Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-01-16.

13. Kirurgisk behandling

Sammanfattning och rekommendationer

Sammanfattning

  • Kirurgin intar en framträdande roll i bröstcancerbehandlingen och är för de flesta patienter det första steget i den multimodala behandlingen. 
  • Kirurgisk radikalitet ska i görligaste mån kombineras med ett bra funktionellt och kosmetiskt resultat. Uppfylls inte dessa mål genom primär kirurgi är neoadjuvant behandling för att minska tumörstorleken eller onkoplastikkirurgisk teknik tänkbara alternativ (se rekommendationer för rekonstruktiv kirurgi i avsnitt 13.8). Indikationen för neoadjuvant behandling är i dag utvidgad och utöver stadium beaktas även tumörens biologi (se kapitel 12). 
  • För ungefär hälften av bröstcancerfallen leder primär kirurgi, enbart eller i kombination med lokal strålbehandling, till livslång tumörfrihet. 
  • Bröst- och axillpreparatet används som underlag för närmare tumörbiologiska analyser för att diagnostisera, karakterisera och stadieindela tumören. Denna information ligger till grund för prognosbedömningar och adjuvanta behandlingsbeslut. Vid neoadjuvant behandling ska en grovnålsbiopsi från primärtumören tas innan behandlingen påbörjas för att bestämma invasivitet och tumöregenskaper. 
  • Vid palpabla axillkörtlar eller ultraljudsmässigt patologiska lymfkörtlar bör finnålsbiopsi tas före den definitiva planeringen av kirurgi.

Faktaruta

  • Bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling mot kvarvarande bröstvävnad är en säker kirurgisk behandlingsmetod och resulterar i samma överlevnad som mastektomi, men med en högre risk för lokalt återfall (++++).
  • Bröstbevarande kirurgi är en etablerad metod efter neoadjuvant cytostatikabehandling (+++).
  • Stadieindelning av axillens lymfkörtlar är standardförfarande i samband med kirurgi i bröstet och utförs i dag som sentinel node-biopsi (++++).
  • Stadieinedelning av axillens lymfkörtlar utförs med sentinel node-biopsi före start av neoadjuvant behandling hos patienter utan fastställda axillmetastaser (+++).
  • Axillutrymning utförs vid preoperativt fastställda axillmetastaser och vid makrometastaser i sentinel node (+++).
  • Axillutrymning utförs inte hos patienter med mikrometastaser i sentinel node som planeras för bröstbevarande kirurgi följt av strålbehandling (+++.) 
  • För patienter med mikrometastaser i sentinel node som planeras för mastektomi är värdet av axillutrymning oklart och inklusion av dessa patienter rekommenderas i en svensk prospektiv klinisk studie (+++).

 

Rekommendationer för kirurgisk behandling av patienter med primär invasiv bröstcancer

Unifokala och multifokala tumörer där det är möjligt att radikalt exstirpera tumören med kosmetiskt gott resultat med kliniskt fri axill (+++) (A).

Partiell mastektomi + sentinel node-biopsi alternativt neoadjuvant behandling*.

Unifokala och multifokala tumörer där det inte är möjligt att radikalt exstirpera tumören med kosmetiskt gott resultat med kliniskt fri axill (++++) (A).

Mastektomi*; ** + sentinel node-biopsi alternativt neoadjuvant behandling*.

Verifierade axillmetastaser*** (B).

Partiell mastektomi + axillutrymning
eller modifierad radikal mastektomi
alternativt neoadjuvant behandling. Patienterna kan även inkluderas i en klinisk prospektiv studie (http://sffb.se)

T2- (trippelnegativ och HER2 positiv), T3- eller T4-cancer eller kliniskt avancerat tumörstatus i axillen (körtlar fixerade mot varandra eller mot bröstkorgsväggen) (+++) (A).

Neoadjuvant cytostatikabehandling (+-anti-HER2 mediciner), endokrin behandling enligt kapitel 12 och kapitel 14.
Individuellt anpassad kirurgi.

Fjärrmetastaser vid diagnostillfället (C).

Palliativ kirurgi. Individuellt anpassad kirurgisk strategi.

Neoadjuvant behandling kan övervägas för att möjliggöra bröstbevarande ingrepp.

**Vid mastektomi bör man överväga rekonstruktion när det finns förutsättningar för det, och informera patienten om alternativen. Se rekommendationer för rekonstruktiv kirurgi i avsnitt 13.8.

*** Kliniskt eller ultraljudsmässigt misstänkta lymfkörtlar ska biopseras före operation. Om biopsin är negativ kan man göra sentinel node-biopsi. Kliniskt misstänkta körtlar ska avlägsnas oavsett om de färgar in eller inte.

Rekommendationer för kirurgisk behandling av patienter med primär invasiv bröstcancer

Sentinel node-negativ, unifokal tumör (++++) (A).

Ingen ytterligare kirurgisk åtgärd 

Sentinel node-negativ, multifokal tumör (+++) (B).

Ingen ytterligare kirurgisk åtgärd

Sentinel node-positiv, makrometastas > 2 mm (+++) (A).

Axillutrymning eller inklusion i studie
http://sffb.se
 

Sentinel node-positiv, mikrometastas 0,2–2 mm (+++) (B).

Ingen ytterligare axillkirurgi vid bröstbevarande kirurgi inklusive strålbehandling, vid mastektomi inklusion i studie http://sffb.se

Sentinel node-negativ, ITC < 0,2 mm (+++) (B).

Ingen ytterligare kirurgisk åtgärd

13.1 Kirurgisk behandling av primärtumören – bröstbevarande kirurgi med partiell mastektomi

Flera randomiserade studier har jämfört bröstbevarande kirurgi med mastektomi med eller utan borttagande av pectoralismuskulaturen (256-262). Dessa studier, som nu har en betryggande uppföljningslängd, lämnar underlag för flera slutsatser: 

Bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi följt av postoperativ strålbehandling) är ett säkert medicinskt alternativ till mastektomi för unifokala tumörer med jämförbar överlevnad oavsett behandling (257, 259, 262). I Sverige opereras idag därför 77 % av alla patienter med unifokala tumörer med bröstbevarande kirurgi (263). Eftersom bröstbevarande behandling endast studerats för unifokala tumörer är det viktigt att preoperativt utesluta multifokalitet med mammografi, alternativt ultraljud eller MRT vid röntgentäta bröst, när bröstbevarande kirurgi övervägs. Tumörens övre storleksgräns för bröstbevarande kirurgi är inte säkert fastställd, men studierna har inkluderat få patienter med tumörer större än 4 cm (257, 259). Samtliga studier har också använt en indikationsgräns där relationen mellan tumörens och bröstets storlek ska vara sådan att lokalt radikalt syftande kirurgi kan genomföras med gott kosmetiskt resultat. 

