Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-01-16.

14. Postoperativ strålbehandling

Sammanfattning

Sammanfattning 

  • För invasiv bröstcancer finns starkt vetenskapligt stöd för att postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi minskar risken för återfall med hälften, RR = 0,52, och minskar den bröstcancerspecifika dödligheten med en sjättedel, RR = 0,82 (437) (++++).
  • Efter mastektomi finns också data med starkt vetenskapligt stöd för att strålbehandling minskar de lokala återfallen som första händelse med tre fjärdedelar och förbättrar överlevnaden efter 20 år med en sjättedel för tumörer större än 5 centimeter och tumörer med lymfkörtelmetastaser (438) (++++).
  • Vid bröstcancer med metastas till axillära lymfknutor ger lokoregional strålbehandling som innefattar parasternala lymfkörtlar en minskad risk för återfall 2–5 % och för död 1–3 % jämfört med endast lokal strålbehandling med en relativ riskminskning för sjukdomsfri överlevnad 0,86, och för överlevnad 0,90 (++++).
  • Regional strålbehandling ger en lägre risk för lymfödem i armen än axillutrymning nivå
    1–2,5 % versus 13 %, (+++).
  • Axillutrymning följd av lokoregional strålbehandling ger en högre risk för lymfödem än axillutrymning följd av lokal strålbehandling enbart, absolut risk 8,5 % mot 4,5 % (+++).
  • 3D-planerad lokoregional postoperativ strålbehandling av vänstersidig bröstcancer som inkluderar parasternala revbensinterstitier 1–3 leder med modern teknik till en försumbar risk för sena kardiella biverkningar inom 10 år hos patienter som saknar riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom (++).
  • Andningsstyrd behandling ger ett signifikant minskat dosbidrag till hjärta och lungor (++++). Om medelhjärtdosen utan gating ligger på 7–8 Gy (en dos som ofta uppnås vid vänstersidig lokoregional behandling inkl mot parasternalområdet) eller på cirka 4 Gy samtidigt som patienten har riskfaktorer för hjärtkärl- samt lungsjukdom, bedöms gating vara av kliniskt värde (++).
  • Hos patienter med rökanamnes är nytta-riskanalyser extra viktigt, speciellt noteras riskökningen för lungcancer efter strålbehandling (+++).
  • Strålbehandling bör starta så fort som möjligt efter kirurgin, varje månads fördröjning leder till en relativ riskökning för lokalt återfall på 8 %, absolut riskökning cirka 0,04–0,3 %/år i 10 år (+++). Fördröjning av strålbehandling har inte visat sig öka dödligheten i bröstcancer (++).
  • Postoperativ strålbehandling efter bröstbevarande operation av DCIS ger en ungefär halverad risk för lokala återfall av både invasiv och in situ typ (++++).

14.1 Bakgrund

Postoperativ strålbehandling minskar risken för lokala återfall och ökar den bröstcancerspecifika överlevnaden både efter mastektomi och bröstbevarande kirurgi. I EBCTCG:s publikation (2005) med metaanalyser av 23 500 patienter i 46 studier påvisades för alla patientgrupper en relativ minskning av de lokala återfallen med två tredjedelar vid 5 år och en bröstcancerspecifik överlevnadsvinst efter 15 år (439). 

2011 publicerades nya metaanalyser av bröstbevarande kirurgi med och utan postoperativ strålbehandling. Med ytterligare 5 års uppföljning sedan översikten 2005 påvisades en signifikant minskning av totalantalet återfall (lokala och fjärråterfall) och signifikant förbättrad total överlevnad (265). Analyser med motsvarande resultat efter mastektomi publicerades 2014 (440). 

Metaanalyserna från 2011 och 2014 visar att den absoluta minskningen av återfall, lokoregionala, fjärråterfall, och bröstcancerdödlighet är beroende av hur stor grundrisken är för återfall vilken i sin tur beror av tumörstorlek, tumörtyp, lymfknutestatus, patientens ålder och operationstyp (bröstbevarande kirurgi eller mastektomi) (265, 440).

Äldre randomiserade studier har rapporterat överrisker för annan dödlighet än i bröstcancer när strålbehandling givits, huvudsakligen i hjärt-kärlsjukdom. EBCTCG’s metaanalys av studier av mastektomier med eller utan strålbehandling som genomfördes 1960–1995 visade att den bröstcancerspecifika överlevnadsvinsten var 5,4 % efter 15 år, medan den totala överlevnadsvinsten var 4,4 % (439). Skillnaden på 1 % – enhet tillskrivs en ökad risk för kardiovaskulär dödlighet men även en låg men signifikant ökad risk för lungcancer (439). 

I den senaste systematiska översikten från EBCTCG (441) har man beräknat att en hjärtfrisk kvinna som är 50 år och som får strålbehandling av normalgod kvalitet med en medeldos till hjärtat på 4 Gy löper en ökad risk för kardiell dödlighet på 0,3 % till och med 80 års ålder jämfört med om hon ingen strålbehandling får. Om kvinnan däremot skulle ha en anamnes på tidigare ischemisk hjärtsjukdom eller vara rökare är riskökningen större, 1,2 % inom 30 år eller en ökning från 8 % till 9,2 % (441). Lungcancer är den vanligaste sekundära cancern efter bröstcancer med en relativ risk på 1,4 efter 5 år och en relativ risk på 1,7 efter 15 år (442). Dock ser risknivåerna för rökare dramatiskt annorlunda ut. I den senaste översikten från EBCTCG (441) visar man att för en 50-årig kvinna som är rökare och som har fått lokal/regional strålbehandling av normalgod kvalitet, med en medeldos till båda lungorna på 5 Gy, är den beräknade risken att avlida av lungcancer 9,4 % utan strålbehandling och 13,8 % med strålbehandling till och med 80 års ålder (441). Motsvarande riskökning för en ickerökande kvinna är 0,3 % riskökning eller 0,8 % med och 0,5 % utan strålbehandling. Strålbehandling måste alltså ges med största noggrannhet till rökande individer och individer med hjärt- eller lungsjukdom. Det gäller både indikationsmässigt men givetvis också ur strålbehandlingsteknisk synvinkel. Stråldoserna till hjärta, lunga kan till exempel minskas med andningsstyrd strålbehandling, så kallad gating. Denna metod är sedan några år under införande vid svenska strålbehandlingsavdelningar. Läs mer om gating hos Svenska Bröstradioterapigruppen SBRG, www.swebcg.se. En annan lösning, framför allt hos individer med bröstcancer av lågrisktyp men hög risk för hjärt- och lungsjukdom, är att helt avstå eller att begränsa strålbehandlingsfälten. Dessutom är det oerhört viktigt att alla rökare får ett maximalt stöd för att kunna sluta röka vilket leder till minskad risk för att stort antal hälsoproblem, evidensgrad (++++).

