Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-01-16.

2. Inledning

2.1 Vårdprogrammets giltighetsområde

Det nationella bröstcancervårdprogrammet har tillkommit i enlighet med den mer detaljerade beskrivningen i avsnitt 2.2, och bygger på upprepade evidensbaserade genomgångar av kunskapsläget sedan år 2000 av Swedish Breast Cancer Group/Svenska Bröstcancergruppen/SweBCG . Även det nuvarande programmet är evidensbaserat och det finns en utomordentlig tydlig samklang med Socialstyrelsens nationella riktlinjer som publicerades 23 april 2014. Samstämmighet har varit möjligt att uppnå genom att majoriteten av medlemmarna i SweBCG deltagit både i utarbetandet av Socialstyrelsens nationella riktlinjer och i skrivande av detta nationella vårdprogram. Vårdprogrammet betonar tydligt evidensen för olika åtgärder, samt den relativa och absoluta nyttan med olika interventioner. 

I ett antal fall har ytterligare viktig kunskap tillkommit sedan Socialstyrelsens nationella riktlinjer och den tidigare versionen av det Nationella vårdprogrammet för bröstcancer skrevs 2014. För att ha ett levande nationellt vårdprogram har gruppen funnit viktigt att fortlöpande uppdatera vårdprogrammet på basen av nya data för att ytterligare förbättra prognosen för bröstcancerpatienterna parat med förbättrade omvårdnadsstrategier. 

Bakom vårdprogrammets skrivningar, tolkningar och behandlingsrekommendationer står hela SweBCG och de speciellt utsedda regionala representanterna i avsnitt 31.2.

2.2 Förändringar jämfört med tidigare version

De sex sjukvårdsregionerna i landet har haft regionala vårdprogram sedan 80-talet, även om någon enstaka region fick ett regionalt program först på 90-talet. Inom ramen för SweBCG utarbetades det första nationella vårdprogrammet (benämnt nationella riktlinjer) redan år 2000, i samverkan med de regionala representanter som hade varit ansvariga för sina respektive regionala vårdprogram. Dessa ”nationella riktlinjer” i SweBCG:s regi har sedan fortlöpande uppdaterats. Vissa avsnitt såsom systembehandlingskapitlet har uppdaterats med ett till två års mellanrum sedan år 2000, medan andra kapitel har uppdaterats mer sällan. År 2013 beslutade SweBCG att i stället kalla sina tidigare nationella riktlinjer för ett nationellt vårdprogram, det första RCC- baserade nationella vårdprogrammet för bröstcancer publicerades november 2014. 

Bröstcancer är ett mycket forsknings- och utvecklingsintensivt område. Det är därför extra viktigt att bröstcancervårdprogrammet uppdateras frekvent. Föreliggande person är uppdaterad inom de områden där relevant information tillkommit, i huvudsak gällande information baserad på prospektiva och randomiserade studier, eller annat underlag.

Screening- och diagnostikkapitlen är omarbetade, hela patologikapitlet är omskrivet enligt den nya mallen som rekommenderas för användning.

Förbehandling och neoadjuvant behandling är till stora delar reviderade och på basen av internationell konsensus har rekommendationen om denna typ av behandling ytterligare tydliggjorts, detta gäller framför allt patienter med HER2-positiv cancer (var sjätte bröstcancerpatient) och de med trippelnegativ cancer (ungefär var tionde bröstcancerpatient). Dessa patienter har tidigare erhållit denna behandling efter primär kirurgi, men fördelen med de nu rekommenderade strategierna är att man i högre frekvens kan erbjuda bröstbevarande kirurgi med kompletterade strålbehandling, vilket kan leda till bättre livskvalitet jämfört med att hela bröstet bortopereras. Vidare kan i vissa fall också behovet av plastikkirurgisk rekonstruktion minskas. Det finns också två prospektiva och randomiserade studier som indikerar möjligheten av prognosförbättring för individer som erhåller preoperativ cytostatikabehandling.

