (tumörstorlek, antal, lokalisering) och eventuell tumörmarkering, kan korreleras och spåras genom den makroskopiska beskrivningen, och därmed till den mikroskopiska diagnosen.

Sentinel node

Storlek på SN anges med ett mått per lymfknuta.

Axillpreparat

Ingen.

Kompletterande mastektomi, excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier

Storlek på preparatet och eventuell hud samt markering registreras. Lokalisation och storlek av eventuellt ärr på huden samt storlek av eventuellt ärrområde i bröstet registreras.

Mikroskopiutlåtande

Cytologimaterial

Förutom en beskrivande diagnos kan ett system med svarskoder användas.

Biopsier

Förutom en beskrivande diagnos kan ett system med svarskoder användas.

Partiell mastektomi och mastektomi

Standardsvar utformade efter lokal överenskommelse i det multidisciplinära teamet kan med fördel användas. Nedanstående överensstämmer med de variabler som registreras i nationellt kvalitetsregister för bröstcancer.

Preparat med invasiv cancer

Svarsparametrar

Preparat typ. Partiell mastektomi, mastektomi eller kolvbiopsi före neoadjuvant behandling.

Sida. Höger eller vänster

Tumörplacering. Vid mastektomi kan klockslag med klockslag 1–12, och avstånd till mamill anges. Retromamillärt anges med kl. 0. Vid partiell mastektomi är relation till mamill ofta inte bevarad och tumörens lokalisation kan i stället beskrivas med relation till eventuell tumörmarkering (nål, preparatröntgen) eller position i resektatet.

Histologisk diagnos. Invasiv duktal cancer, invasiv lobulär cancer eller annan specificerad typ (se Klassificering av tumören samt Koder och beteckningar).                     

Antal invasiva tumörer i bröstet. Antal invasiva tumörer som är åtskilda av antingen in situ cancer eller benign bröstvävnad anges.

Multifokalitet (flera invasiva tumörhärdar med benign bröstvävnad eller in situ vävnad mellan). Anges med ja, nej eller diffus växt. Med diffus växt avses finfördelad eller diskontinuerlig tumörväxt utan välavgränsad tumörkropp.

Mikroskopisk storlek av största invasiva focus, mm. Det största måttet av 3 dimensioner anges i mm.

Samlad storlek av alla in situ och invasiva foci (extent), mm. Definieras som område (area eller volym) innehållande alla maligna strukturer i operationsmaterialet (inklusive alla invasiva och in situ partier, DCIS såväl som LCIS samt tumörengagerade kärl). Rapporteras som den största av 3 dimensioner i mm.

Minsta avstånd till sidoresektionsyta från invasiv cancer, mm: Sammanvägd makro- och mikroskopisk bedömning.

Minsta avstånd till sidoresektionsyta cancer in situ, mm: Sammanvägd makro- och mikroskopisk bedömning bestämmer avstånd från DCIS till sidoresektionsrand. Resektionsmarginal för LCIS rekommenderas ej rapporteras enligt WHO 2012.

Kärlinväxt. Peritumoral kärlinväxt bedöms på HE-färgade snitt som förekommande, inte förekommande eller ej bedömbart. Kärlinväxt (vaskulär invasion)

Förekomst av kärlinväxt eftersöks peritumoralt och diagnostiseras om tumörceller kan verifieras i endotelklädda kärllika hålrum. Man kan känna igen olika mönster av vaskulär invasion vilka kan underlätta i differentialdiagnostiken gentemot artefakter (12, 13) (se referensbilder på hemsida). I enstaka fall kan immunhistokemisk undersökning med endotelmarkörer vara av värde.

Histologisk grad (NHG). Körtelgrad + kärngrad + mitosgrad = totalpoäng. NHG anges som grad 1, grad 2 eller grad 3, alternativt ej bedömbart vid till exempel små tumörer eller ej utfört vid till exempel total regression efter neoadjuvant behandling.

Östrogenreceptor, procent. Registreras som uppskattat procent positiva kärnor i hela snittet. Besvaras som procent-andel positiva celler, ej utfört eller ej bedömbart.

Progesteron receptor, procent. Som för östrogen receptor. 

HER2 protein. Anges med 0, 1+, 2+, 3+, ej utfört eller ej bedömbart

ISH HER2. Anges med normal, amplifierat, ej utfört, ej bedömbart

Ki67 index, %. Totalt 200 celler räknas i ”hot spots” (se Analyser). För närvarande kategoriseras tumörer som låg eller högproliferativa utifrån det enskilda laboratoriets gränsvärde för den 1/3-delen med högst proliferation, av samtliga invasiva tumörer, i regel 20–30% beroende på laboratorium. Pågående arbete talar för att en indelning i tre proliferationsnivåer, av Estrogenreceptor-positiva och Her2-negativa tumörer, kan förbättra diskrimineringen mellan Luminal A- och Luminal B-tumörer, varför dessa riktlinjer kan komma att ändras.