Postoperativ strålbehandling kan också leda till andra akuta och sena biverkningar som inte leder till försämrad överlevnad. Under pågående strålbehandling är det vanligt med fatigue, rodnad och sveda i huden (radiodermatit) samt svullnad av bröstet. Pneumoniter är ovanliga men debuterar vanligen inom 1–3 månader efter avslutad strålbehandling (443). Långtidseffekter på lungfunktionen finns beskrivna i studier av patienter som behandlats med lokoregional strålbehandling (444, 445). Dessa studier är gjorda på patienter behandlade på 1990-talet utan 3D-dosplanering. Vid strålbehandling av axillen ses på längre sikt också ökad risk för armlymfödem (437). En randomiserad studie har dock visat att strålbehandling ger mindre risk för lymfödem än axillutrymning, ökad arm-omkrets > 10 % vid 5 år, 5 % jämfört med 13 % (334). Nervskadesymtom från plexus brachialis kan uppstå när strålbehandlingen inkluderar axill och fossa supraclavicularis. Patientens upplevelse av symtom som domningar var i en retrospektiv studie med uppföljning efter 3–8 år vanligare efter axillkirurgi och regional strålbehandling än efter axillkirurgi enbart, 20 % jämfört med 13 % (446). Vid fraktioneringsdoser 2–2,67 Gy är dock allvarliga neurologiska symtom mycket sällsynta (447). Risken är större vid höga doser per fraktion (> 4 Gy/f), hypofraktionering, (448, 449). Spontana revbensfrakturer inom strålbehandlat område är ytterligare en sällsynt komplikation (447). 

14.2 Strålbehandling efter partiell mastektomi vid invasiv bröstcancer

14.2.1 Konventionell strålbehandling mot bröstet efter partiell mastektomi

EBCTCG’s metaanalys av strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi från 2011 omfattar 17 studier av 10 800 patienter som randomiserats mellan postoperativ strålbehandling mot kvarvarande bröstparenkym eller ingen postoperativ strålbehandling (265). Efter 10 års uppföljning fann man hos 7 287 patienter med friska lymfknutor (N-) 23 % lokala återfall som första händelse utan strålbehandling jämfört med 7 % med strålbehandling. Frekvensen av alla typer av återfall sammanräknat (lokala och fjärråterfall) var 31 % för icke-strålbehandlade patienter och 16 % för strålbehandlade. Den bröstcancerspecifika överlevnadsvinsten var efter 15 år 3,3 % och den totala överlevnadsvinsten 2,8 % för de patienter som strålbehandlats. Bland N+ som inte strålbehandlats hade 43 % fått lokala återfall efter 10 år jämfört med 12 % av de strålbehandlade. Andelen med alla olika typer av återfall sammanräknat var 64 % i den obehandlade gruppen och 42 % för strålbehandlade kvinnor. Motsvarande bröstcancerspecifik överlevnadsvinst efter 15 år var 8,5 %, och den totala överlevnadsvinsten var 10,7 % till förmån för de strålbehandlade. Sammantaget kunde ett dödsfall vid 15 år undvikas för var fjärde återfall som strålbehandling förhindrat vid 10 år (++++).

14.2.2 Möjligheter att avstå från strålbehandling mot bröstet vid lågrisk-tumör

I EBCTCG’s metaanalys från 2011 av patienter med friska lymfknutor är högre ålder, låg tumörgrad, ER-positivitet, TAM samt mer omfattande bröstbevarande kirurgi (till exempel ger sektorresektion lägre risk än lumpektomi) gynnsamma faktorer (153). Med hjälp av dessa faktorer konstruerade författarna tre grupper: en högriskgrupp med ≥ 20 %, en medelriskgrupp med 10–19 % och en lågriskgrupp med < 10 % absolut riskminskning vid 10 år för återfall. Motsvarande absoluta minskning av bröstcancerdödligheten vid 15 år var 7,8 %, 1,1 % samt 0,1 % för de tre grupperna. I två svenska randomiserade studier har man bekräftat att ålder är en viktig riskfaktor för återfall, men också lobulär histologi och mammografiskt diagnosticerad tumör hade betydelse (450). 

Kriterier för att avstå från strålbehandling måste dock vara mycket väl underbyggda annars riskerar man underbehandling som kan leda till ett försämrat utfall. Detta visades med all önskvärd tydlighet i en svensk retrospektiv populationsstudie av 4700 kvinnor som genomgick bröstbevarande kirurgi 1981–1990 (451). Trots att vårdprogrammen föreskrev strålbehandling fick 30 % inte någon sådan och inom 10 år hade över 30 % av dem fått återfall. Bland patienterna i studien var det dock en minoritet som fick systemisk adjuvant behandling. Det finns flera randomiserade studier som endast inkluderat patienter med olika lågriskkriterier, i allmänhet en nedre åldersgräns på 55–70 år, pN0, tumörstorlek max 20–30 mm samt ER-positivitet (452-454). I samtliga dessa studier randomiserades kvinnor som genomgått radikal bröstbevarande kirurgi mellan endokrin behandling enbart och endokrin behandling och strålbehandling. Incidensen av lokala återfall inom 5 år låg på 2,5–4,1 % med endokrin behandling enbart och för de som fick kombinationen endokrin behandling och strålbehandling låg motsvarande siffra på 0,7–1,3 % (452-454). En av studierna (n 636) har rapporterat 10 års uppföljning och resultaten låg då på 2 % jämfört med 9 % (455) medan en italiensk studie (n 749) som rapporterat 9 års uppföljning visade 3,4 % lokala återfall med enbart kirurgi och 4,4 % bland de som dessutom fått strålbehandling (456). 

För att kunna fastställa en subgrupp med tillräckligt låg risk för lokalrecidiv under svenska förhållanden startades en prospektiv kohortstudie av utelämnad strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi 2006. Totalt 600 kvinnor med radikalt opererad tumör ≤ 20 mm, G I–II, icke lobulär histologi, ER-positivitet, avsaknad av utbredd DCIS och som insattes på endokrin adjuvant behandling inkluderades. Studien rapporterades för första gången i abstractformat på San Antonio Breast Cancer Symposium 2016. Resultaten är uppmuntrande med 1,3 % (95 % CI 0,6–2,7 %) ipsilaterala återfall efter 5 års uppföljning. Två fall med fjärrmetastaser och en bröstcancerrelaterad död har registrerats. Den viktigaste invändningen är att uppföljningen är alltför kort. Till dess längre uppföljning rapporteras ska postoperativ strålbehandling mot kvarvarande bröst ses som standard men undantag kan göras om ovanstående kriterier föreligger. 

Sammanfattningsvis gäller för ER-positiv bröstcancer med lågriskkriterier enligt ovan, att om man accepterar en risk för lokala återfall på upp mot 9 % på 10 år genom att avstå från strålbehandling, bör evidensgraden anses som god, (++++). Att avstå från strålbehandling och endast ge adjuvant endokrin behandling efter bröstbevarande kirurgi leder inte till ökad dödlighet (++++). För en risknivå motsvarande den svenska kohortstudien är det vetenskapliga underlaget begränsat (++). 

