Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-01-16.

9. Kategorisering av tumören

Sammanfattning och rekommendationer

Sammanfattning

Prognostiska och behandlingsprediktiva faktorer: 

Tumörstorlek (++++), lymfkörtelstatus (++++), fjärrmetastaser (++++), histologisk grad (+++), ålder (++++), östrogenreceptor (ER) (++++), progesteronreceptor (PgR) (++++), HER2 (++++) och proliferationsmarkör (Ki67) (+++). 

Vid spridd sjukdom ska valet av behandling baseras på prov från återfallet (+++).

Biomarköruttrycket kan kombineras i följande subgrupper; immunohistokemi ger nedanstående och accepterade approximationer av de initialt genexpressiondefinierade subgrupperna: 

  • Luminal A-lik 
  • Luminal B-lik (HER2-negativ) 
  • Luminal B-lik (HER2-positiv) 
  • HER2-positiv 
  • Trippelnegativ

Rekommendationer 

Tumörstorlek, lymfkörtelstatus, förekomst av fjärrmetastaser och andra histopatologiska parametrar ska fastställas enligt KVAST-dokument (Bilaga 1). I detta dokument beskrivs också hur analys och bedömning av ER, PgR, HER2 och Ki67 ska utföras.

9.1 Patologins roll i den diagnostiska processen

Diagnos av bröstcancer baseras på klinisk undersökning, bilddiagnostik samt vävnadsprovtagning (så kallad trippeldiagnostik). Vävnadsprov för patologisk undersökning görs idag genom finnålspunktion eller kolvbiopsi. Vid finnålspunktion erhålles finfördelat material som stryks ut på glas och kan undersökas i mikroskop (cytologi). Vid kolvbiopsi erhålls en vävnadskolv som efter paraffinbäddning och snittning undersöks i mikroskop (histopatologi). Tumörceller och tumör-DNA frisätts också till blod vilket möjliggör analys av tumörvävnad även i blodprov ”liquid biopsy” (som del i molekylär patologi). Studier pågår men ännu finns inte underlag för analys av blodprov i klinisk rutin. Patologen ansvarar för att den morfologiska diagnostiken är korrekt och att material omhändertas på ett korrekt sätt för detta och att överenskomna marköranalyser genomförs på ett kvalitetskontrollerat och validerat sätt, eftersom denna del av bröstcancerprocessen är kritiskt viktig för prognosbestämning och val av behandlingar. 

Påvisande av invasion är av central betydelse för den kliniska handläggningen. Bröstcancer startar i gångepitelet som cancer in situ. Fortsatt cancerutveckling kan leda till genombrott av körtelgångarnas yttre cellskikt (myoepitel), invasion av kringliggande stroma och lymfkärl, metastasering och död. Cancerdiagnos kan ställas med cytologisk undersökning, men för att påvisa invasion krävs histopatologisk undersökning av snittad vävnad.

Tumörens histologiska typ (duktal/NST, lobulär, mucinös etc, se avsnitt 9.4 Klassificering av tumören) har i sig inte avgörande betydelse för val av behandling. Påvisande av lobulärt växtmönster utgör ett observandum då tumör med detta växtsätt är svårare att påvisa palpatoriskt och bilddiagnostiskt varför tumörutbredning preoperativt kan underskattas. Några ovanliga varianter av solid papillär cancer, utan histopatologiskt påvisad konventionell invasion, rekommenderas betraktas och handläggas som cancer in situ (16).

Vid histologisk undersökning bedöms histopatologisk grad Nottingham Histologic Grad (NHG) och prognostiska och prediktiva biomarkörer, se avsnitt 9.4 Klassificering av tumören.

De kliniska, bilddiagnostiska och patologiska fynden diskuteras vid preoperativ multidisciplinär konferens och ligger till grund för fortsatt handläggning såsom eventuell neoadjuvant (preoperativ systemisk) behandling, typ av bröstingrepp och eventuellt axillingrepp (97).

Operation utförs härefter i form av diagnostisk excision, sektorresektat eller mastektomi. Vid histopatologisk undersökning av operationspeparatet fastställs tumörtyp, tumörutbredning och marginaler till resektionsytor (radikalitet). Analys av biomarkörer kan göras även på operationspeparatet. Komplett svarsutformning för olika preparattyper beskrivs i bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi. Resultatet av den patologiska undersökningen presenteras vid postoperativ multidisciplinär konferens och ger underlag för ställningstagande till strålbehandling, adjuvant systemisk behandling och ytterligare kirurgi (97). 