Synpunkter på mikrofoto

Mikroskopisk fotodokumentation och digital mätning av tumörstorlek eller storlek av lymfkörtelmetastaser kan med fördel användas för att illustrera och dokumentera de histopatologiska fynden.

Systemisk preoperativ (neoadjuvant) behandling

Om systemisk preoperativ behandling övervägs krävs preoperativ diagnostik med kolvbiopsi med biomarkörbestämning och tumörgradering som vägledning för behandling. Biomarkörbestämning rekommenderas upprepas på eventuell resttumör, då behandlingen kan ändra biomarköruttrycket.

Erfarenhetsmässigt kan analys av biomarkörer efter neoadjuvant behandling försvåras av behandlingsinducerade förändringar i cellerna och därför bör särskilt fall där hormonreceptor- eller HER2 status har förändrats granskas noga.

Den neoadjuvanta behandlingen ger stora förändringar i histologin och tumören kan gå i totalt regress. Därför är det mycket viktigt att tumörområdet är markerat före behandlingen. Detta kan göras med klips inlagda vid biopsi tagning, med tusch på huden ovanpå tumören eller med kolmarkering av tumören i bröstet. Innan omhändertagning av preparatet måste patologen ha exakt information om tumörlokalisation och antal tumörer. Beskrivning av hur röntgenstrålning, cytostatika och hormonell behandling inverkar på tumörvävnad och på normalvävnad finns i referens (14). Tumörtyp och histologisk grad anges som vid obehandlade tumörer. Det finns olika klassifikationssystem för neoadjuvant behandlade tumörer, men ingen är evidensbaserad.

Axillära lymfkörtlar efter neoadjuvant behandling anges med antal undersökta, antal med metastas och antal. Förekomst av förändringar talande för total regress av metastas (fibros, hämosiderofager, xanthogranulomatös inflammation, osv) ska rapporteras.

Preparat med in situ cancer

Svarsparametrar

Sida. Höger eller vänster

Tumörplacering, kl. Använd klockslag. Retromamillärt anges med kl. 0

Histologisk typ. Duktal cancer in situ, lobulär cancer in situ eller annan specificerad typ.

Multifokalitet (flera härdar av in situ med benign bröstvävnad mellan). Anges med ja, nej eller diffus växt. Diffus växt är en kontinuerlig tumörväxt i stora delar av det duktala systemet och är oftast av grad 3 med nekros.

Mikroskopisk storlek av största in situ cancer focus, mm. Det största måttet av tre dimensioner i mm.

Samlad storlek av alla in situ foci (extent), mm. Anges som den största av tre dimensioner i mm.

Minsta avstånd till sidokant från in situ cancer, mm: Sammanvägd makro- och mikroskopisk bedömning.

Kärngrad. Anges som grad 1, grad 2, grad 3 eller ej bedömbart. Se Bilaga 1, Analyser.

Nekros. Anges med ja, nej eller ej bedömbart  

Sentinel node

Svarsparametrar

Intraoperativ undersökning.  Anges med ja eller nej

Sida. Höger eller vänster

Antal sentinel nodes. Antal sentinel nodes undersökta med sentinel node teknik

Antal sentinel nodes med ITC. Antal sentinel nodes med isolerade tumörcellsclusters där största härd mäter ≤0,2 mm eller innehåller < 200 tumörceller i ett snitt. För definition av ITC ses (5).

Antal positiva sentinel nodes. Antal sentinel nodes med metastas där den största härd mäter > 0,2 mm eller innehåller > 200 tumörceller i ett snitt.

Storlek största metastasen, mm. Storleken anges i mm och tumörhärdar < 2 mm anges med decimal.

Svarsparametrar för non sentinel nodes och för axill är desamma som för sentinel nodes.

Kompletterande mastektomi, excisionsbiopsier och diagnostiska biopsier

Beskrivning av histologin och underlag för diagnos.

Koder och beteckningar

SNOMED-kodning

Topografikoderna följer SNOMED II med tillägget 1 = höger, 2 = vänster, 9 = sida okänd. Följande T-koder kan användas:

T04000 Bröst UNS (används ibland för kvinnligt bröst, annars är den korrekta koden egentligen enligt nedan T04010)

Vidare används även:
T04020         Kvinnligt bröst, höger

T04030         Kvinnligt bröst, vänster

T04040         Manligt bröst

T04100         Mamill

De som önskar topografikoda mer detaljerat kan använda följande T-koder, som således ej är obligatoriska: 

T04001         Retromamillärt

T04002         Övre inre kvadranten

T04003         Nedre inre kvadranten

T04004         Övre yttre kvadranten

T04005         Nedre yttre kvadranten

T04010         Kvinnligt bröst

T04200         Areola

T04280         Axillary tail (bröst)

Tumörnomenklaturen (morfologikoderna, M-koderna) i SNOMED II kapitel 8 och 9 sammanfaller med få undantag med SNOMED III, WHO och ICD-O. SNOMED II kan således användas med uppdateringar från senaste WHO (2012) (2) och ICD-O (v.3).

