Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-01-16.

26. Uppföljning

Sammanfattning och rekommendationer

Sammanfattning och rekommendationer

  • Man har inte kunnat påvisa någon skillnad i sjukdomsfri eller total överlevnad mellan intensivuppföljning och konventionell uppföljning (++).
  • Det finns data som visar att uppföljningen kan göras av olika professionella utövare och på olika sätt (++).
  • Patienter med bröstcancer ska erbjudas en strukturerad årlig uppföljning inklusive bröstradiologi i minst 5 år (nivå 4).
  • Omhändertagandet ska inkludera uppföljning och hantering av biverkningar efter genomförda och pågående behandlingar (A). 
  • Kontroller efter bröstcancerdiagnosen bör syfta till att upptäcka botbara lokoregionala återfall. Uppföljningen av bröstcancerpatienter kan organiseras på många olika sätt och varierar i landet. Patienter med tidigare bröstcancer bör erbjudas återbesök vid symtom som inger misstanke om återfall eller biverkan av given behandling (A).
  • Uppföljningen bör individualiseras och bygga på att patienten själv görs delaktig i beslut om hur uppföljningen ska ske utifrån aktuell evidens, individens risksituation och individuella önskemål och lokala förutsättningar. 

26.1 Planering

Efter den primära behandlingen av bröstcancer brukar vanligen någon form av organiserad uppföljning av den behandlade kvinnan ta vid. Det finns dock inga starka evidensbaserade data för uppföljningens utformning och omfattning. Trots organiserad uppföljning är en kvalificerad majoritet avhändelserna efter behandling intervallhändelser (965). Generellt är antalet intervallhändelser beroende av risken för återfall och antalet kontroller per tidsenhet.

26.2 Konventionell uppföljning

En Cochrane-analys redovisar femton olika internationella expertgruppers slutsatser mellan 1997 och 2004 samt ASCO guidelines gällande uppföljning av patienter behandlade för bröstcancer. Här finns uppgifter om kliniska och mammografiska kontrollintervall och duration reglerade. ASCO guidelines har därutöver uppdaterat sina guidelines 2013 (966). ESMO har liknande rekommendationer uppdaterade 2015 (333).

26.3 Intensivuppföljning

Det finns två randomiserade studier (967, 968) som jämfört konventionell uppföljning med mer intensiv uppföljning omfattande regelbundna laboratorieprover, skelettskintigrafi, lungröntgen och ultraljud av levern. En uppdaterad metaanalys (969) av dessa två studier, med sammanlagt 2 563 kvinnor och med mer än 10 års uppföljning, visade ingen skillnad i sjukdomsfri överlevnad eller total överlevnad.

Cochrane-analysen från 2000 (969) har uppdaterats senast maj 2016 (970). Författarna påpekar att sedan 2000 har endast en ny studie publicerats, och de flesta studierna utfördes närmare 20 år sedan. Kvarstår att regelbunden uppföljning är lika effektiva som intensivuppföljning.

26.3.1 Sjukhusspecialistuppföljning eller uppföljning av allmänläkare

I en studie randomiserades 296 behandlade kvinnor i remission (971) till uppföljning hos en sjukhusspecialist eller allmänläkare vilken hade fått en kort skriftlig utbildning om hur uppföljningen skulle genomföras. Studien drevs under 1,5 år. Resultatmåtten var livskvalitet, antalet registrerade återfall och hur lång tid det tog innan diagnosen ställdes. Av återfallen var 70 % intervallhändelser, men några statistiskt signifikanta skillnader framkom inte. I en senare uppföljning av samma material (972) visade en fördjupad enkät om livskvalitet att patienterna genomgående var mer nöjda med den uppföljning som gjorts av allmänläkare. En utökad studie med samma design och frågeställning omfattande 968 patienter har nyligen publicerats (973). Några skillnader i antalet återfall eller livskvalitet kunde man dock inte registrera. Studierna genomfördes i Storbritannien (972) respektive Kanada (973) och avspeglar respektive länders sjukvårdssystem speciellt gällande primärvård.