9.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet

9.2.1 Cytologimaterial och biopsier

9.2.1.1 Cytologimaterial 

Finnålsaspiration, imprint eller sekret omhändertas enligt lokala rutiner. 

9.2.1.2 Biopsier 

Kolvbiopsier (grovnål, mellannål), vakuumbiopsier (mammotom) och små excisionsbiopsier läggs direkt i 4 % buffrad formaldehydlösning. Biopsier från lesion med mikrokalk kan med fördel röntgenundersökas. 

9.2.2 Vävnadsresektat 

För alla större vävnadpreparat (största tjocklek mer än 2 cm) krävs färsk hantering med insnittning för att säkerställa fixering av hela preparatet inom ett dygn. Adekvat fixering är helt avgörande för histopatologisk diagnostik, tumörgradering och korrekt analys av biomarkörer. Vid tidskrävande transport av preparat till patologilaboratorium krävs färsk hantering av provtagaren enligt överenskommelse med mottagande patologilaboratorium. Efter färsk hantering ska provet läggas i 4 % buffrad formaldehydlösning i en volym motsvarande 10 x vävnadsvolym.

Excisioner och resektat utan cancerdiagnos (diagnostisk excision).

Skickas märkt med sutur, färsk eller i 4 % buffrad formaldehydlösning enligt lokala rutiner.

9.2.2.1 Partiell mastektomi och mastektomi 

Preparatet ska märkas enligt lokala rutiner och skickas färskt (alternativt fixerat enligt ovan), gärna nerkylt med is, och bör omhändertas på laboratoriet inom en timme. Resektionskanter tuschas av kirurg eller patolog enligt lokala rutiner. (Se exempel på märkning och tuschning i Bilaga 1). Om preparatröntgen utförs markeras förändringarnas typ och läge enligt lokala rutiner. Preparatet ska märkas så att orienteringen bevaras vid preparatröntgen. Patologen bör ha tillgång antingen till kopia av bilden eller till digitala bilden. Systematisk korrelation med radiologiska fynd är avgörande för säker diagnostik och kostnadseffektiv undersökning.

Rutiner för vilka preparat som ska genomgå preparatröntgen kan fastställas lokalt i samråd mellan kirurgi, radiologi och patologi. En princip kan vara att röntga samtliga sektorresektat samt mastektomier innehållande icke-palpabel tumör. I den senare kategorin ingår ofta DCIS och neoadjuvant behandlade tumörer.

9.2.3 Lymfkörtelpreparat

9.2.3.1 Sentinel node 

För intraoperativ fryssnittsundersökning och/eller imprint skickas lymfkörteln färsk. Annars läggs lymfkörtlar direkt i 4 % buffrad formaldehydlösning. Intraoperativ undersökning utförs vanligtvis på maximalt 4 sentinel nodes. Non sentinel nodes omhändertas som axillpreparat.

9.2.3.2 Axillpreparat 

Skickas färskt eller i 4 % buffrad formaldehydlösning beroende på lokala rutiner. 

9.3 Anamnestisk remissinformation

Standardiserade remisser kan med fördel användas efter överenskommelse i det lokala multidisciplinära teamet. Förslag på utformning finns på KVAST hemsida

På remisser med primär bröstcancer kan konferensdatum eller datum för PAD-besked med fördel anges om det finns krav på ledtider i regionen. 

Neoadjuvant behandling kan leda till komplett regress av även stora tumörer så att ingen resterande tumör kan påvisas kliniskt eller bilddiagnostiskt. Mikroskopiskt ses ofta rester i form av ärrliknande fibros, blödningsrester eller makrofager, men ibland kan ingen säker förändring i bröstvävnaden påvisas. Remissinformation om tumörens tidigare storlek och lokalisation är då helt avgörande för säker patologisk diagnostik och kostnadseffektiv undersökning. Avsaknad av denna information kan leda till tidskrävande och kostsam undersökning av fel preparatområde och tumörrester kan förbigås. Det bör även framgå om och hur klinisk tumörmarkering har utförts. Tumörindikering innan systemisk neoadjuvant behandling är av stort värde. Det underlättar patologens arbete och minskar behovet av omfattande undersökning med storsnitt. Val av tumörmarkeringsmetod diskuteras i Bilaga 1 Kvalitetsdokument för patologi, Utskärningsanvisningar. Nedanstående information ska anges vid respektive preparattyp.