14.2.3 Boostdos mot operationsområdet som tillägg till konventionell strålbehandling efter partiell mastektomi

Två randomiserade studier har undersökt värdet av boost mot tumörområdet som tillägg efter konventionell strålbehandling vid partiell mastektomi. I den större studien som inkluderade närmare 5 500 patienter minskade risken för återfall med 16 Gy boost. Efter 10 års uppföljning noterades 4,3 % lokala återfall för boost-gruppen jämfört med 7,3 % i gruppen som endast fått konventionell strålbehandling. Det estetiska resultatet var dock något sämre efter boost. En långtidsuppföljning har publicerats med stabila resultat, någon överlevnadsskillnad kunde inte påvisas trots 20 års uppföljning (457). Boost minskade fortsatt återfallsrisken i alla grupper, med den största minskningen hos kvinnor ≤ 40 år: 36 % återfall utan jämfört med 24 % med boost, det vill säga 12 % absolut minskning. Motsvarande effekt hos kvinnor 41 – ≤ 50 år var 6 % färre lokala återfall med boost (457). En mindre studie med drygt 1000 patienter ha visat liknande resultat (458). I START B användes 10 Gy/5 fr boost till patienter till och med 50 år, men även vissa äldre (boostinfo enl korrespondans med John Yarnold), varför det är rimligt att ge boost till och med 50 år vid användandet av START B. Då den absoluta riskreduktionen är mindre hos kvinnor 41 – ≤ 50 år, än om ≤ 40 år, är 10 Gy boost rimligt i denna åldersgrupp.

Sammanfattningsvis minskar boost risken för lokalt återfall, och den absoluta minskningen är betydelsefull hos kvinnor (≤ 50 år) (++++).

14.2.4 Hypofraktionering vid postoperativ strålbehandling efter partiell mastektomi

Den fraktionering som är mest använd och studerad är 2 Gy/dag. Hypofraktionering innebär att man ger färre fraktioner och att dosen per fraktion är > 2 Gy. En nyligen publicerad metaanalys inkluderade 9 studier med totalt 8 228 patienter (459) där man jämförde konventionell fraktionering +/- boost med hypofraktionering, 28,5–42,5 Gy givet med 5–16 fraktioner. De fyra största studierna (447, 460, 461) omfattade 7095 patienter med en uppföljningstid på 9,3–12 år. Man kunde inte påvisa några skillnader i lokala återfall (++++), bröstcancer specifik överlevnad (++++), total överlevnad (++++), sen fibros (++++) eller kosmetiskt utfall (++++). I de fyra största studierna (447, 462, 463) ingick en relativt stor andel patienter under 50 år (1694/7095) varför denna fraktionering bedöms vara säker även för yngre patienter (++++). Däremot var antalet patienter i de tre brittiska studierna (447, 463) som fick lokoregional strålbehandling lägre, 769/5861, det vill säga 13 % av patienterna varför evidensgraden för hypofraktionering av lokoregional strålbehandling är otillräcklig (++).

Vid adjuvant hypofraktionerad strålbehandling mot kvarvarande bröst rekommenderas 40 Gy/15 fraktioner enligt START B (447). Ett likvärdigt alternativ är fraktionering enligt Whelan 42,5 Gy/16 fraktioner (459).

14.2.5 Accelererad strålbehandling mot tumörområdet efter partiell mastektomi

Majoriteten av återfall efter partiell mastektomi är lokaliserade i eller intill det ursprungliga op-området. Detta är bakgrunden till studier som jämfört strålbehandling mot operationssektorn, det vill säga partiell bröstbestrålning (PBI) samt accelererad partiell bröstbestrålning (APBI) med strålbehandling mot hela bröstet (HBI). PBI/APBI kan ges med intrakavitär brakybehandling, interstitiell brakybehandling, elektroner eller vanlig extern fotonbehandling. De studier som rönt störst intresse har använt en dedikerad utrustning som behandlar sårhålan med 50 kV röntgen (464) eller elektroner (465) i form av en engångsdos i samband med bröstoperationen på operationssalen eller några veckor efter operationen.

Resultaten med PBI/APBI jämfört med HBI sammanfattas i en systematisk översikt (459). Artikeln omfattar 6 randomiserade studier med tillsammans 6820 patienter när det gäller de viktigaste effektparametrarna. Riskkvoten för ipsilaterala lokalrecidiv vid 5 år var 1,6 (95 % CI 1,1–2,4) medan risken för fjärrmetastasfri överlevnad (4 RCT), bröstcancer specifik överlevnad samt total överlevnad vid 5 år inte skiljde sig åt mellan grupperna. Konklusionen är att partiell bröstbestrålning (PBI) tycks ge en måttligt ökad risk för lokalrecidiv där evidensen bedöms vara av låg grad (++) liksom underlaget för att sjukdomsspecifik 5 års överlevnad inte skiljer sig mellan metoderna (++). Totala dödligheten bedömdes däremot som likvärdig med hög grad av evidens (++++). Det kosmetiska resultatet bedömdes som sämre med PBI/APBI jämfört med HBI (459). 

Av de studier som undersökt engångsdos i anslutning till primär bröstoperation är TARGIT-studien med 3 451 patienter den största. Efter 5 år var återfallsfrekvensen 3,3 % efter APBI och 1,3 % med extern HBI (464, 466). I TARGIT-studien gavs APBI i direkt anslutning till bröstoperationen eller efter ett antal veckor då slutgiltigt PAD-svar förelåg. För gruppen som randomiserades före operationen (n 2298) var frekvensen lokala återfall vid 5 år 2,1 % för APBI jämfört med 1,1 % för HBI, skillnaden var inte signifikant. I ELIOT-studien inkluderades 1 305 patienter. Med intraoperativ elektronbestrålning var återfallsfrekvensen efter 5 år 4,4 % vs 0,4 % med konventionell strålbehandling (2 Gy x 25 + boost 2 Gy x 5) (465).

Mot bakgrund av resultaten från TARGIT och ELIOT kan inte APBI rekommenderas som rutinmässigt alternativ till helbröst-strålbehandling. Synen på hur APBI kan implementeras varierar dock mellan olika länder och centra. Till exempel har ESTRO publicerat lågriskkriterier för behandling med APBI (467) i klinisk rutin ålder > 50 år, pN0, unifokal tumör ≤ 30 mm, radikalt opererad ≥ 2 mm marginal och icke lobulär histologi, TARGIT och ELIOT-studierna inkluderade dock patienter med flera av dessa riskfaktorer, vidare exkluderas fall med extensiv intraductal komponent eller lymfovaskulär invasion. En prospektiv kohortstudie av ABPI med HDR-brakybehandling givet som engångsdos 20 Gy i direkt anslutning till bröstoperationen har startats vid Universitetssjukhuset i Örebro. 