26.3.2 Specialistläkaruppföljning med standardintervall jämfört med reducerade intervall 

Vid en sammanslagen bröstklinik randomiserades 211 bröstcancerbehandlade kvinnor till standarduppföljning alternativt läkarkontroll enbart i samband med mammografikontroller (971, 972), (973). Samtliga kvinnor hade möjlighet att snabbt komma i kontakt med bröstkliniken via telefon. De kvinnor som accepterade randomisering hade ofta en flera år lång uppföljning bakom sig och deras bröstcancer var generellt av lågriskkaraktär. De kvinnor som hade färre läkarkontakter besökte inte sin allmänläkare i någon större utsträckning, och de var också nöjda med det reducerade antalet läkarbesök. Två tredjedelar av patienterna i båda grupperna ansåg att antalet läkarbesök kunde reduceras ytterligare.

26.3.3 Patientbehovsstyrd uppföljning med bröstsjuksköterska jämfört med standarduppföljning av specialistläkare

Av de kvinnor som behandlats för bröstcancer i stadium 1 och 2 randomiserades 264 till standardläkaruppföljning respektive behovsstyrd kontakt med bröstsjuksköterska (974). Mammografikontrollerna var lika i grupperna. Resultatmåtten var livskvalitet, antalet kontakter med sjukvården, antalet diagnostiska åtgärder och tiden till återfall och död. I den behovsstyrda gruppen halverades antalet sjukhuskontakter medan antalet telefonsamtal tredubblades. I övrigt fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan grupperna. I en uppföljande kvalitativ studie av den experimentella armen framkom att trygghet, tillgänglighet, information och utbildning i egenvård var det som patienterna främst efterfrågade (975). Studierna har alla låg styrka vad avser frågan om skillnader i överlevnad, men data är ändå intressanta och ansluter till data i två stora italienska studier (967, 968).

En liknande randomiserad studie från 2009 visade likvärdiga data, avseende patienttillfredsställelse, livskvalitet och tid till upptäckt av återfall för traditionella sexmånaders kontroller jämfört med uppföljning på patientens begäran. Totalt 30 %, främst äldre, tackade nej till studien. Av de patienter som fick uppföljning på begäran ville 95 % fortsätta med detta även efter att studien avslutats. Detta talar för att patienten själv i de flesta fall kan ta dessa beslut men det är viktigt med god information och tillgänglighet när patienten behöver uppsöka bröstcancervården. Att 30 % avböjde studien kan indikera att de föredrog traditionell uppföljning och inte ville ha uppföljning på eget initiativ (976). 

26.3.4 Telefonuppföljning av sjuksköterska jämfört med standarduppföljning på sjukhus

I en studie randomiserades 374 kvinnor till traditionell sjukhusuppföljning hos läkare med telefonuppföljning av specialistsjuksköterska. Resultatet visade att uppföljningssätten var jämförbara. Kvinnorna i telefonuppföljningen var inte mera oroliga och var lika nöjda. Det fanns fördelar i telefongruppen avseende bemötande kring patienternas behov. Det fanns ingen signifikant skillnad i tid till läkarbesök eller i antal kliniska undersökningar, och ingen signifikant skillnad i upptäckt av återfall (977, 978).

 

26.4 Kontralateral bröstcancer

För kvinnor med kontralateral bröstcancer är riskökningen 3–6 gånger högre än hos normalpopulationen, och i absoluta tal cirka 0,5–1,0 procent per år (979). I en sammanställning av mammografins nytta i uppföljningen av bröstcancerpatienter, fann man i två av nio observationsstudier att den kontralaterala cancern hade ett lägre stadium än den ipsilaterala cancern (751). Regelbunden mammografi skulle sålunda kunna leda till tidig upptäckt och bättre chans till bot av kontralateral bröstcancer. 

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer från 2014 rekommenderas strukturerad årlig uppföljning med bröstradiologi i minst 5 år (nivå 4). Hos kvinnor med bröstcancer som avslutat kurativt syftande primär behandling leder strukturerad regelbunden uppföljning med bröstradiologi jämfört med avsaknad av bröstradiologi till ökad möjlighet (25 procent absolut skillnad) att upptäcka asymtomatiska lokoregionala återfall liksom kontralateral bröstcancer.

Effekten på överlevnad av tidigare upptäckt av lokalrecidiv är svår att uppskatta men borde likna effekten på överlevnad av allmän mammografiscreening, det vill säga 20 procent dödlighetsminskning (4).

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård 2014

 

26.5 Riktlinjer

Regelbundna kontroller med täta intervaller har inte kunnat bevisats öka överlevnaden i bröstcancer. Uppföljning efter bröstcancerbehandling fyller däremot andra patientbehov. Vården bör beakta ett bredare perspektiv för att optimera långsiktigt välbefinnande för långtidsöverlevande. Det framkommer i studier att uppföljningen kan individualiseras och bygga på att patienten själv görs delaktig i beslut om hur uppföljningen ska ske utifrån aktuell evidens och risksituation (980).