9.3.1 Cytologimaterial och/eller biopsier 

Ange: 

  • Har förändringen upptäckts vid screening, klinisk undersökning eller under uppföljning. 
  • Sidoangivelse och placering i bröstet samt om förändringen är palpabel. 
  • Resultat av mammografi/ultraljud med förändringens storlek, utseende, solitär eller multipel och om det finns mikrokalk. 
  • Ultraljuds U-kod och mammografisk M-kod eller radiologisk R-kod anges också. 

9.3.2 Partiell mastektomi, mastektomi, marginalbit, utvidgad resektion, diagnostisk excision 

Ange: 

  • Preparattyp (se rubrik). 
  • Hur preparatet är märkt. 
  • Tidigare kirurgi eller neoadjuvant behandling. 
  • Förändringens storlek. 
  • Förändringens (förändringarnas) lokalisation (sidoangivelse, klockslag och avstånd från mamill; skiss kan användas). 
  • Resultat av mammografi/ultraljud/MR med radiologisk kod, storlek och antal förändringar, fynd av mikrokalk samt den radiologiska utbredningen. 
  • Om förändringen är palpabel eller kirurgiskt indikerad.
  • Resultat av preparatröntgen (om inte meddelat separat)
  • Tidpunkt när preparatet avlägsnats från patienten. 

9.3.3 Sentinel node 

Ange:

  • Sidoangivelse. 
  • Preoperativ diagnos. 
  • Önskad undersökning (standardsvar eller fryssvar).
  • Antal sentinel nodes. 
  • Eventuellt antal non sentinel nodes.  

9.3.4 Axillpreparat 

Ange: 

  • Sidoangivelse. 
  • Orsak till axilldissektion (preoperativt påvisade metastaser kliniskt/cytologiskt/sentinel node).

9.4 Klassificering av tumören

Den morfologiska bilden av invasiv bröstcancer är mycket varierande, från helt körtelbildande till solid eller diffust växande, och indelas i ett 10-tal histopatologiska tumörtyper. Cirka 30 % av bröstcancerfallen är av någon "specialtyp". Den vanligaste specialtypen är lobulär cancer som utgör cirka 20 % av bröstcancerfallen. Härutöver finns ett antal mindre vanliga specialtyper så som mucinös, tubulär, medullär, metaplastisk, m.fl. vardera svarande för 1–2 % av bröstcancerfallen. De, cirka 70 %, av bröstcancerfallen som inte uppfyller kriterier för någon specialtyp kallas traditionellt "duktal", men benämns i senaste WHO-klassificering 2012 "no special type", NST (16). Denna, den vanligaste, tumörtypen har en mycket varierande morfologisk bild och är alltså i princip en uteslutningsdiagnos. Samtliga tumörtyper med koder finns beskrivna i Bilaga 1.

Morfologisk bedömning av tumören, där dess körtelbildning, kärnbild och mitosaktivitet vägs ihop till en tumörgrad, 1–3, benämnd Nottingham Histologic Grade (NHG) eller Elstongrad, har visats starkt korrelera med prognosen. Detta gäller oavsett tumörtyp (98).

Tumörstadium enligt TNM, i form av största invasiva härdens största mått, har också prognostisk betydelse. Störst prognostisk betydelse har förekomst av axillmetastaser (99). 

Fyra molekylära biomarkörer används idag i klinisk rutin (98). Cirka 80 % av brösttumörer uttrycker hormonreceptorer för östrogen och progesteron och detta uttryck korrelerar kvantitativt med terapeutiskt svar på endokrin behandling med tamoxifen eller aromatasinhibitorer. Cirka 15 % av brösttumörerna har en genamplifikation av genen för tillväxtfaktorreceptorn HER2, vilket leder till ett ökat proteinuttryck. Dessa tumörer svarar på behandling mot HER2. Immunhistokemisk analys av dessa tre prediktiva biomarkörer utgör internationell standard inom bröstcancervården. 

Härutöver analyseras även immunhistokemiskt uttryck av proliferationsmarkören Ki67 (98).

De senaste årens snabba utveckling inom genteknik har inneburit en dramatisk ökning av information om genetiska mekanismer vid bröstcancer. 