Ju mer extensiv kirurgi som har gjorts, desto mer minskar risken för lokala återfall postoperativt, både med och utan tillägg av strålbehandling (till exempel vid en jämförelse mellan mastektomi och kvadrantektomi respektive lumpektomi är risken för lokala återfall mindre vid mer omfattande kirurgi) (257, 262). 

Postoperativ strålbehandling mot det kvarvarande bröstet är standardbehandling. Flera stora randomiserade studier har entydigt visat att andelen lokala återfall ökar om strålbehandling utesluts efter partiell mastektomi (264). I den senaste versionen av Oxford-gruppens metaanalys ser man dessutom en bröstcanceröverlevnadsvinst i storleksordningen 3,8 %, total överlevnad 3,0 % efter 15 år (265). Att avstå från att ge strålbehandling vid tidig bröstcancer bör endast göras inom ramen för studier. Den acceptabla frekvensen för lokala återfall är arbiträr men bör inte överstiga 1 % per år. Risken för lokala återfall är högre hos yngre personer, och här bör kompletterande boost ges vid strålbehandling mot operationsområdet. För att underlätta lokalisering av tumörbädden bör sårhålan clipsmarkeras. Se kapitel 14, Postoperativ strålbehandling.

Bröstbevarande kirurgi bör övervägas efter neoadjuvant cytostatika eller endokrin behandling (downstaging, var god se kapitel 12). Det finns inte någon skillnad i överlevnad mellan patienter som mastektomerats eller genomgått bröstbevarande kirurgi efter neoadjuvant behandling, och med modern multimodal behandling är risken för lokalrecidiv efter bröstbevarande kirurgi jämförbar för patienter som primärt opererats eller fått neoadjuvant behandling (266). Indikering av tumörområdet före start av behandling är viktigt och ska göras för alla patienter.

13.1.1 Marginaler vid bröstbevarande kirurgi

Det råder ingen internationell konsensus beträffande definitionen av lokal radikalitet vid bröstbevarande kirurgi, men de initiala randomiserade studierna som jämförde mastektomi med bröstbevarande kirurgi använde defintionen ”tumour on ink” och denna definition har därför alltmer accepterats (267). En noggrann histopatologisk undersökning av samtliga tumörmarginaler är dock viktig. Denna underlättas om kirurgen tydligt markerar vad som är olika resektionsytor, och orienterar preparatet så att patologen kan avgöra hur resektionen är gjord. Preparatröntgen rekommenderas för såväl palpabla som icke-palpabla tumörer. De flesta studier visar att risken för lokala återfall ökar om resektionsmarginalen är involverad av tumören (268-271), men det finns undantag (272). Var gränsen för tillräcklig marginal går är dock oklart. Olika studier har använt olika definitioner, < 1 mm, < 2 mm och < 5 mm. Man kan dock inte se något tydligt mönster för när risken för lokala återfall ökar respektive minskar. En rimlig konklusion är att vid partiell mastektomi peroperativt excidera tumören med cirka 1 cm makroskopisk marginal, verifierad med preparatröntgen, och att indikationen för reexcision är tumörväxt i resektionsranden (”tumour on ink”) enligt defintionen som använts i de randomiserade studierna (267, 273-275). 

Även efter neoadjuvant behandling kan ovanstående definition av radikalitet tillämpas vid bröstbevarande kirurgi (266, 276) och excision av hela tidigare tumörområde behövs inte. Vid komplett remission av primärtumören finns ingen entydig rekommendation om hur stort område som ska excideras, men initial clipsmarkering med omkringgivande område motsvarande 3 x 3 cm föreslås excideras.

Förutsättningar som ökar risken för icke-radikal kirurgi är diagnostiska ingrepp utan preoperativ cancerdiagnos, tumörstorlek (T2 jämfört med T1), multifokalitet och mammografisk diagnos av mikroförkalkningar liksom efter neoadjuvant behandling (276-278). Histopatologisk diagnos av lobulär cancer och DCIS försvårar även primärt radikal kirurgi vid partiell mastektomi (277). När man väljer operationsmetod för primär kirurgi och reoperation för icke-radikal partiell mastektomi kan man därför väga in dessa faktorer i beslutet mellan partiell mastektomi respektive reexcision och mastektomi (B). Effekten av preoperativ utredning med MR är ännu oklar avseende val av primär operationsmetod (mastektomi eller partiell mastektomi) i bröstet liksom reoperationsfrekvens. 

Risken för lokala återfall påverkas också av en rad tumörfaktorer liksom ålder, och både risken för och tiden till lokalt återfall påverkas av tillägg av adjuvant behandling (275, 279).

13.2 Kirurgisk behandling av primärtumören – mastektomi

Andelen mastektomier har successivt minskat på grund av minskad tumörstorlek vid diagnos, bland annat beroende på mammografisk screening och neoadjuvant behandling bör också resultera i en ökning av frekvensen bröstbevarande kirurgi. Mastektomi är ett fullgott alternativ till bröstbevarande behandling med postoperativ strålbehandling och intar fortfarande en viktig plats i behandlingsarsenalen vid flera indikationsområden: 

  • Om patienten själv önskar mastektomi, även om bröstbevarande kirurgi kan vara ett säkert alternativ.
  • Vid kontraindikation till postoperativ strålbehandling.
  • Vid kliniskt eller mammografiskt multicentriska tumörer och tumörer där bröstpreparatet efter ett försök till partiell mastektomi visar en utbredd växt av tumör mikroskopiskt i flera resektionsränder.
  • Om storleksrelationen mellan tumören och bröstet är sådan att ett bra estetiskt resultat inte kan åstadkommas med partiell mastektomi.
  • Vid lokalt återfall efter tidigare partiell mastektomi följt av postoperativ strålbehandling. Ett nytt bröstbevarande ingrepp kan övervägas om patienten inte tidigare fått strålbehandling mot bröstet. Det finns dock inga randomiserade studier som ligger till grund för vilken kirurgisk behandling som är mest lämplig vid lokala återfall.
  • Vid inflammatorisk tumör eller annan T4-tumör efter neoadjuvant behandling. 
  • Vid stora tumörer som progredierar under neoadjuvant behandling är kirurgisk behandling alltid ett alternativ. Plastikkirurgisk kompetens kan vara nödvändig för att uppnå maximal radikalitet och hudtäckning. 
  • Vid profylaktiska operationer är mastektomi med eller utan omedelbar rekonstruktion enda alternativet. 