Hypofraktionerad accelererad partiell bröstbestrålning är FOU och ska endast ges inom ramen för kliniska studier.

14.3 Strålbehandling efter mastektomi vid invasiv bröstcancer

14.3.1 Strålbehandling mot bröstkorgsväggen efter mastektomi vid tumörer större än 5 centimeter

I EBCTCG’s metaanalys av studier med mastektomerade kvinnor från 2014 (440) visades att adjuvant strålbehandling av patienter utan metastas i lymfknutorna som opererats med mastektomi och utrymning av axillen nivå 1 och 2 (n 700) inte minskade antalet lokala återfall, 1,4 %. Bröstcanceröverlevnaden förbättrades inte, -2,2 %, och den totala överlevnaden försämrades med -6,0 %. Strålbehandling är således inte generellt indicerad för mastektomerade patienter med pN0 efter radikal kirurgi (++++) (440).

När det gäller individer med pT> 50 mm och friska lymfknutor finns visst stöd för adjuvant strålbehandling. I två danska randomiserade studier (291, 292) finns resultat för pT3N0-tumörer som numeriskt tyder på en kliniskt värdefull riskminskning av lokala återfall (291, 292). Dessutom finns några mindre icke randomiserade studier vid T ≥ 50 mm som ger visst stöd för strålbehandling mot mastektomiområdet där den ena omfattar 162 patienter med kliniskt T3N0-stadium och en annan 100 kvinnor med pT≥ 50mm (468, 469). Efter mastektomi vid pT3N0-tumör rekommenderas adjuvant strålbehandling mot bröstkorgsväggen, (++). Hypofraktionerad behandling enligt START-studierna, 40 Gy/15f, kan ges (447)(++).

14.3.2 Lokoregional strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi/mastektomi vid tumörer med metastas i de axillära lymfknutorna

I EBCTCG:s metaanalys från 2011 rapporterades data från 10 801 kvinnor som genomgått bröstbevarande kirurgi. Av dessa var majoriteten pN0 och endast 1050 var pN+. Bland kvinnor med positiva lymfknutor var frekvensen av alla typer av återfall vid 10 år 21 procentenheter lägre bland de som behandlats med kirurgi följt av strålbehandling jämfört med de som behandlats med kirurgi enbart. Motsvarande resultat för bröstcancerdödlighet vid 15 år var 8,5 procentenheter (265). Effekterna var väsentligen likstora oavsett antalet metastatiska lymfknutor. Dock kan man överväga att avstå lokoregional strålbehandling efter mastektomi för patienter med metastas i en lymfknuta och gynnsam biologisk profil, som patienter med tumörer av histologisk grad 1 (440).

I motsvarande metaanalys av 22 studier som omfattade 8135 kvinnor som alla genomgått mastektomi hade 5821 metastasering till axillära lymfknutor (440). Låg kvalitet på axillkirurgin har framförts som en bidragande förklaring till att lokoregional strålbehandling, framför allt vid 1–3 positiva lymfknutor, kunnat ge en överlevnadsvinst. Inte minst har den kritiken framförts mot de danska studierna (291, 292), som bidragit stort till det sammanlagda resultatet i metaanalysen från 2014 (440), eftersom antalet bortopererade lymfknutor i dessa studier endast var sju i median. För att undvika suboptimal axillkirurgi som störande faktor analyserade man de N-positiva som genomgått axillutrymning av nivå 1 och 2 och från DBCG-studierna inkluderades endast patienter som hade minst 10 bortopererade lymfknutor. På så vis fick man ihop totalt 3131/5821 kvinnor som var pN+, mastektomerade och hade genomgått adekvat axillkirurgi (440). Denna analys visade att tillägg av lokoregional strålbehandling gav en absolut minskning av andelen med lokoregionala återfall vid 10 år från 26 % till 8 % (log-rank 2p<0,00001)även efter adekvat axillkirurgi. Motsvarande minskning av bröstcancerdödlighet efter 20 år var 8 % och den totala dödligheten minskade med 5 %. Ingen skillnad i minskningen av lokoregionala återfall eller bröstcancerdöd kunde ses med avseende på antalet metastaserade lymfknutor. Den skyddande effekten av lokoregional strålbehandling sågs oavsett om patienterna fått systemisk adjuvant behandling eller inte (440). En separat analys gjordes för de kvinnor som opererats med mindre omfattande axillingrepp, ”sampling”, och man kunde se att den proportionella riskminskningen som strålbehandlingen gav för alla typer av återfall var större efter sampling (RR 0,59) än efter axillutrymning (RR 0,75) (440). Gällande lymfkörtlar med mikrometastaser; för att undvika indikationsglidning på grund av utvecklingen inom patologisk diagnostik, får mikrometastaser i nuläget betraktas tillhöra gruppen N0 i EBCTCGs metaanalys. Det skulle kunna finnas indikationer att ge lokoregional strålbehandling för vissa individer med mikrometastatisk sjukdom, men i dagsläget finns det ingen evidens för detta. 

14.3.2.1 Parasternala lymfkörtlar (IMN) som target vid lokoregional strålbehandling

Den viktigaste prediktorn för metastaser i parasternala lymfknutor (eng. intra mammary nodes = IMN) är förekomst av metastaser i axillära lymfknutor. Vid bröstcancer pN1 är frekvensen parasternal metastasering 16–65 % (470-472). Även tumörstorlek och medialt tumörläge är riskfaktorer för förekomsten av parasternala metastaser (471). Vid pN0 och medial tumör anses dock risken ligga under 10 % (473). De intercostalinterstitier där metastaseringen oftast finns är 1–3 (474). Den överväldigande majoriteten av studier som visat överlevnadsvinst av lokoregional strålbehandling efter mastektomi har inkluderat parasternala lymfkörtlar i stråltarget (440). Vetskapen om att strålbehandlingsregimer som inkluderar IMN ger en högre stråldos till hjärtat vilket kan leda till en långsiktig överdödlighet i hjärtsjukdom har lett till att man på många centra avstått från att inkludera IMN, något som också har varit det svenska vårdprogrammets rekommendation. De allra senaste åren har dock kunskapsläget förändrats, bland annat genom en fransk studie (473), där alla kvinnor (n 1334) var mastektomerade, randomiserade mellan strålbehandling av thoraxvägg och FSCL med eller utan IMN. Sjuttiofem procent hade pN1-status och 25 % hade pN0 och medial tumör. De flesta fick cytostatika och eller endokrin behandling. Någon dosplanering gjordes inte utan man gav ett strålfält riktat rakt mot IMN motsvarande intercostalrum 1–5 utifrån anatomiska landmärken, vilket med dagens mått får ses som en mycket grov teknik. Total överlevnad var primär utfallsvariabel men någon skillnad mellan grupperna kunde man inte se. En icke signifikant numerisk skillnad avseende sjukdomsfri överlevnad med 53,2 % för de som strålbehandlats mot IMN och 49,9 % för gruppen som inte fick strålbehandling mot IMN. Den franska studien rapporterade hjärtfibros 1,7 % jämfört med 2,2 % med den högre siffran i gruppen som fick behandling mot IMN (473) En annan viktig studie är EORTC 22922/10925 som randomiserade 4 004 kvinnor mellan strålbehandling av bröst/bröstkorgsvägg med eller utan tillägg av IMN och mediala fossa supraclavicularis (FSCL) (475). Femtiofem procent hade pN-positiv tumör och 45 % var pN-negativa men med medialt belägen tumör. Bröstbevarande kirurgi var utförd i 76 % av fallen och 84 % hade fått adjuvant medicinsk behandling. Efter en medianuppföljning på 10,9 år såg man att den sjukdomsfria- och fjärrmetastasfria överlevnaden båda låg 3 procentenheter högre i gruppen som fått strålbehandling mot IMN/FSCL. Vinsten avseende bröstcanceröverlevnad var 1,9 % (p = 0,02) för regional strålbehandling medan motsvarande skillnad i total överlevnad var 1,6 %, (p = 0,06). Studien rapporterar också hjärtsjuklighet alla grader med 5,6 % versus 6,5 % till nackdel för den mer omfattande strålbehandlingen. Studiens strålbehandling inkluderade interstitierna 1–3 men var till övervägande delen inte dosplanerad varför hjärtdosen i dessa fall inte kunde kontrolleras (475).