Siffran i M-kodens 5:e position användes på sedvanligt vis: 0 = benignt, 1 = malignitetsmisstanke/borderline, 2 = in situ cancer, 3 = invasiv malignitet, 6 = metastas, 9 = oklart om primär eller sekundär malignitet. Förslag finns att om man så önskar kan man använda 7 = recidiv.

SNOMED-koder för bröstförändringar enligt WHO 2012.

För översiktens skull har även icke-cancerösa förändringar medtagits

EPITELIALA TUMÖRER

 

Invasiv duktal cancer, NST

85003

     Cancer, pleomorf

80223

     Cancer med osteoklastlika jätteceller

80353

     Cancer med choriocarcinom drag

-

     Cancer med melanocytära drag

-

Invasiv lobulär cancer

85203

Tubulär cancer

82113

Invasiv kribriform cancer

82013

Mucinös cancer

84803

Medullär cancer

85103

Cancer med apokrina drag

84013

Cancer med signetringscellsdifferentiering

84903

Invasiv mikropapillär cancer

85073

Metaplastisk cancer

85753

      Låggradig adenoskvamös cancer

 

      Fibromatos-lik metaplastisk cancer

85753

      Skivepitelcancer

80703

      Spolcellig cancer

85723

      Metaplastisk cancer med mesenkymal differentiering

 

       Blandad metaplastisk cancer

84903

       Myoepitelial cancer

84903

 

 

Ovanliga cancerformer

 

Cancer med neuroendokrina drag

 

Sekretorisk cancer

85023

Invasiv papillär cancer

85033

Acinic cell cancer

85503

Mucoepidermoid cancer

84303

Polymorf cancer

85253

Onkocytär cancer

82903

Lipidrik cancer

83143

Glykogenrik klarcellig cancer

83153

Sebaceös cancer

84103

 

 

Prekursorlesioner

 

Duktal cancer in situ

85002

Lobulär cancer in situ

85202

 

 

Epiteliala-myoepiteliala tumörer

 

Pleomorft adenom

89400

Adenomyoepiteliom

89830

Adenoidcystisk cancer

82003

 

Papillära lesioner

 

Intraduktalt papillom

 

Intraduktal papillär cancer

85032

Inkapslad papillär cancer (stadieindelas som in situ-cancer)

85042

Solid papillär cancer (stadieindelas som in situ-cancer)

85092

 

 

Benigna epiteliala proliferationer

 

Skleroserande adenos

 

Apokrin adenos

 

Mikroglandulär adenos

 

Radierande ärr/Komplex skleroserande lesion

 

Adenom (tubulärt/lakterande/apokrint/duktalt)

 

 

 

MESENKYMALA TUMÖRER

 

Nodulär fasciit

 

Myofibroblastom

 

Desmoid-typ fibromatos

 

Inflammatorisk myofibroblastisk tumör

88251

Benigna vaskulära lesioner

 

     Hemangiom

 

     Angiomatos

 

     Atypisk vaskulär lesion

 

Pseudoangiomatös stromal hyperplasi (PASH)

 

Granularcellstumör

95800

Neurofibrom

95400

Schwannom

95600

Lipom

88500

Liposarkom

 

Angiosarkom

 

Rhabdomyosarkom

 

Osteosarkom

 

Leiomyom

 

Leiomyosarkom

 

 

 

 

FIBROEPITELIALA TUMÖRER    

 

Fibroadenom

90100

Phyllodestumör

90201

     Benign

90200

     Borderline

90201

     Malign

90203

     Periduktal stromal tumör, låggradig

90203

Hamartom

 

 

 

TUMÖRER I BRÖSTVÅRTAN

 

Adenom (Nipple adenoma)

85060

Syringomatös tumör

 

Mb Paget

85403

 

 

MALIGNT LYMFOM

 

Diffust storcelligt B-cellslymfom

96873

 

 

METASTASER

 

 

 

TUMÖRER I MANLIGT BRÖST

 

Gynekomasti

 

Cancer, invasiv

85003

Cancer, in situ

85002

 