Patienter som genomgår mastektomi ska i samband med planering av det bröstkirurgiska ingreppet informeras om möjligheten till direkt- och senrekonstruktion. För vidare diskussion om mastektomi i samband med omedelbar eller sen rekonstruktion, se avsnitt 13.8, Rekonstruktiv kirurgi.

Betydelsen av resektionsmarginalerna har även diskuterats vid mastektomi. Marginalens storlek är också vid mastektomi otydligt definierad och varierar mellan olika studier. Risken för återfall tycks dock vara ökad om marginalen är snäv, speciellt om strålbehandling inte getts. Kompletterande strålning av bröstkorgsväggen kan således rekommenderas om det finns tumör i anslutning till resektionsranden efter mastektomi och reexcision inte bedöms som möjlig (280). För indikationer hänvisas till kapitel 14, Postoperativ strålbehandling.

13.3 Kirurgisk behandling av axillen

Att undersöka axillstatus ger prognostisk information och vägledning om valet av adjuvant behandling. Axillkirurgi är därmed framför allt ett diagnostiskt ingrepp (281-284). Axillutrymning var tidigare standardingrepp för staging av axillen, men detta har nu ersatts av sentinel node-biopsi.

Klinisk lymfkörtelstatus har låg sensitivitet och specificitet (285). Tumörkaraktäristika och kliniska data om tumören räcker inte för att identifiera patienter med lymfkörtelpositivitet (286). Inte heller är modern bilddiagnostik med ultraljud tillräckligt säker för att vara enda stagingmetod av axillen (287). Axillutrymning har en hög sensitivitet, 97–98 %, för att detektera metastaser, men den terapeutiska effekten är inte lika tydlig som för den primära bröstkirurgin. En utebliven eller dåligt genomförd axillkirurgi med få körtlar kan leda till att man underskattar tumörstadiet, vilket får konsekvenser för den adjuvanta behandlingen (288). 

Axillutrymning skyddar mot lokalt tumöråterfall i axillen och för en del patienter finns antagligen en överlevnadsvinst med behandling mot axillen (281, 282, 289, 290). För detta talar också att en minskning av lokoregionala återfall är associerad med förbättrad överlevnad (291, 292). 

Axillkirurgi medför armsjuklighet med risk för lymfödem, smärta, rörelseinskränkning med mera (293-296). Uppgifterna om prevalensen armsjuklighet hos axillutrymda varierar, men sannolikt har omkring 20–30 % av patienterna subjektive arm besvar postoperativt. Graden av armbesvär ökar med ingreppets omfattning och ytterligare om strålbehandling ges mot axillen. 

I dag är sentinel node-biopsi vid bröstcancer rutin som stagingmetod av axillens lymfkörtlar för patienter med kliniskt fri axill. Metoden innebär att den första lymfkörteln som dränerar brösttumören (sentinel node) identifieras med hjälp av en radioaktiv isotop och blå färg samt palpation (297), och analyseras med fryssnittsteknik under operationen eller vid definitivt PAD. Endast om körteln innehåller metastatiska cancerceller utförs axillutrymning enligt tabellen ovan, men om körteln är frisk lämnas axillen utan ytterligare kirurgi. Kompletterande axillutrymning ska medföra att totalt minst tio lymfkörtlar undersöks. Sentinel node-tekniken har utvärderats i en rad valideringsstudier som visat hög identifieringsfrekvens och hög sensitivitet (298-305). Korttidsuppföljning av enbart sentinel node-opererade patienter har visat en låg armsjuklighet (306-308) och låg andel axillåterfall (308-315), vilket även bekräftats i en randomiserad studie som jämfört sentinel node-biopsi med axillutrymning (316). Den första randomiserade jämförelsen mellan sentinel node-biopsi och konventionell axillutrymning visar efter nära fyra års uppföljning inga axillåterfall och likvärdig överlevnad mellan grupperna (317). 

Mot denna bakgrund och med de svenska erfarenheterna (304, 305, 315, 318) rekommenderas därför nu sentinel node-biopsi som enda stagingprocedur som standard för patienter med en negativ sentinel node och unifokal primärtumör (A). Vid multifokala tumörer rekommenderas i dag staging med sentinel node-biopsi eftersom de senaste systematiska översikterna visar att detektionsfrekvensen och den falskt negativa andelen är jämförbara med sentinel node-biopsi vid unifokala tumörer (319). 

Sentinel node är som regel lokaliserad i axillen, men kan i vissa fall, oftast hos medialt belägna tumörer, förekomma på andra lokalisationer, företrädesvis parasternalt. Frekvensen parasternalt belägna sentinel node-körtlar (SLN) varierar 5–16 %, mest beroende på om isotopen injiceras subkutant eller djupt peritumoralt (320). Värdet av att identifiera parasternala SLN är dock oklart men är sannolikt mycket litet och utförs i dag inte rutinmässigt i Sverige.

Intraoperativ analys av SLN sker med fryssnitt och hematoxylineosinfärgning som uppvisar en sensitivitet på 75–80 % (321, 322). Det är främst förekomst av mikrometastaser (≤ 2 mm) i SLN som förbises vid fryssnitt med hematoxylineosinfärgning, Både seriesnittning av SLN och undersökning med immunohistokemi medför att man upptäcker en ökad frekvens av mikrometastaser i körteln. Cirka 10 % fler fall med positiva axillkörtlar identifieras med denna teknik. Vid vissa typer av bröstcancer, till exempel lobulär bröstcancer, kan immunohistokemisk undersökning av lymfkörtlar vara av värde för att upptäcka metastaser. Man börjar mer och mer gå ifrån intraoperativt fryssnitt av sentinel node eftersom den är benign hos de flesta patienter, och då värdet av ytterligare axillkirurgi vid tumörceller i SLN minskar enligt redovisning i tabell. Dessutom är fryssnittsmetoden både tids- och resurskrävande. 