En viktig aspekt under och efter cancerbehandlingen är återgång till arbete. Många patienter upplever återgång i arbete som en del av normalisering och som en symbol för ett friskt liv (981-983).

Patienternas följsamhet till de endokrina behandlingarna utgör en viktig uppgift i uppföljningssituationen. En etablerad kontakt mellan patienten och vårdgivaren underlättar för patienten i behandlingssituationen. En översiktsartikel beskriver att tillgänglighet, patienttillfredsställelse, biverkanshantering, patientutbildning samt kommunikation mellan patient och vårdgivare är viktiga för följsamheten samt att hindrande faktorer är missade eller försenade besök och upplevt dåligt bemötande (984). 

Studier har visat att patienterna har god acceptans till andra uppföljningsformer än läkarbesök. Uppföljning via sjuksköterska, läkare, fysiska besök eller telefonuppföljning möjliggör fokus på individuell uppföljning och ett optimalt utnyttjande av sjukvårdens resurser. 

Rutinmässiga blodprover eller radiologiska undersökningar av patienter utan symtom är inte motiverade (970). En kvalitetsaspekt som betonas av patienter och patientföreträdare är möjligheten för patienter att ta direktkontakt med enheten vid nytillkomna symtom samt snabba utredningar om det finns misstanke om återfall. Se kapitel 21 om behandling av metastaserad sjukdom och kapitel 22 om behandling av oligometastaser. 

En nyligen publicerad studie visar att det finns indikation för ökad individualisering även när det gäller uppföljningens längd. Studien visar att kvinnor med tumör som är ER-positiv, lymfkörtelpositiv och > 20 mm hade stor risk för fjärrmetastasering efter 5–10 år (985).

Uppföljningen av bröstcancerpatienter kan organiseras på många olika sätt och varierar i landet. Förutom tidig diagnos av lokala återfall och kontralateral bröstcancer, bör fokus skifta till biverkansuppföljning efter genomförda cancerbehandlingar, återgång till arbete, livsstilsfrågor och följsamhet till endokrin behandling. 

Patienter som ingår i studier ska följas enligt studieprotokoll. För patienter som behandlas enligt nya rutiner eller med nya läkemedel kan ibland krävas tätare kontroller och längre uppföljning. En organiserad uppföljning inom bröstcancerverksamheten möjliggör införande av nya riktlinjer på individnivå under pågående uppföljningsperiod. Vid uppföljning utanför en bröstcancerspecifik verksamhet kan det behövas rutiner för kunskapsspridning till dessa vårdgivare.

En organiserad uppföljning underlättar ifyllande av kvalitetsregister vid 5 års uppföljning.

 

26.6 Omvårdnad och rehabilitering

Risken för fysiska och psykologiska sen-effekter efter avslutad behandling beror på flera faktorer såsom;

 a) typ av behandling 

 b) behandlingens längd och dos 

 c) typ av cytostatika

 d) typ av endokrinbehandling 

 e) tillägg av zoledronsyra

 f) patientens ålder. 

Kvinnor med bröstcancer är ofta långtidsöverlevare vilket innebär att ett fokus på bibehållen livskvalitet är ett viktigt mål för omvårdnad samt ett fokus på vårdplanen (survivorship care plan). En hälsosam livsstil bör vara fokus för att minska risken för återfall, annan cancersjukdom och andra samsjukligheter som till exempel övervikt för att förbättra diagnosen och minska dödlighet (+++) (986-990).

Kontaktsjuksköterska bör: 

  • Bedöma informationsbehoven patienten har i förhållande till den genomgånga behandlingen, biverkningar, livsstil och informera om tillgängliga stödfunktioner, inkluderat psykosocialt stöd vid behov. 
  • Remittera patienten för att möte dess behov (++).

Övervikt:

  • Tillhandahålla stöd till patienter för att behålla en hälsosam vikt. 
  • Stöd till eller remittera patienter som behöver minska i vikt, öka fysisk aktivitet för att behålla en hälsosam vikt (+++).

Kost:

  • Stödja patienten till att äta en balanserad kost innehållande grönsaker, frukt, fullkorn, fleromättat fett och balanserad alkoholkonsumtion (++).

Fysisk aktivitet: 

  • Se avsnitt 24.6 Fysisk aktivitet (991).