En mer sentida studie är kanadensiska MA20 (476) som mellan åren 2000–2007 inkluderade 1 832 kvinnor som var opererade med bröstbevarande kirurgi. Randomisering skedde mellan dosplanerad strålbehandling mot bröstet enbart eller dito samt axill, FSC och IMN interstitier 1–3. Studien rekryterade framför allt patienter med pN1–3 (85 %). Samtliga hade fått adjuvant medicinsk behandling varav cirka 90 % hade erhållit cytostatika. Med en medianuppföljning på 9,5 år såg man en förbättrad sjukdomsfri överlevnad med 5 procentenheter i gruppen som behandlats mot regionala lymfknutor med en riskkvot på 0,76 (0,61–0,94) medan bröstcanceröverlevnaden efter 10 år uppvisade en icke signifikant numerisk förbättring på 2 procentenheter med en riskkvot på 0,8 (95 % CI 0,61–1,05) (476). Man såg ingen skillnad i total överlevnad. För hjärthändelser grad 2–3 var incidensen 0,4 % respektive 0,9 % med den lägre siffran för gruppen som endast fick lokal strålbehandling. Det bör också nämnas att andelen med lymfödem i armen var signifikant högre (8,5 % vs 4,5 %) för de som fått regional strålbehandling (476). De tre nämnda studierna (473, 475, 476) finns sammanvägda i en metaanalys (477). De 3 studierna visar en signifikant förbättrad överlevnad bland de som fått strålbehandling mot IMN och FSCL med en riskkvot för OS på 0,90 (0,82–0,99). Den fjärde viktiga studien avseende lokoregional postoperativ strålbehandling är DBCG’s prospektiva populationsbaserade kohortstudie (478). Totalt 3089 kvinnor med pN + inkluderades i studien under 2003–2007. Det är 93 % av de 3 327 individer som registrerades i DBCG’s register under den aktuella perioden vilket talar för en hög validitet. Individer med högersidiga tumörer behandlades med lokoregional strålbehandling inklusive parasternala interstitier 1–4 medan kvinnor med vänstersidiga tumörer fick lokoregional strålbehandling med parasternalområdet undantaget. Under studiens gång gick man från 2D- till modern 3D-dosplanering. Samtliga kvinnor erhöll adjuvant systemisk behandling varav 53 % fick cytostatika där även epirubicin ingick till en del. Trastuzumab användes inte. Med 8,9 års medianuppföljning var den primära effektvariabeln total överlevnad 75,9 % för gruppen som fått behandling mot IMN medan den var 72,2 % för de som inte fått det. Motsvarande riskkvot för OS var 0,82 (0,72–0,94). Bröstcancerdödligheten var 20,9 % jämfört med 23,4 % för de som fått respektive inte fått behandling mot IMN. För gruppen med 1–3 positiva lymfknutor och lateral tumör sågs ingen effekt av strålbehandling mot IMN (478). I en annan artikel beräknade man medelhjärtdosen utifrån dosplaneringsdata från DBCG-IMN-studien (479). Hjärtats medeldos bland de vänstersidiga tumörer som behandlades utan att ta med IMN var 2,6 Gy. Ökningen av hjärtats medeldos blev 4,8 Gy (totalt 7,4 Gy) om man gav behandling mot IMN även på vänstersidiga tumörer och prioriterade täckningen av IMN över dosbegränsningarna för riskorganen. Om man istället prioriterade, dosbegränsningarna för riskorganen blev motsvarande medeldosökning 2,1 Gy (totalt 4,7 Gy). Man använde sedan den riskökning för ischemisk hjärtsjukdom per Gray som Susan Darby och medarbetare räknat fram (480) och kom på så sätt fram till att numbers needed to harm (NNH) låg på 135 efter 30 år om dosökningen var 4,8 Gy. Mot detta ska ställas numbers needed to treat på 33 för total överlevnad.

Med dagens kunskapsläge bör strålbehandling till alla patienter med pN+ övervägas (++++). Man kan överväga att avstå lokoregional strålbehandling efter mastektomi för patienter med en metastaserad lymfknuta och tumör av histologisk grad I. Det vetenskapliga stödet är starkt för att lokoregional postoperativ strålbehandling som inkluderar IMN och FSCL vid pN-positiv bröstcancer ökar långtidsöverlevnaden jämfört med strålbehandlingsregimer som inte inkluderar IMN och FSCL (++++). Det vetenskapliga stödet för att kardiell överdödlighet inte minskar överlevnadsvinsten på> 10 års sikt får betraktas som begränsat (++). För att inkludera IMN i strålvolymen, ska dosbegränsningar för hjärta och ipsilaterala lungan respekteras, något som i regel kräver användande av gating vid vänstersidiga tumörer (+++), protonbehandling kan diskuteras vid speciell anatomi eller om gatingmöjlighet saknas, dock helst i studieform.