Den prognostiska betydelsen av mikrometastaser har ifrågasatts, men resultat från den svenska kohortstudien talar för att prognosen vid mikrometastaser kan jämställas med den vid makrometastaser. Fynd av mikrometastaser bör därför medföra samma prognostiska bedömning som av makrometastaser och är framför allt en markör för risken för fjärrecidiv och en indikation för adjuvant systembehandling (323).

13.4 Kirurgi vid lokoregionala återfall och metastaserande sjukdom

13.4.1 Kirurgi vid lokoregionala återfall

Mastektomi är standardbehandling vid isolerade lokala återfall i bröstet efter bröstbevarande kirurgi (A). I de fall postoperativ strålbehandling inte har getts, kan förnyad bröstbevarande kirurgi övervägas även om evidens saknas från kontrollerade studier (B). I samband med bröstoperation bör även en förnyad axillstaging utföras med sentinel node-biopsi oavsett om patienten tidigare är opererad med axillutrymning eller sentinel node-biopsi (B) (324). 

Sentinel node-biopsi efter tidigare axillkirurgi har en lägre detektionsfrekvens, men motsvarande falskt negativa andel, och bedöms tillföra väsentlig information inför valet av system- och strålbehandling. Om sentinel node inte återfinns hos patienter som tidigare genomgått axillutrymning, rekommenderas att man avstår från axillutrymning.

Bröstkorgsåterfall och återfall i axillen kan behandlas kirurgiskt för att uppnå lokal kontroll. För att uppnå kirurgisk radikalitet tillämpar man ofta rekonstruktiv teknik och använder hjälpmedel som lokala lambåer eller hudtransplantat. Strategin för behandling bör diskuteras vid multidisciplinära konferenser där det finns både onkologisk kompetens och kompetens för rekonstruktion, där man också bör diskutera huruvida en neoadjuvant behandlingsstrategi bör användas för att man in situ ska kunna evaluera effekten av de valda medicinerna. 

I samband med diagnosen av lokoregionala återfall bör en metastasscreening utföras eftersom ungefär 25–30 % av patienterna med lokala återfall har samtidiga fjärrmetastaser och ytterligare en tredjedel av dessa kommer att få fjärråterfall (A) (325). För att minska risken för nya lokoregionala återfall och fjärråterfall bör systemisk behandling erbjudas efter radikalt syftande kirurgi och eventuell strålbehandling även vid isolerade lokoregionala återfall. Endokrin behandling med TAM för hormonkänsliga lokala återfall minskar såväl risken för lokala återfall som sjukdomsåterfall med 10 respektive 21 % (326). Systembehandling med cytostatika minskar risken för såväl återfall som död hos patienter med isolerade lokoregionala återfall oavsett hormonreceptorstatus, även om effekten är mest uttalad hos patienter med hormonreceptornegativa återfall (327). 

13.4.2 Tumörreducerande kirurgi av brösttumören vid metastaserande sjukdom

Om kirurgisk reduktion av brösttumören påverkar överlevnaden vid fjärrmetastasering är omdiskuterat, men några studier talar för att man kan ha en viss effekt av att avlägsna primärtumören även när fjärrmetastaser finns redan vid diagnostillfället och andra studier har inte kunnat påvisa någon effekt av mastektomi på överlevnaden (328, 329). Det är en betydande del av patienterna som erbjuds kirurgi vid metastaserad sjukdom och därför kan man inte dra några säkra slutsatser av effekten av mastektomi på överlevnaden (328). 

Mastektomi kan vara indicerad som palliation vid hudnära eller ulcererade tumörer av hygieniska skäl och för att minska smärta och obehag för patienten.

Angående kirurgi av fjärrmetastaser hänvisas till kapitel 22, Behandling av oligometastaser

13.5. Kirurgisk behandling vid ductal cancer in situ

Ductal in situ (DCIS) diagnostiseras oftast som en asymtomatisk förändring vid hälsokontrollen med mammografi och utgör cirka 10 % av all bröstcancer i Sverige. Kirurgisk excision av förändringen i bröstet följer de principer som gäller för invasiv bröstcancer, och partiell mastektomi följt av strålbehandling kan erbjudas alla patienter där radikal excision av förändringen är möjlig med bevarad kosmetik (A). Indikationerna för postoperativ strålbehandling presenteras i kapitel 14

Det saknas randomiserade studier som jämför partiell mastektomi och mastektomi avseende effekten på överlevnad och lokala återfall vid DCIS. DCIS har dock en högre risk för lokalt återfall vid bröstbevarande kirurgi än invasiv cancer och därför rekommenderas en större marginal (> 2 mm) vid partiell mastektomi än vid invasiv bröstcancer. 

Mastektomi är förstahandsvalet vid utbredda förändringar av DCIS och omedelbar rekonstruktion ska övervägas för alla patienter som inte har någon kontraindikation för detta ingrepp (A).

Stadieindelning av axillen med sentinel node-biopsi rekommenderas när grovnålsbiopsin påvisat DCIS med nucleargrade 3, eftersom en betydande andel av dessa uppgraderas till invasiv cancer i det definitiva PAD-utlåtandet (A). Vid accidentellt fynd av radikalt exciderad DCIS på definitivt PAD behöver man inte utföra axillstaging. 

13.6 Nya utvecklingslinjer för bröstbevarande kirurgi

13.6.1 Bröstbevarande kirurgi och onkoplastisk kirurgi

I samband med kirurgisk excision av stora tumörer eller tumörer på ogynnsamma lokalisationer kan det vara aktuellt att omforma bröstvävnaden lokalt eller tillföra vävnad för att kunna utföra bröstbevarande kirurgi i stället för mastektomi. Om bysten är stor kan en tumöroperation med samma teknik som vid reduktionsplastik och en samtidig reduktion av det kontralaterala bröstet förbättra förutsättningarna för ett gott estetiskt resultat och symmetri. Se avsnitt 13.8.2.

13.7 Utvecklingslinjer för axillkirurgi

13.7.1 Avstå från kompletterande axillutrymning vid positiv sentinel node

Sentinel node-biopsi är etablerat som standardingrepp i samband med primär kirurgi för invasiv bröstcancer, men det saknas långtidsuppföljning av patienter som opererats med enbart sentinel node. En annan fråga som ifrågasätts är om man behöver utrymma axillen efter en positiv sentinel node-biopsi. 