Tilläggsregistreringar

I nationellt kvalitetsregister för bröstcancer registreras den första bröstcancern (invasiv eller in situ) i höger respektive vänster bröst. Kvalitetsregistret för bröstcancer innehåller patologidata och för närvarande fyller patologer, kirurger, sjuksköterskor eller sekreterare manuellt i ett formulär med data som senare överförs i ett on-line register. På vissa håll i landet fyller man i data direkt i registret. Arbete pågår för att skapa en gemensam databas för patologisvar och registrering i kvalitetsregistret i laboratorieinformationssystemet. Patologivariabler (enligt standardsvar) ska matas in i databasen genom ett separat fönster i datasystemet. En kopia förs in i patologisvaret och data skickas automatisk till kvalitetsregistret. Detta kräver att variabler i den lokala laboratoriedatabasen, i databasen på regionalt cancercentrum och i det nationella kvalitetsregistret är helt kongruenta.

Kvalitetsarbete för patologin

Nyckeltal

Parameter

Värde

Antal invasiva cancerfall

Antal nydiagnostiserade invasiva cancerfall per år

Andel enbart DCIS

Procent av samtliga nydiagnostiserade cancerfall

NHG 1

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva graderade cancerfall

NHG 2

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva graderade cancerfall

NHG 3

Procent av samtliga nya nydiagnostiserade invasiva graderade cancerfall

Kärlinväxt 

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

ER ≤10 %

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

ER > 10 %

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

PGR ≤ 10 % 

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

PGR > 10 %

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

IHC HER2 0

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

IHC HER2 1+

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

IHC HER2 2+

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

IHC HER2 3+

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

Ampl (ISH) HER2 2+

Procent av IHC HER2 2+ nydiagnostiserade

Ampl (ISH) HER2 3+

Procent av IHC HER2 3+ nydiagnostiserade

Ki67 ≤ 20 %

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

Ki67 > 20 ≥%

Procent av samtliga nydiagnostiserade invasiva cancerfall

 

 

Referenser

    1. Provenzano E, Bossuyt V, Viale G, Cameron D, Badve S, Denkert C, et al. Standardization of pathologic evaluation and reporting of postneoadjuvant specimens in clinical trials of breast cancer: recommendations from an international working group. Modern pathology : an official journal of the United States and Canadian Academy of Pathology, Inc. 2015;28(9):1185-201.
    2. Lakhani SR, Ellis. I.O., Schnitt, S.J., Tan, P.H., van de Vijver, M.J. WHO Classification of Tumours. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC); 2012.
    3. Douglas-Jones AG, Gupta SK, Attanoos RL, Morgan JM, Mansel RE. A critical appraisal of six modern classifications of ductal carcinoma in situ of the breast (DCIS): correlation with grade of associated invasive carcinoma. Histopathology. 1996;29(5):397-409.
    4. Consensus Conference on the classification of ductal carcinoma in situ. The Consensus Conference Committee. Cancer. 1997;80(9):1798-802.
    5. AJCC Cancer Staging Manual (Edge, Ajcc Cancer Staging Manual) 7th Edition. Stephen Edge DRB, Carolyn C. Compton,    April G. Fritz,    Frederick L. Greene,    Andrew Trotti editor. Chicago: Springer.
    6. Wolff AC, Hammond ME, Hicks DG, Dowsett M, McShane LM, Allison KH, et al. Recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical practice guideline update. Archives of pathology & laboratory medicine. 2014;138(2):241-56.
    7. Hammond ME, Hayes DF, Wolff AC, Mangu PB, Temin S. American society of clinical oncology/college of american pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer. Journal of oncology practice / American Society of Clinical Oncology. 2010;6(4):195-7.
    8. Fitzgibbons PL, Murphy DA, Hammond ME, Allred DC, Valenstein PN. Recommendations for validating estrogen and progesterone receptor immunohistochemistry assays. Archives of pathology & laboratory medicine. 2010;134(6):930-5.
    9. Dowsett M, Nielsen TO, A'Hern R, Bartlett J, Coombes RC, Cuzick J, et al. Assessment of Ki67 in breast cancer: recommendations from the International Ki67 in Breast Cancer working group. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(22):1656-64.
    10. Rakha EA, Starczynski J, Lee AH, Ellis IO. The updated ASCO/CAP guideline recommendations for HER2 testing in the management of invasive breast cancer: a critical review of their implications for routine practice. Histopathology. 2014;64(5):609-15.
    11. Bergh JoG, D. Diskussion SweBCG. 2014.
    12. Orbo A, Stalsberg H, Kunde D. Topographic criteria in the diagnosis of tumor emboli in intramammary lymphatics. Cancer. 1990;66(5):972-7.
    13. Elston C.W. EIO. Systemic Pathology: Churchill Livingstone; 1998.
    14. Murray M. Nonneoplastic alterations of the mammary epithelium can mimic atypia. Archives of pathology & laboratory medicine. 2009;133(5):722-8.