14.3.2.2 Hjärttoxicitet efter strålbehandling efter bröstcancer

Sara Darby och medarbetares fallkontroll-studie (480), med 2168 svenska och danska patienter som behandlats med postoperativ strålbehandling 1958–2001, visade att risken för allvarliga hjärthändelser inklusive död av ischemisk hjärtsjukdom ökade linjärt med ökad medeldos till hjärtat. Den relativa ökningen var 7,4 % per Gray utan att man kunde påvisa något tröskelvärde. Hjärtats medeldos var en bättre riskfaktor än LAD-artärens medeldos. Även anamnes på ischemisk hjärtsjukdom gav en relativ risk för allvarlig hjärthändelse på 6,7 jämfört med hjärtfriska. Rökning, diabetes och övervikt var andra riskfaktorer där relativa risken var dubblerad för var och en av dessa (480). Darby’s beräkning av riskökningen för ischemisk hjärtsjukdom på 7,4 % per Gray styrks av en studie av personer som strålbehandlats för Hodgkins lymfom där riskökningen också var 7,4 % per Gray (481). En systematisk översikt av studier med olika strålbehandlingsregimer där hjärtats medeldos hade rapporterats inkluderade 167 studier från 29 olika länder från åren 2003–2013 (482). Medelhjärtdosen från strålregimer mot vänstersidiga tumörer som inte inkluderade IMN var 4,2 Gy. Regimer som byggde på IMRT- eller VMAT-teknik låg generellt något högre än studier med vanliga tangentiella fält: 5,6 Gy jämfört med 3,8 Gy (482). Ännu lägre medeldos till hjärtat fick man med vänstersidiga regimer med patienten i ryggläge och andningsstyrd gating (n 14), 1,3 Gy (95 % CI 0,4–2,5). Regimer som använt brachybehandling låg på 2,2 Gy medan protonregimer (n 6) låg lägst med 0,5 Gy i medelhjärtdos.

För de vänstersidiga regimer som inkluderade IMN låg medelhjärtdosen betydligt högre. Om tangentiella fält användes och ett separat fält gavs mot IMN blev medelhjärtdosen 9,4 Gy och om vida tangentiella fält användes något lägre med 7,6 Gy (482). IMRT och VMAT låg i samma nivå, 8,5–8,8 Gy i medeldos till hjärtat. Medeldosen i hjärtat låg med gating på 4 Gy men dessa data baserades endast på en enstaka studie medan 4 protonregimer vid vänstersidig behandling gav en något lägre medeldos på 2,6 Gy.

För högersidiga regimer låg förstås hjärtmedeldosen lägre, tangentiella behandlingar utan IMN visade medeldos 1,8 Gy och för de som inkluderade IMN var motsvarande dos 4,2 Gy (482). Ytterligare publikationer som beskriver hjärt-, lungdosen med gating visar att man vid behandling av bröst/bröstkorgsvägg somt regionala lymfknutor inklusive parasternalområdet kan nå en medeldos till hjärtat på < 4 Gy (483, 484). 

En modern 3D-dosplanerad regim som ger en medelhjärtdos på max 4 Gy innebär för en 50 årig hjärtfrisk patient en mycket begränsad riskökning för död i ischemisk hjärtsjukdom från 1,8 utan strålbehandling till 2,1 % med strålbehandling till och med 80 års ålder. Motsvarande riskökning för en 50 årig rökare är dock större, 5 % till 7 % vilket också gäller risken för lungcancer hos rökare, där strålbehandling ger en risk ökning från 8 % till 13 % från 50 till 80 års ålder (441). 

De i sammanhanget viktiga danska studierna DBCG 82b och dBCG 82c där man gav lokoregional strålbehandling efter mastektomi använde både 2D och 3D-dosplanering men givetvis inte gating (291, 292). Trots det har inte DBCG-studierna visat någon ökad kardiell dödlighet eller sjuklighet vid jämförelse mellan den strålbehandlade gruppen och de som inte fick strålbehandling (485). Den beräknade relativa risken för hjärtsjuklighet vid 12 år var numeriskt något lägre för den strålbehandlade gruppen, relativ risk 0,86 (95 % CI 0,57–1,29). Enligt Darby och medarbetare ska risken för strålinducerad hjärtsjuklighet bli synlig from 5 år efter given behandling (480). Greger Nilsson har i sin avhandling visat att hjärtsjuklighet kan uppstå efter en lokal stråldos i LAD (486). Dock visade Darby’s svensk-danska studie att medelhjärtdosen hade större betydelse för sen hjärttoxicitet än dosen i coronarkärlen (480). Dessutom är ökningen av icke bröstcancerrelaterad dödlighet efter strålbehandling med tangentiella fält efter bröstbevarande kirurgi (n 7311), något som i regel ger en inte försumbar dos i coronarkärlen, i metaanalysen från 2005 låg på 0,1 % (5,4 jämfört med 5,3 %) efter 15 år i de något modernare studierna (439). En holländsk registerstudie av 10 000 kvinnor med DCIS som genomgick bröstbevarande kirurgi med eller utan tangentiell strålbehandling mot bröstet hade en uppföljningstid på 8 år för de som strålats. Analysen visade ingen ökad hjärtsjuklighet hos dem som hade strålbehandlats jämfört med de som endast genomgått kirurgi. Det var heller ingen skillnad mellan de som strålbehandlat höger eller vänster bröst (487).

Konklusionen är att konventionell tangentiell strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi som ger en medeldos till hjärtat på 3,8 Gy (vänster) till 1,8 Gy (höger) hos hjärtfriska kvinnor inte ger någon detekterbar ökning av hjärtdödlighet inom 10 år (++++). För 50-åriga kvinnor som är hjärtfriska är riskökningen 0,3 % till och med 80 års ålder vid en hjärtmedeldos på 4 Gy (++++). För kvinnor som är rökare eller har andra risker för hjärtkärlsjukdom är riskökningen flerdubbelt högre (++++). 

14.3.2.3 Andningsstyrd strålbehandling, så kallad gating

Andningsstyrd strålbehandling, så kallad gating har visats ge lägre doser till hjärta och lunga (482, 488). Denna teknik bör användas vid lokoregional strålbehandling av vänstersidiga tumörer och i synnerhet om IMN inkluderas i target. Medelhjärtdosen bör då bli 4 Gy eller lägre vilket ger en försumbar kardiell risk hos hjärtfriska individer. Vidare bör gating användas vid lokoregional behandling av rökare, patienter med ökad risk för hjärt- eller lungsjukdom och vid avvikande anatomi såsom pectus excavatum. Vid lågrisktumörer och ovanstående riskfaktorer ska man inte glömma möjligheten att helt avstå från strålbehandling, särskilt vid ER-positiv tumör hos äldre kvinnor som behandlas hormonellt. Vid bröstcancer med friska lymfknutor och strålbehandling av kvarvarande bröst och riskfaktorer för hjärt-lungsjukdom kan givetvis targetområdet minskas ner så att belastningen på hjärta lungor blir acceptabelt låg.

Andningsstyrd strålbehandling, ger möjlighet till lägre medeldos i hjärta och lunga (++++). Med gatingteknik kan man ge strålbehandling mot bröst/bröstkorgsvägg samt regionala lymfknutor i axill, fossa infra- och supraclavicularis samt mot parasternalområdet interstitium 1–3 till de flesta patienter till en medelhjärtdos på < 4 Gy (+++). 

Mätbar klinisk nytta av gating torde finnas hos patienter som utan gating ligger på en medeldos på hjärtat> 7–8 Gy eller något lägre om hen är rökare eller har anamnes på hjärt-lungsjukdom (++).