Två internationella studier har publicerats som randomiserat patienter med metastaser i sentinel node-biopsi till axillutrymning eller ingen ytterligare kirurgi, men båda studierna har avbrutits i förtid på grund av dålig inklusionstakt. Resultaten efter 9 respektive 6 års uppföljning antyder dock att risken för återfall inte är högre i gruppen där man avstått från axillutrymning än i den grupp där axillen utrymts (330-332). En svensk kohortstudie ”Senomic” startades 2014 där patienter med mikrometastaser i sentinel node-biopsi kommer att inkluderas oavsett operationsmetod i bröstet eller typav adjuvant behandling. Dessa patienter kommer inte att genomgå kompletterande axillutrymning eller strålbehandlas mot axillen. För patienter som genomgått bröstbevarande kirurgi är studien nu färdiginkluderad, medan patienter som planeras för mastektomi fortfarande kan inkluderas. Studieprotokollet återfinns på Svensk förening för Bröstkirurgi (sffb). ESMO guidelines rekommenderade redan 2015 att man avstår från kompletterande axillutrymning vid diagnos av mikrometastas i sentinel node för patienter som opererats med bröstbevarande kirurgi som planeras för postoperativ strålbehandling och kan genomföra rekommenderad adjuvant systembehandling (B) (333). Denna rekommendation tillämpas nu även i Sverige sedan den svenska studien är stängd för patienter som planeras för bröstbevarande kirurgi. 

För patienter med makrometastaser i sentinel node pågår i Sverige sedan 2015 en multicenter-studie ”Senomac” som inkluderar patienter med maximalt två stycken makrometastaser i sentinel node för randomisering till axillutrymning eller ingen ytterligare axillkirurgi. Studieprotokollet återfinns på  Svensk förening för Bröstkirurgi (sffb).

En nyligen avslutad randomiserad EORTC-studie ”Amaros” har jämfört strålbehandling mot axillen med axillutrymning efter diagnos av metastas i sentinel node hos 4806 patienter. Efter 6 års uppföljning medförde strålbehandling mot axillen samma goda regionala kontroll som vid axillutrymning och lägre sjuklighet avseende armödem noterades för strålbehandlingsarmen (334). Även effekten på sjukdomsfri överlevnad och total överlevnad var jämförbar i de båda studiarmarna. Resultaten från studien har börjat tillämpas internationellt och strålbehandling mot axillen används därför i vissa länder som ett behandlingsalternativ till kompletterande kirurgi vid makrometastas i sentinel node.

13.7.1.1 Sentinel node-biopsi i samband med neoadjuvant behandling

Sentinel node-biopsi har studerats både före och efter neoadjuvant behandling. Fördelen med att göra sentinel node-biopsi före behandlingen är att stadieindelningen blir korrekt. För patienter med kliniskt negativ axill finns i dag stöd för att sentinel node-biopsi före systembehandlingen har samma detektionsfrekvens och falskt negativa andel som primär kirurgi (335, 336). I en nyligen publicerad svensk prospektiv multicenter-studie har tillförlitligheten av sentinel node-biopsi i anslutning till neoadjuvant behandling utvärderats (337, 338). Studien var tvådelad; i den första delen av studien gjordes sentinel node-biopsi hos patienter med kliniskt lymfkörtelnegativ sjukdom före den neoadjuvanta behandlingen och axillutrymning efter avslutad neoadjuvant behandling (337). I den andra delen av studien inkluderades patienter med cytologiskt verifierad lymfkörtelmetastas före start av neoadjuvant behandling och sentinel node-biopsi utfördes efter avslutad neoadjuvant behandling följt av en kompletterande axillutrymning (338).

Den publicerade studien av patienter med kliniskt körtelnegativ sjukdom visar att sentinel node-biopsi före start av neoadjuvant behandling är en säker staging metod med hög tillförlitlighet och metoden rekommenderas därför (B) (337). För patienter med metastaser i sentinel node bör axillen utrymmas i samband med bröstoperationen, medan de patienter som har en benign sentinel node före den neoadjuvanta behandlingen kan behandlas som vid primär kirurgi (B) (335, 336). För patienter med initalt benign sentinel node, men med tydlig tumörprogress under neoadjuvant behandling kan dock axillutrymning övervägas i samband med bröstets kirurgi. Om sentinel node-biopsi före neoadjuvant behandling påvisar fynd av makrometastas kan patienten inkluderas i SENOMAC-studien och randomiseras till axillutrymning eller inte efter avslutad systembehandling. För patienter med mikrometastas i sentinel node-biopsi före neoadjuvant behandling kan de erbjudas inklusion i SENOMIC-studien.

Sentinel node-biopsi efter neoadjuvant behandling vid preoperativ känd körtelpositiv sjukdom före neoadjuvant behandling visade i den svenska studien låg detektions frekvens och högre falsk negativ kvot, varför man rekommenderar axillutrymning efter avslutad neoadjuvant behandling (B) (338). Studien visade också att om sentinel node biopsi utföres efter neoadjuvant behandling bör man få ut fler än två sentinel node för att minska risken för falsk negativ körtel för att kunna avstå från axillutrymning vid benign sentinel node (338). Dessa resultat stämmer väl överens med internationella resultat (336). Sentinel node-biopsi efter neoadjuvant behandling hos initialt körtelpositiva patienter bör därför ytterligare utvärderas under svenska förhållanden innan metoden rutinmässigt införs. Sentinel node-biopsi utförd såväl före som efter systembehandling har en låg detektionsfrekvens och rekommenderas inte (336, 338).

13.8 Rekonstruktiv kirurgi

Sammanfattning

  • Onkoplastisk kirurgi (OPB) är ett begrepp inom bröstcancerkirurgin där man gör cancerkirurgi med plastikkirurgiska tekniker. Avsikten är att förbättra kosmetiken med bevarad onkologisk säkerhet och att kunna bespara vissa kvinnor en mastektomi.
  • OPB får inte interferera med eller fördröja den onkologiska behandlingen.
  • OPB förutsätter ett nära samarbete mellan bröst- och plastikkirurg och det multidisciplinära teamet.
  • Korrigering av det kontralaterala bröstet för att få symmetri kan erbjudas vid behov. God bröstsymmetri ger bättre kroppsuppfattning och minskad psykosocial sjuklighet och ökad livskvalitet.
  • Alla kvinnor som genomgår en mastektomi ska informeras om möjligheten till rekonstruktion.
  • Vid mastektomi kan bröstet rekonstrueras med implantat eller kroppsegen vävnad i samband med bröstcanceroperationen eller i ett senare skede.
  • Vid tidigare strålbehandling eller planerad postoperativ strålbehandling bör rekonstruktion med implantat utföras med försiktighet och patienten ska informeras om risk för komplikationer och eventuellt sämre estetiskt resultat.
  • Direktrekonstruktion med egen vävnad görs med försiktighet om strålbehandling är planerad postoperativt.
  • Senrekonstruktion med egen vävnad antingen enbart eller i kombination med implantat är att föredra om patienten tidigare blivit strålbehandlad. Även denna typ av rekonstruktioner har risk för sämre resultat.
  • Risken för lokala återfall är inte större efter direktrekonstruktion med enbart implantat än efter enkel mastektomi.
  • Jämförelser mellan olika rekonstruktionsmetoder och tidpunkt för rekonstruktion avseende patientnöjdhet, kosmetik och onkologisk säkerhet saknas till stor del.