Analyser på DNA-nivå har visat att låggradiga tumörer i regel är diploida och ofta uppvisar translokation engagerande kromosom 16, medan höggradiga tumörer oftare är aneuploida och saknar denna translokation. Bröstcancer har dock visat sig extremt heterogen med avseende på genetiska avvikelser, med endast ett fåtal vanligt återkommande mutationer.

Storskalig undersökning av genexpression på RNA-nivå har gett möjlighet till ny oberoende kategorisering av bröstcancertumörer (100). Hierarkisk klusteranalys har reproducerbart visats kunna dela in bröstcancer i två huvudgrupper, östrogenreceptorpositiva (ER+) och östrogenreceptornegativa (ER-). ER+ tumörer liknar normala körtelceller "luminala", medan ER- tumörer mer liknar myoepitelceller, "basal like". Som väntat påvisas även en grupp HER2-överuttryckande tumörer. Denna förutsättningslöst framtagna tumörtypning utifrån storskaligt kartlagt genuttryck har kallats "intrinsic subtype", och begreppet används nu parallellt med traditionell immunhistokemisk subtypning. Dessa två typningar konfirmerar till stora delar varandra och de immunhistokemiska proteinanalyserna kan användas som "surrogatmarkörer" för de olika molekylära subtyperna. Nedanstående subgruppsindelning är baserat på St Gallen 2013 (97), men där Ki67 delas in i tre grupper enligt Maisonneuve och medarbetare (101) och där även histologisk grad beaktas (102):

  • ”Luminal A-lik”: ER-positiv (> 10 %) och HER2-negativ (Definition: Bilaga 1; 2.4.3) med följande egenskaper: 
    • Lågt Ki67 och histologisk grad 1–2* eller
    • Intermediärt Ki67 och PgR ≥ 20 % och histologisk grad 1–2*.
  • ”Luminal B-lik (HER2-negativ)”: ER-positiv och HER2-negativ med följande egenskaper: 
    • Högt Ki67 och histologisk grad 2–3* eller
    • Intermediärt Ki67 och PgR < 20 % och histologisk grad 2–3*.
  • ”HER2-positiv/luminal”: ER-positiv och HER2-positiv (oberoende av Ki67, PgR och histologisk grad.
  • ”HER2-positiv/icke-luminal”: HER2-positiv och ER-negativ och PgR-negativ.
  • ”Trippelnegativ”: ER-negativ (≤ 10 %) och PgR-negativ (≤ 10 %) och HER2-negativ. 

* 1. Indelningen i ”Luminal A-lik” och ”Luminal B-lik” subtyp ska användas med eftertanke i så mening att man ALLTID ska göra en rimlighetsbedömning av erhållen klassificering.

Exempelvis: Fall som är histologisk grad 1 och har högt Ki67,alternativt histologisk grad 3 och lågt Ki67, bör leda till eftertanke.Eftergranskning av sådana fall är attrekommendera innan slutgiltig klassificering görs.

 2. Andelen Ki67positiva celler ska räknas och delas in i lågt, intermediärt och högt baserade på gränsvärden specifika för varje avdelning (Bilaga 1; 2.4.2 och 3.2.4).

Bred genexpressionsprofilering (med DNA microarray och Next Generation Sequencing, NGS) har sedan en tid tillbaka bedrivits storskaligt inom ramen för forskningsprojekt, men har ännu inte gett anledning till introduktion i klinisk rutin. Smalare genexpressionsprofilering, riktade mot ett begränsat antal gener, används i vissa länder i riktade frågeställningar (103, 104). 

Den pågående utvecklingen av nya målstyrda behandlingar mot tumördrivande mutationer kan ge möjlighet till individualiserad behandling i olika tumörstadier ("Personalised Cancer Medicin, PCM") och analys av dessa mutationer kan då komma att utföras i klinisk rutin.

Utöver detta pågår en viktig utveckling inom immunonkologin; immunsignaturer identifierade i genexpressionsanalyser och närvaron av olika infiltrerande immunceller i och i närheten av de epiteliala cancercellerna är i dagsläget föremål för omfattande forskning. Den prognostiska beydelsen men också immuncellernas funktion för behandlingsprediktion är angelägna områden att explorera vidare inom ramen för prospektiva och retrospektiva analyser (105-107).

Analyser och tolkning av patologiska parametrar beskrives i Bilaga 1. Kvalitetsdokument för patologi: Hantering av prover på laboratorium, Analyser, samt Uppgifter i remissens svarsdel