Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-01-16.

27. Underlag för nivåstrukturering

Sammanfattning

Sammanfattning

  • Patienter bör handläggas på enheter som har ett tillräckligt befolkningsunderlag för att medge handläggning inom ramen för multidisciplinära konferenser genom regional nivåstrukturering. 
  • Handläggningen av specifika undergrupper av bröstcancer bör diskuteras för nominering till nationell nivåstrukturering. Det gäller ärftlig bröstcancer, begränsade lokoregionala återfall med kurativ behandlingsmålsättning, icke-operabel primär bröstcancer, graviditetsnära bröstcancer, inflammatorisk bröstcancer, bröstcancer hos män, undergrupper med få individer är också de med oligometastaser.

27.1 Bakgrund

I Sverige ställdes 9 444 bröstcancerdiagnoser år 2015. Den ålderskorrigerade incidensen fördubblades nästan från 1960 till 2010. Under denna tidsperiod syns även en signifikant utveckling avseende olika behandlingsmöjligheter för olika subgrupper av bröstcancer: bättre botande behandling i den adjuvanta situationen och högre sjukdomsfri överlevnad, samt i vissa fall också bättre total överlevnad. Utvecklingen mot individualiserad behandling har introducerats under det senaste decenniet och möjligheterna ökar genom förbättrad molekylär diagnostik och målriktad behandling.

Tillgängligheten till multidisciplinära och komplexa behandlingar i olika stadier av sjukdomen gör det därför extra tydligt att varje enskild individ med bröstcancersjukdom måste handläggas av ett team som har rätt kompetens. I kapitel 11 redogörs för den multidisciplinära konferensens funktion och sammansättning, och den är en av hörnstenarna för optimal handläggning av varje patient.

Vid återfall av sjukdomen är det sammalunda av stor vikt att teamet som handlägger patienten har rätt kompetens för att kunna tillvarata rätt behandlingsmöjligheter inklusive optimala palliativa och ”senpalliativa” insatser. 

 

27.2 Nuvarande nivåstrukturering och utveckling

27.2.1 Regional strukturering

Landstingen och region Gotland handlägger i dagsläget i princip alla bröstcancrar inom sina respektive upptagsområden. Befolkningsunderlaget för ett normalstort svenskt landsting är i storleksordningen 250 000–300 000 individer. De största enheterna i Stockholm och Göteborg har ett befolkningsunderlag på 500 000–800 000 personer per bröstcancerenhet, medan kliniken med minst underlag handlägger ett 50-tal individer med primär bröstcancer per år. I Eusoma Guidelines rekommenderas att varje bröstenhet ska ha ett befolkningsunderlag på 250 000 personer per enhet (992). 

Det händer dock fortfarande att bröstcancerpatienter handläggs på enheter där man inte fullt ut uppfyller kravet på kompetens enligt beskrivningen för den multidisciplinära konferensen och dess rekommenderade arbetsformer, och man uppfyller inte heller kraven från Eusoma. Vissa delar av kompetenserna i den multidisciplinära konferensen kan lösas via modern it-teknologi, men rimligtvis är det att föredra att de rekommenderade kompetenserna är fysiskt närvarande på respektive enhet som behandlar bröstcancer. 

Enheter som inte har denna typ av multidisciplinära handläggning bör eftersträva detta arbetssätt och enheter kan behöva slås ihop för att få den kompetens som behövs.

Utvecklingen i Sverige under senaste 10-årsperioden har varit sådan att enheter som inte har tillgång till patologi eller fryssnittspatologi i princip inte bör handlägga patienter med primär bröstcancer. 

För att kunna förändra handläggningen av bröstcancer i enlighet med Eusomas riktlinjer kräver givetvis att den multidisciplinära konferensen är väl förankrad och accepterad, för att få en bättre total handläggning av varje enskild individ. 

I kapitel 21, Behandling av metastaserad sjukdom, framgår det att handläggningen av metastatisk sjukdom är komplex. En anledning är det tydliga behovet av att morfologiskt verifiera återfall av sjukdomen eftersom många bröstcancerpatienter får förändrade markörer som är behandlingsstyrande (815). 

I princip bör återfall av bröstcancer främst handläggas på enheter som har förtrogenhet med biopsiverifikation i olika organ och vana av att erbjuda hela paletten av återfallsbehandlingar: endokrin behandling, andra målstyrda behandlingar, cytostatika, understödjande behandling och strålbehandling, samt i selekterade fall kirurgi.