Slutsatser med evidensgradering

  • Med OPB går det att få ett bättre estetiskt resultat vid bröstbevarande kirurgi utan att äventyra den onkologiska säkerheten och besparar vissa kvinnor en mastektomi (++).
  • God bröstsymmetri ger bättre kroppsuppfattning, minskad psykosocial sjuklighet och ökad livskvalitet (++).
  • Risken för lokala återfall är inte större efter direktrekonstruktion med enbart implantat än efter enbart mastektomi. (++).
  • Vid tidigare strålbehandling bör rekonstruktion med implantat utföras med försiktighet på grund av ökade komplikationsrisk såsom kapselkontraktur och sämre kosmetik (+++).
  • Planerad postoperativ strålbehandling efter direktrekonstruktion med implantat eller lambå innebär en ökad risk för kapselkontraktur, fettnekros och sämre kosmetik (++).

Rekommendationer

  • OPB ska alltid ingå i planeringen av kirurgisk behandling av bröstcancer (A).
  • Det är av yttersta vikt att patienten är väl insatt i planeringen av den kirurgiska behandlingen och att patientens egen önskan beaktas (A).
  • Vid mastektomi ska patienten alltid informeras om möjligheten till direkt- eller senrekonstruktion (A–B).
  • Kontralateral korrigering vid bröstcancerkirurgi görs med beaktande av planerad eller tänkbar onkologisk behandling och under förutsättning att patienten är normalviktig och inte röker. Patienten informeras om komplikationsrisker till exempel ärrbildning och sensibilitetsnedsättning på friska sidan (B–C).
  • Direktrekonstruktion med implantat i kombination med strålbehandling ökar risken för komplikationer men är inte kontraindicerat (B–C).
  • Direktrekonstruktion med implantat kan utföras i många fall och ökar varken risken för eller försvårar upptäckten av lokala återfall (B).
  • Direktrekonstruktion är kontraindicerat vid avancerad, inflammatorisk bröstcancer (A).
  • Övervikt och rökning är relativa kontraindikationer vid all rekonstruktionskirurgi (B).
  • Rekonstruktiv kirurgi med implantat ska utföras på plastikkirurgisk enhet eller en bröstenhet med specifik kompetens inom rekonstruktionskirurgi vilket också förutsätter en stor volym av patienter (B).
  • Rekonstruktiv kirurgi med egen vävnad ska utföras på enhet med plastikkirurgisk kompetens (A).

Bröstrekonstruktioner efter mastektomi har utförts sedan 1970-talet. Initialt gjordes rekonstruktionerna ett eller flera år efter mastektomin, så kallad senrekonstruktion. Sedan 1980-talet har andelen rekonstruktioner som görs vid samma operation som cancerkirurgin ökat, så kallad omedelbar rekonstruktion eller direktrekonstruktion. Rekonstruktioner görs med implantat, kroppsegen vävnad eller med en kombination av dessa.

Det nyare begreppet onkoplastisk bröstkirurgi (OPB) beskriver cancerkirurgi med rekonstruktiva tekniker. Här kombineras plastikkirurgisk teknik för att anpassa volym, form och symmetri med modern cancerkirurgi. OPB innebär att man kan avlägsna en större volym bröstvävnad med ett gott kosmetiskt resultat och så att mastektomi i många fall kan undvikas. I begreppet OPB ingår omformning genom mobilisering av bröstvävnad och körteladaptation eller utnyttjande av lokala lambåer. Olika typer av bröstförminskningstekniker kan utnyttjas för att uppnå symmetri (339). Preoperativ cellgiftsbehandling kan i vissa fall skapa förutsättningar för bröstbevarande kirurgi där man initialt bedömt att mastektomi varit indicerat (210, 340). Den multidisciplinära team konferensen (MDT) bör inkludera plastikkirurg eller kirurg med god kunskap om OPB och rekonstruktion.

13.8.1 Känslomässiga reaktioner relaterade till bröstbevarande kirurgi, mastektomi och rekonstruktion

Ungefär en tredjedel av alla mastektomerade kvinnor har kvarstående psykosocial sjuklighet i form av nedsatt självkänsla, sömnproblem, ökad ångest, depression, störd kroppsuppfattning eller sexuella problem (341-344). De psykosociala besvären är sannolikt lägre hos de kvinnor som genomgått bröstbevarande kirurgi, men det saknas randomiserade studier som bekräftar detta (341, 342, 345). Såväl direkt- som senrekonstruktion ger förhöjd självkänsla och förbättrad livskvalitet jämfört med enbart mastektomi hos kvinnor som önskar rekonstruktion (343, 344, 346, 347). I en svensk randomiserad studie fann man inga skillnader i livskvalitet eller kosmetisk tillfredsställelse mellan tre olika metoder vid senrekonstruktion.

Jämförelser mellan direkt- och senrekonstruktion avseende psykiska reaktioner försvåras av att patienterna befinner sig i olika faser av sjukdomsförloppet. Sammanfattningsvis tyder forskning på att bröstrekonstruktion, både direkt eller senare, leder till minskad psykosocial sjuklighet och förhöjd livskvalitet. Under de senaste åren har validerade formulär tagits fram som bättre kan mäta och utvärdera resultaten efter rekonstruktion (348). 