Det finns flera öppna randomiserade studier som erbjuder möjlighet till inklusion för bröstcancerpatienter med tumörer med olika egenskaper i den neoadjuvanta situationen.

Det kirurgiska kapitlet och kapitlet om rekonstruktion och plastikkirurgi är i stora delar reviderade. Den kirurgiska behandlingen av axillens lymfkörtlar har förfinats och förbättrats, vilket minskar risken för efterföljande lymfkörtelsvullad. Inom detta område pågår en prospektiv och randomiserad studie för att ytterligare förbättra behandlingsstrategin.

Strålbehandlingskapitlet är väsentligen omarbetat. I behandlingsrekommendationerna framförs tydligt möjligheten att erbjuda patienterna kortare behandlingstider, färre behandlingsdagar men högre doser per behandlingsdag, eftersom det finns ett par prospektiva och randomiserade studier styrkande denna strategi. I kapitlet beskrivs också att det nu finns dokumentation för patienter med högre risk att göra strålbehandlingen något mer omfattande, utnyttjande en mer förfinad teknik för att ge strålbehandling mot de parasternala lymfkörtlarna.

Vidare beskrivs att man för en del äldre individer som bedöms vara lågriskpatienter i vissa fall kan avstå från den postoperativa strålbehandlingen.

För individer med hjärt- och lungsjukdom finns det möjlighet att för dessa relativt få individer erbjuda så kallad gating-teknik som gör att man får mindre stråldoser i organ som inte bör få någon strålning.

I det adjuvanta kapitlet, alltså efterbehandling efter kirurgi, rekommenderas nu tydligare på basen av flera prospektiva och randomiserade studier att för individer med hög risk för återfall bör man diskutera med dessa individer om möjligheten av tio års endokrin behandling. Vidare beskrivs möjligheten, både i detta och i det neoadjuvanta kapitlet, att erbjuda patienterna den omvända sekvensen, nämligen start av idegranspreparat följt av antracyklinbehandling som kan resultera i något mindre biverkningar och i någon studie också möjligen en förbättrad effekt. Resursåtgången för detta jämfört med tidigare strategi är ekvivalent. Programmet ger också stöd för att använda så kallad dostät cytostatikabehandling som ges varannan vecka, eftersom denna behandling i analyser visats vara något mer effektiv jämfört med gängse 3-veckors regimer. Denna typ av strategi rekommenderas dock i dagsläget bara till de relativt få individerna med högriskkriterier enligt programmet. Det finns god förtrogenhet på flertalet av landets onkologkliniker av att använda dostät cytostatikabehandling, genom att denna behandling tidigare använts inom ramen för en prospektiv och randomiserad studie. Eftersom det handlar om ett ringa antal patienter torde resursåtgången vara minimal. 

Generellt rekommenderas inte användandet av adjuvant pertuzumab, eftersom tilläggsvärdet jämfört med nuvarande standardbehandling med cytostatika plus trastuzumab i absoluta tal bedömes vara ringa. 

För väldigt unga kvinnor som initialt erhållit cytostatikabehandling, diskuteras möjligheterna att erbjuda en mer komplett endokrin behandling med nedreglering av äggstocksfunktionen plus sedvanlig hormonell blockad. Denna typ av strategi har använts under flera decennier, men indikationerna tydliggörs i detta program.

Behandling av återfallssjukdom och metastatisk bröstcancer är en central del av bröstcancersjukvården. Inom vissa områden har det skett tydliga framsteg. Exempelvis inom området för behandling av individer med verifierad HER2-positiv sjukdom, har man i en prospektiv och randomiserad studie observerat ökad medianöverlevnad genom en primär kombination av två antikroppar och cytostatika. Denna behandling är alltså viktig att systematiskt implementera. Det finns också prospektiva och randomiserade studier styrkande användandet av ytterligare strategier med anti HER2-mediciner som också de ger kliniskt relevanta överlevnadsvinster, och där en av dessa mediciner, trastuzumab emtansin, kan ges med väsentligen mindre biverkningar. 