14.3.3 Strålbehandling efter partiell mastektomi vid duktal cancer in situ (DCIS)

Strålbehandling mot bröstet efter partiell mastektomi minskar risken för både ny DCIS och ny invasiv cancer. En studie från Svenska bröstcancergruppen med 1 046 patienter och 20 års uppföljning visade att den kumulativa risken för ipsilaterala brösthändelser var 20 % i den strålbehandlade och 32 % i den icke strålbehandlade gruppen vilket gav en relativ riskminskning på 37,5 %(489). Den absoluta riskminskningen var 10 % för in situ återfall och 2 % för invasiva återfall (489).

Kardiovaskulära komplikationer till strålbehandling av DCIS finns beskrivna i en registerstudie från Holland (487). Totalt drygt 10 000 fall som var < 75 år vid diagnos och som behandlats 1989–2004. Med 10 års medianuppföljning kunde man inte se någon ökad risk för incident kardiovaskulär sjuklighet eller överdödlighet vid jämförelse mellan de som fått bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling jämfört med de som enbart opererats. Det var heller ingen skillnad mellan de som fått strålbehandling mot höger respektive vänster bröst. Det gjordes även en analys av standardiserad dödlighetskvot (SMR) där man använde sig av en kontrollgrupp bestående av matchade kvinnor utan bröstcancerdiagnos. Intressant nog hade kvinnor med DCIS en lägre dödlighet i hjärtkärlsjukdomar med en SMR på 0,77 (95 % CI 0,67–0,89) medan total dödlighet inte skiljde sig mellan fall och kontroller (487). 

År 2010 publicerades en metaanalys av fyra randomiserade studier av strålbehandling vid DCIS (490). Denna visar att alla subgrupper av DCIS har signifikant färre lokala återfall efter strålbehandling. Således var det inte möjligt att identifiera någon subgrupp som kunde avvara strålbehandling (++++). Någon påverkan på överlevnadstiden påvisades inte (++++). Precis som vid invasiv cancer är dock vinsten med behandling beroende av den absoluta risken för återfall och begränsad för subgrupper med små screeningupptäckta tumörer. Därför rekommenderas att strålbehandling kan avstås för G I–II tumörer < 15 mm som är borttagna med god marginal (> 10 mm). Beslutet att avstå från strålbehandling förutsätter alltid en diskussion med den enskilda patienten (++). Det saknas publicerade randomiserade studier av hypofraktionerad strålbehandling av DCIS. Dock är TROG 0701 DCIS-trial färdiginkluderad och ger framöver svar på om 42,5 Gy/16 fr är likvärdigt med 50 Gy/25 fr. Ett antal retrospektiva studier där man företrädesvis använt 42,5 Gy/16f finns sammanställda i en metaanalys (++) (491).

14.4 Ledtider för strålbehandling

Det finns inga randomiserade studier av intervallet mellan operation och påbörjad strålbehandling. I en systematisk översikt från 2016 identifierade man tio studier av hög kvalitet som rapporterade data om fördröjd start av strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi och effekten på lokala återfall(492). Sammanlagt 13 291 patienter ingick i dessa studier som visade en ökad relativ risk för lokalt återfall på 1,08 per månads fördröjning (95 % CI 1,02–1,14 %). Det betyder att patienter med bröstcancer av lågrisktyp, där risken för lokala återfall ligger på 5 % inom 10 år får en riskökning på 0,4 % vid en månads fördröjning medan en patient med biologiskt aggressiv tumör (exempelvis trippelnegativ G III pN0+), som utan strålbehandling bör ha en lokoregional återfallsrisk på upp mot 40 % inom 10 år, kan förmodas få en absolut riskökning på 3,2 %. Fyra studier med 2 207 patienter visade sammantaget att risken för död inte ökade, relativ risk 0,99. 

14.4.1 Ordningsföljd och systembehandling

Det förelåg ingen skillnad mellan studier där patienterna fick cytostatika först och strålbehandling därefter jämfört med studier där strålbehandlingen följde efter operationen. Författarnas konklusion var att väntetiden till start av strålbehandling ska hållas så kort som det är praktiskt möjligt. Det betyder att intervallet, bör vara minst 3 veckor eftersom operationssåret måste läka före strålbehandlingen påbörjas om inte cytostatika ska ges. Även ur patientperspektivet är det väsentligt att väntetiden inte blir för lång, en maximal väntetid från operation till strålbehandlingsstart på 42 dagar eftersträvas vilket också föreskrivs enligt SVF. 

Endokrin behandling kan ges samtidigt med strålbehandling vilket har visats i en randomiserad fas 2 studie med letrozol (493). Någon randomiserad studie av start av TAM före eller efter strålbehandling har inte gjorts. I till exempel den stora DBCG 82c-studien gavs dock TAM samtidigt med strålbehandling med signifikant förbättrad överlevnad (292). Efter avslutad cytostatikabehandling bör ledtiden vara 4 veckor. 80 % av patienterna bör påbörja behandling inom dessa tidsintervall (++).

14.5 Rekommendationer för postoperativ strålbehandling

14.5.1 Indikationer

För alla bröstcancerpatienter medför strålbehandling minskad risk för lokala återfall. Denna positiva effekt måste dock vägas mot biverkningarna av strålbehandling. För vissa patienter kan biverkningarna vara mycket besvärliga och irreversibla.

Återfallsrisk och övrig behandling måste vägas samman med patientens önskemål om behandling samt hennes ålder och hälsotillstånd. Tillsammans utgör detta underlag för individuell rådgivning. Nedan följer översiktliga rekommendationer.

14.6 Invasiv bröstcancer

14.6.1 N0-sjukdom

Efter partiell mastektomi 

  • Standardbehandlingen är strålbehandling mot det kvarvarande opererade bröstet (A). 
  • Till kvinnor> 50 år: 40 Gy/15 fr, 2,67 Gy/fr, 5 fr/vecka, hypofraktionering (++++).
  • Till kvinnor 41–50 år: 40 Gy/15 fr, 2,67 Gy/fr, 5 fr/vecka + boost 10–16 Gy, 2 Gy/fr. (++++).
  • Till kvinnor ≤ 40 år: 40 Gy/15 fr, 2,67 Gy/fr, 5 fr/vecka + boost 16 Gy, 2 Gy/fr. (++++). 
  • Om tumören i bröstet inte är radikalt avlägsnad är i första hand utvidgad kirurgi indicerad. I andra hand föreslås boost mot operationsområdet till en total dos av 66 Gy (++++).