13.8.2 Onkoplastisk kirurgi vid bröstbevarande kirurgi

Bröstbevarande kirurgi i kombination med strålbehandling är den dominerande behandlingsmetoden vid primär bröstcancer idag. I metoden, som beskrevs på 70-talet, ingår att bröstvävnaden mobiliseras runt det exciderade områden och försluts för att få en god kosmetik (349). Idag har man ytterligare förfinat kirurgin för att uppnå bättre kosmetik genom OPB vilket definieras som en kombination av radikal cancerkirurgi med hjälp av plastikkirurgiska tekniker. Detta innebär att man med bröstbevarande kirurgi kan uppnå bättre radikalitet på exempelvis centrala tumörer, på större tumörer i mindre bröst som kräver större omflyttning av vävnad samt vid samtidig reduktion av bröstvolym i samband med cancerkirurgi hos patienter med makromasti. Bröstbevarande kirurgi kräver förtrogenhet med både plastikkirurgiska och rent tumörkirurgiska tekniker. I de flesta fall bedöms det kosmetiska resultatet efter bröstbevarande kirurgi som gott till acceptabelt av både patienter och läkare (350-352). Det kosmetiska resultatet beror bland annat på tumörstorlek i förhållande till bröstvolym samt tumörens lokalisation i bröstet (353). Om mindre än 15 % av bröstets volym tas bort är är sannolikheten för goda kosmetiska resultat hög (354). Bröstbevarande kirurgi, särskilt vid omfattande OPB, kräver noggrann planering och information till patienten. Nya operationstekniker måste förankras inom det multidisciplinära teamet och samtidigt utvärderas ur både onkologisk och kosmetisk synpunkt. 

Studier visar att man med OPB teknik kan undvika mastektomi med bättre kosmetik och livskvalitet. Däremot finns inga prospektiva randomiserade studier som visar att OPB skulle vara säkrare ur onkologisk synpunkt jämfört med traditionell bröstbevarande kirurgi (355-360).

Det kosmetiska resultatet efter strålbehandling blir bättre om bröstet är litet (361-363). Det är möjligt att dosplaneringen av den postoperativa strålbehandlingen hos patienter med stor byst underlättas om bröstet förminskats. Att vid en bröstbevarande operation rotera eller flytta vävnad bör studeras med avseende på onkologisk säkerhet men också avseende på det kosmetiska resultatet vid strålbehandling. Ytterligare en aspekt är att vi inte vet hur omformningstekniker påverkar möjligheten att göra en andra sentinel node-biopsi vid ett eventuellt återfall.

Mindre volymdefekter kan förslutas efter mobilisering och suturering av vävnaden (349). Bröstkörteln mobiliseras främst genom att lösa körteln från bröstmuskeln. Vid större volymdefekter eller när tumören är belägen inom bröstets centrala, mediala och nedre delar krävs ofta förutom en mobilisering av körteln en omflyttning av vävnad. Detta sker med lokala lambåer eller tekniker som vid reduktionsplastik. Suturteknik, incisionens placering och längd samt adaptation av körtelvävnaden påverkar slutresultatet (356-358).

Anpassad reduktionsplastik vid tumörer i nedre delen av bröstet kan som exempel ge god kosmetik i över 90 procent av fallen (359, 360). Vid stora resektioner kan en operation av det kontralaterala bröstet ge förbättrad symmetri och förhindra snedbelastning. Risken för postoperativa komplikationer vid bröstbevarande kirurgi är generellt liten men är ökad hos tidigare strålade patienter, överviktiga och rökare. Vid alla typer av bröstoperationer där omformning av bröstvävnaden ingår är också risken ökad (364). Det är också viktigt att informera om risken för nedsatt sensibilitet efter större kirurgi i bröstet.

13.8.3 Kirurgisk korrektion efter bröstbevarande kirurg

Korrektion av ett dåligt kosmetiskt resultat efter bröstbevarande kirurgi kan vara tekniskt krävande, särskilt om strålbehandling getts mot den kvarvarande bröstvävnaden. Fettransplantation, Z-plastiker, reduktionsplastik eller anpassad latissimus dorsi-lambå är exempel på tekniker för att korrigera deformiteter efter bröstbevarande kirurgi och strålbehandling (356, 365-367). Med tanke på strålbehandlingen måste man beakta den ökade risken för postoperativa komplikationer och avancerad korrektion kräver ofta plastikkirurgisk specialistkompetens. Mammografi inte äldre än 3 månader ska finnas till hands innan bröstkorrigerande operation utförs.

13.8.4 Rekonstruktion efter mastektomi

Valet att göra mastektomi baseras bland annat på tumörstorlek i förhållande till bröstvolym, tumörlokalisation, multifokalitet och patientens eget val. Vid återfall efter tidigare bröstbevarande kirurgi och strålbehandling rekommenderas också mastektomi. Traditionell mastektomi innebär att man avlägsnar vårtgårdskomplexet med anpassad mängd hud. Dissektionen av hudlambåerna görs i nivå med Scarpas fascia och hela bröstvävnaden avlägsnas i nivå med pectoralisfascian. Alla kvinnor som mastektomeras ska informeras om möjligheten till rekonstruktion.

Vårt- och vårtgårdsbevarande mastektomi utförs framför allt i samband med profylaktiska mastektomier och samtidig rekonstruktion där kvinnan själv avgör om hon vill spara vårta och vårtgård med beaktande av den lilla ökade risken för cancer det innebär. Hos patienter med bröstcancer tas som regel vårtgårdskomplexet bort. Det finns en ökande trend för så kallad bröstvårtebevarande mastektomi där vårtgårdskomplexet sparas. En generell rekommendation är då att tumören ska vara belägen två till tre centimeter från bröstvårtan och att all vävnad under vårtgårdskomplexet ska avlägsnas samt att det vid operationen tas separat fryssnitt från området under bröstvårtan (368). Det finns en mängd studier som konkluderar att metoden är säker om man selekterar sina patienter omsorgsfullt men några samstämmiga kriterier är inte framtagna. Det saknas randomiserade studier och den studien med högst vetenskapliga kvalitet är en retrospektivt matchad kohortstudie från Karolinska universitetssjukhuset (369). Vårt- och vårtgårdsbevarande mastektomi vid bröstcancer bör alltid diskuteras preoperativt vid MDT konferens.

Vid rekonstruktion återskapas bröstets volym och form med implantat, kroppsegen (autolog) vävnad eller en kombination av dessa metoder. För att uppnå symmetri kan man behöva korrektionsoperera det andra bröstet. Planerad onkologisk behandling eller planerad genetisk utredning, vilka kan påverka handläggningen av det kontralaterala bröstet, tas i beaktande vid valet att göra en korrektion i samband med bröstcanceroperationen eller senare. Patienten ska också informeras om risken för komplikationer så som ärrbilding och sensibilitetsnedsättning vid operation på den friska sidan.