Inom området återfallsbröstcancer har de olika strategierna tydliggjorts avseende rekommenderade behandlingar och sekvenser. TLV har nyligen rekommenderat användandet av den så kallade CDK 4/6-hämmaren palbociclib. Denna behandling rekommenderas och diskuteras på ett tydligt sätt i vårdprogrammet.

Omvårdnads- och stödinsatser för patienterna är av helt central vikt för optimal cancersjukvård, inkluderande bröstcancersjukvård. Det har skett en omfattande bearbetning av omvårdnadskapitlet för att fokusera och rekommendera i princip bara evidensbaserade åtgärder.

Sammanfattningsvis är vårdprogrammet faktabaserat, och nya strategier är rekommenderade där det föreligger kliniskt relevanta förbättringar av överlevnad eller då behandlingar kan ges med förbättrad livskvalitet, och omvårdnadsdimensionerna i omhändertagandet av bröstcancerpatienterna har tydliggjorts på basen av vad som de facto är evidensbaserat. Totalt sett innebär den uppdaterade versionen relativt marginella förändringar angående resursallokeringar och arbetssätt. I vissa delar av Sverige kommer dock vissa ändringar i programmet att kräva mer förändringar avseende arbetssätt än i andra delar av landet där det föreliggande programmet i stort redan är implementerat.

2.3 Standardiserat vårdförlopp

För bröstcancer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget (SVF), gällande från och med år 2016. 

Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och SVF. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i SVF.

SVF finns delvis integrerat med texten i vårdprogrammet men kan också laddas ned i sin helhet från RCC:s webbplats

Väntetiderna i SVF följs upp på nationell nivå. En första redovisning av väntetiderna för de fem SVF som infördes under 2015 visar att patienter med cancer som utretts enligt standardiserat vårdförlopp får behandling snabbare än tidigare. För SVF bröstcancer redovisas väntetiderna.

2.4 Vårdprogrammets förankring

Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC i samverkans, vilken utsett Jonas Bergh till vårdprogramgruppens ordförande. 

I en första remissrunda har specialistföreningar, patientföreningar och berörda professioner fått möjlighet att lämna synpunkter på vårdprogrammets innehåll. 

Efter sammanställning av de inkomna synpunkterna och viktig ny information, främst från randomiserade studier, har en ytterligare revidering skett efter den första remissrundan. Vårdprogrammet har sedan skickats på ytterligare en remissrunda. Denna har gått till landstingens linjeorganisationer för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Efter den andra remissrundan har vårdprogrammet bearbetats och godkänts av vårdprogramgruppen samt fastställts av RCC i samverkan.

2.5 Evidensgradering

Vårdprogrammet använder evidensgraderingssystemet GRADE. För en komplett gradering ska alla ingående studier tabelleras och värderas. Detta har endast gjorts för ett urval av rekommendationerna, men principerna för GRADE-gradering har tillämpats i hela vårdprogrammet. 

GRADE innebär att styrkan i rekommendationerna graderas enligt följande: 

Starkt vetenskapligt underlag (++++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Begränsat vetenskapligt underlag (++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Otillräckligt vetenskapligt underlag (+)
När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studie har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.

Läs mer om systemet

Behandlingsrekommendation A: Konsistenta data utifrån flera randomiserade studier eller metaanalyser.

Behandlingsrekommendation B: I allmänhet konsistenta data från en randomiserad studie med ”låg power”, en icke- randomiserad studie, en fall-kontrollstudie eller fallrapporter. 

Behandlingsrekommendation C: Inkonsistenta data från en randomiserad studie med ”låg power”, en icke-randomiserad studie, en fall-kontrollstudie eller fallrapporter.

Behandlingsrekommendation D: Inga systematiska data.