I den senpalliativa fasen av sjukdomen är närhetsprincipen av stor vikt, så att patienter och närstående har nära till den inrättning som genomför den palliativa behandlingen. Detta är i allmänhet relativt lätt att genomföra i tätbefolkade områden, men i glesbygdsområden krävs stor flexibilitet och uppfinningsförmåga för att åstadkomma kvalitativ sjukvård i patientens absoluta närhet. Kvalificerad hemsjukvård kan dock i många situationer erbjuda denna typ av omhändertagande.

Utöver ovanstående generella rekommendationer bör man på sikt utöver Eusomas riktlinjer ha ett genomgripande arbete i professionen med syftet att patienter med ovanligare undergrupper av bröstcancer ska handläggas på betydligt färre enheter än i dag. Det gäller patienter med ärftlig bröstcancer, begränsade lokoregionala återfall med kurativ behandlingsmålsättning och patienter med manlig bröstcancer.

27.2.2 Nationell nivåstrukturering

RCC i samverkan har påbörjat ett arbete med nationell nivåstrukturering för cancersjukdomar, och där behandlas i första hand tumörsjukdomar med avancerad kirurgisk behandling, låg incidens eller allvarlig prognos. Det finns ett nomineringsförfarande där nationella och regionala vårdprogramgrupper kan föreslå ytterligare diagnosgrupper. Motiveringen kan vara att tillståndet är sällsynt eller att ett utökat forskningssamarbete är önskvärt och att ett nationellt samarbete kan gagna behandlingsresultaten för den enskilda patienten. Nationell nivåstrukturering behöver inte innefatta centralisering till ett fåtal centrum, men den kan peka på behov av exempelvis nationella multidisciplinära konferenser för aktuella diagnosgrupper. För bröstcancersjukdomen i allmänhet är den regionala nivåstruktureringen viktigare än den nationella. Vid sällsynta tillstånd eller särskilt svårbehandlade tillstånd bör normering till en nationell nivåstrukturering övervägas. Det gäller vid bland annat graviditetsnära bröstcancer, manlig bröstcancer och icke-operabel primär bröstcancer, samt för patienter med oligometastaser som är aktuella för kirurgi eller annan tumörutrotande behandling.

 

27.3 Framtidsscenario

Bröstcancer bör redan i dag indelas i olika risknivåer och med avseende på förväntad effekt av olika behandlingsmodaliteter. Molekylärbiologisk diagnostik med genexpressionsanalyser, RNA-sekvenseringsanalyser och exomsekvenseringsanalyser kommer med mycket hög sannolikhet att vara en del av rutindiagnostiken för prognostik och behandlingsprediktion. Redan i dagsläget kan man med genexpressionsdata ge väl så god prognostik som bäst möjliga morfologiska klassifikation, men denna typ av genanalys kommer även att medge analys av möjliga läkemedelstargets, deras heterogenitet och eventuella förändringar över tid (92, 815, 993-995). 

I dagsläget pågår två prospektiva projekt för att undersöka dessa strategier, dels SCAN B i Södra regionen, och delar av Uppsala/Örebro-regionen. Ett nationellt initiativ Genome Medicine Sweden är också aktiverat; Karolinska har beslutat att starta med bröstcancer (i första hand återfall), icke-småcellig lungcancer och hematologiska maligniteter. 

Dessa genombaserade analyser kostar formellt inte mer än konventionell histopatologisk analys kompletterat med sedvanliga kvalitetskontrollerade immunohistokemiska analyser. Tolkningsarbetet är den komplexa delen av de molekylärbiologiska analyserna men förväntas ha stort mervärde för behandlingsprediktion och prognostik. Dessa metoder kommer i framtiden vara en av hörnpelarna för ”precision medicine”/ ”personalized medicine”. 

För att få stora volymer och kvalitetssäkra dessa komplexa processer är det troligt att dessa analyser inte kommer att genomföras i varje landsting. I stället kommer man möjligen att samla denna diagnostik till några laboratorier i landet. För att detta ska fungera väl krävs en god interaktion och samverkan mellan ansvariga kliniker och de personer som i dag ansvarar för diagnostiken.