Efter mastektomi 

  • Vid T1–T2-tumörer (≤ 5 cm) som är radikalt avlägsnade ges ingen strålbehandling (++++). 
  • Vid T3–T4-tumörer (> 5 cm) eller utbredd multifokal växt ges strålbehandling mot thoraxväggen (hypofraktionering 40 Gy/15 fr, 2,67 Gy/fr, 5 fr/vecka) (+++). 
  • Om tumören i bröstet inte är radikalt avlägsnad är i första hand utvidgad kirurgi indicerad. I andra hand ges strålbehandling mot thoraxväggen med boostdos mot det icke-radikalt opererade området till en total dos av 66 Gy (vid behandling med boost rekommenderas 2 Gy/fraktion (++++).
  • Ingen strålbehandling mot regionala lymfknutor.

14.6.2 pN+-tumör – efter partiell mastektomi

T1–T2-tumörer

  • Standardbehandlingen är strålbehandling mot den kvarvarande delen av det opererade bröstet, 50 Gy/25 f, 2 Gy/fr, 5 f/vecka. Gäller alla med N+-sjukdom (++++). 
  • Till kvinnor > 50 år ges hypofraktionerad strålbehandling, 40 Gy/15f, 2,67 Gy/f, 5 f/vecka om regional bestrålning inte är aktuell (++++).
  • Till kvinnor 41–50 år kan strålbehandling till det kvarvarande bröstet ges med 40 Gy/15/f, 2,67 Gy/f om regional bestrålning inte är aktuell (+++). Om lokoregional strålbehandling ska ges: 50 Gy/25f, 5 f/vecka, med boost mot op-området i bröstet 10–16 Gy givet med 2 Gy/f.
  • Till kvinnor ≤ 40 år ges boost med 8 extra 2 Gy-fraktioner mot operationsområdet i tillägg till den sedvanliga strålbehandlingen mot hela bröstkörteln, 50 Gy/25 fr, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka (++++).

Lymfkörtelmetastaser

  • Vid mikrometastaser: Ingen postoperativ strålbehandling mot regionala lymfknutor.
  • Makrometastas oavsett antal: Strålbehandling mot axill, fossa supraclavicularis och parasternal området interstitierna 1–3: 2 Gy/fr, 5 fr/vecka till 46–50 Gy (++++). Vid vänstersidiga tumörer ges behandlingen med gating (+++). Vid lateral tumör och 1–3 positiva lymfknutor kan parasternal området uteslutas (++).
  • Om endast en makrometastas och tumören är av grad 1, överväg att endast ge strålbehandling mot kvarvarande bröst (++).
  • Om färre än tio lymfkörtlar utrymts ska lokoregional strålbehandling övervägas även vid endast en lymfkörtelmetastas och grad 1 (++++).

14.6.3 N+-sjukdom – efter mastektomi

T1–T2-tumörer

  • Vid radikalt opererad tumör i bröstet och adekvat axillutrymning med minst tio utrymda lymfkörtlar, gäller följande för bestrålning av thoraxvägg och lymfkörtelstationer.
  • Vid mikrometastaser: Ingen postoperativ strålbehandling. 
  • Makrometastas oavsett antal: Strålbehandling mot thoraxvägg, axill, fossa supraclavicularis och parasternalområdet interstitier 1–3, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka till 46–50 Gy (++++). Vid vänstersidiga tumörer ges behandlingen med gating (+++). Vid lateral tumör och 1–3 positiva lymfknutor kan parasternal området uteslutas (++).
  • Om endast en makrometastas och tumören är av grad 1, kan man avstå från strålbehandling (++).
  • Om färre än tio lymfkörtlar utrymts ska lokoregional strålbehandling övervägas även vid enbart en lymfkörtelmetastas och grad 1 (++++).

T3–4- och N+-tumörer

  • Strålbehandling mot thoraxvägg och lymfkörtelstationer (om T4 även vid en mikrometastas) omfattande axill, fossa supraclavicularis och parasternalområdet interstitier 1–3, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka till 46–50 Gy (++++). Vid vänstersidiga tumörer ges behandlingen med gating (+++).
  • Om tumören i bröstet inte är radikalt avlägsnad är i första hand utvidgad kirurgi indicerad. Om radikalitet fortfarande inte uppnåtts ges alltid strålbehandling mot thoraxväggen med boostdos mot det icke-radikalt opererade området till en total dos av 66 Gy. Om makroskopisk kvarvarande tumör bör slutdosen i tumörområdet vara 70 Gy (++++).

14.6.4 Duktal cancer in situ

Efter partiell mastektomi

  • Standardbehandlingen är strålbehandling mot den kvarvarande delen av det opererade bröstet 50 Gy/25 fr, 2 Gy/fr, 5 fr/vecka (++++). Även hypofraktionering kan användas,
    i första hand 2,66 Gy x 16 (++).
  • Överväg att avstå från strålbehandling för patienter med låg risk för återfall om allt av följande föreligger (++):
    –tumör mindre än 15 mm
    –nukleargrad 1 eller 2 utan nekroser
    –resektionsmarginal större än 10 mm.

Efter mastektomi

Ingen postoperativ strålbehandling (++++).

Tabell 2. Adjuvant strålbehandling vid invasiv bröstcancer

Adjuvant strålbehandling

N-status

T-status (mm)

Operation

Strålbehandlingsområde

0

 

 

 

 

0–50 (+ ev T3)

Bröstbev.

Bröst*#

 

0–50

Mastektomi

Ingen strålbehandling

0

> 50 (T3/multifokal)

Mastektomi

Thoraxvägg#

1 mikromet.

T4

Mastektomi

Thoraxvägg + regionalt inkl parasternal

1 makromet

 

 

 

 

0–50

Bröstbev.

Bröst*, alt. Bröst + regionalt§

 

0–50

Mastektomi

Ingen strålbehandling alt. Thoraxvägg + regional§

 

> 50/T4

Mastektomi

Thoraxvägg + regionalt inkl parasternal

≥ 2 met.

0–50

 

 

 

0–50

Bröstbev

Bröst* + regionalt**

 

0–50

Mastektomi

Thoraxvägg + regionalt**

 

> 50/T4

Mastektomi

Thoraxvägg + regionalt**

Vid all lokal och lokoregional strålbehandling ska en risk-nytta analys göras som baseras på hjärt-lunganamnes, inkl tobaksbruk, bröstcancerns riskprofil samt estimerade doser till riskorgan enligt dosplan.

*  Boost mot operationsområdet efter bröstbevarande kirurgi om kvinnan ≤ 50 år

§ Strålbehandling mot regionala lymfkörtelstationer är standard inkl parasternal. Överväg att avstå från att strålbehandla regionala lymfknutor om histologisk grad 1. Parasternaltarget kan utelämnas om lateral tumör och 1 positiv lymfkörtel. Om färre än tio lymfknutor utrymts rekommenderas strålbehandling för alla patienter med en makrometastas.

**  Strålbehandling mot regionala lymfknutor är standard inkl parasternal. Parasternaltarget kan utelämnas om lateral tumör och 1–3 positiva lymfkörtlar.

# Hypofraktionering vid vänster- och högersidiga tumörer.

Se riktlinjer för teknik vid strålbehandling vid bröstcancer från Svenska Bröstradioterapigruppen, SBRG.