Rekonstruktionsmetod anpassas efter individuella förhållanden, såsom tidigare given strålbehandling, patientens kroppskonstitution, annan sjuklighet eller riskfaktorer samt patientens önskemål. Rekonstruktion med egen vävnad (stjälkad-, fri- eller perforantlambå), utförs på enhet med plastikkirurgisk kompetens. Rekonstruktion efter mastektomi kan ske antingen i samband med canceroperationen (direktrekonstruktion) eller genom senrekonstruktion vid separat operation. I Sverige varierar andelen kvinnor med bröstcancer som genomgår direktrekonstruktion efter mastektomi från några få procent till mer än 20 procent mellan olika regioner (INCA 2012). Andelen kvinnor som genomgår en senrekonstruktion varierar sannolikt också nationellt men är inte registrerat i Sverige. En nationell enkätstudie (SweBRO) kommer att belysa denna fråga.

Rekonstruktion med implantat försvårar inte möjligheten att hitta lokala återfall (370-378) men om så är fallet efter lambåkirurgi är osäkert. Det finns indikationer på att senrekonstruktion med egen vävnad kan ge en ökad risk för återfall (379) och nya svenska studier är på gång för att studera detta närmare. Jämförelser mellan olika rekonstruktionsmetoder och tidpunkt för rekonstruktion avseende patientnöjdhet, kosmetik och onkologisk säkerhet saknas i stort sett helt och hållet (380). 

13.8.4.1 Rekonstruktionsmetoder efter mastektomi

Samtliga nedan beskrivna tekniker är möjliga vid direkt- respektive senrekonstruktion. Patientspecifika faktorer bör vara avgörande för val av rekonstruktionsmetod. Alla kvinnor bör informeras om de olika metoderna och de olika tidsscenarierna.

Vid direktrekonstruktion görs lämpligen en hudsparande alternativt bröstvårtebevarande mastektomi för att spara patientens ursprungliga brösthud. Detta ger bättre kosmetiskt utseende utan ökad risk för lokalt återfall (381, 382). 

13.8.4.2 Rekonstruktion med implantat

Vid implantatbaserad bröstrekonstruktion placeras protesen oftast submuskulärt. Vid direktrekonstruktion med implantat kan permanenta implantat användas hos kvinnor med mindre bröstvolym och bra vävnadskvalitet. Ibland väljs expander teknik vid direktrekonstruktion till exempel för att avlasta cirkulationen i hudlambåerna eftersom expanderteknik möjliggör successivt tänjande av vävnaden. Detta kan ge större slutvolym (372). Det finns expanderbara proteser som kan användas som en en-stegsrekonstruktion och förbli hos patienten men det är vanligare att använda sig av ett två-stegsförfarande där expandern fylls på till önskad volym och därefter byts mot beständigt implantat. Påfyllningstiden är olika lång beroende på lokala patientförutsättningar. Expandrar har antingen en subkutan påfyllnadsnippel eller en integrerad påfyllningsport. Integrerad port kan påverka möjligheterna till strålbehandling varför man bör försäkra sig om dessa förutsättningar när man väljer expander.

Korrigering av implantatläget kan behövas vid ett senare tillfälle och kan med fördel kombineras med bröstvårterekonstruktion. Vid implantatbaserad senrekonstruktion används i princip alltid en expander. Expanderingstiden är oftast något längre men i övrigt liknar förfarandet ovan beskrivna expander till implantat rekonstruktion. Symmetri vid enkelsidig implantatrekonstruktion kan vara svår att uppnå särskilt vid senrekonstruktion med implantat. 

13.8.4.3 Rekonstruktion med implantat kombinerat med vävnadsmatrix eller nät

För att bättre kunna återskapa ett bröst med en mer naturlig form samt ge bättre förutsättningar för permanent implantat utan separat vävnadsexpansion kan man använda sig av vävnadsmatrix (Acellulärt dermalt matrix, ADM) eller nät. ADM är i dagsläget dyrt och man har visat en ökad komplikationsfrekvens med denna teknik (383). Dessutom är effekten dåligt utvärderad vilket påtalades i en översiktsartikel 2015 där man rekommenderade en noggrann prospektiv dokumentering av all ADM-kirurgi för att möjliggöra bra retrospektiva analyser (384). En svensk randomiserad multicenterstudie för att utvärdera metoden pågår, och en holländsk randomiserad studie på 140 patienter är avslutad men ännu inte publicerad.

Vävnadsmatrixet eller nätet sys in som en förlängning av bröstmuskeln vilket skapar ett större utrymme för implantatet och därmed bättre möjligheter för att använda ett permanent silikonimplantat. Vävnadsmatrix kan ha olika ursprung och kommer från till exempel gris- eller kalvhud. Vid tillverkningsprocessen bearbetas vävnaden så att man bland annat avlägsnar celler involverade i avstötningsreaktioner. Det finns även syntetiska nät på marknaden. För dessa saknas på motsvarande sätt som för ADM-studier som beskriver dess för- och nackdelar och komplikationsfrekvens. 

Vid ptotiska bröst och samtidigt planerad reduktion av bröstet kan en denuderad dermislambå användas för att täcka den inferiora delen av implantatet. Effekten av detta är inte vetenskapligt studerat.

13.8.4.4 Rekonstruktion med stjälkade lambåer med eller utan implantat

Metoderna används framför allt på strålbehandlade patienter eller patienter som har vävnadsbrist efter mastektomi. Metoderna kan även vara ett alternativ för vävnadstäckning vid excision av utbredda lokala metastaser. Teknikerna nedan kan användas för att rekonstruera hela bröst eller delar av bröst vid bröstbevarande kirurgi och kan vid behov kombineras med implantat.

  • Fasciokutan lambå, till exempel lateral torakodorsal lambå (så kallad killambå eller ”Göteborgslambå”) med samtidig implantatinläggning (385). 
  • TDAP (thoracodorsal artery perforator) eller LICAP (lateral intercostal artery perforator) lambåer är exempel på lambåer från ryggen/flanken som baseras på ett litet perforantkärl och roteras in i bröstdefekten med intakt cirkulation. 
  • Latissimus dorsilambå (LD-lambå) – är en så kallad stjälkad muskulokutan lambå med vävnad från ryggen inkluderande muskel +/- olika utsträckning av hud och fett. Kan användas som en minilambå vid partiella mastektomier men även som en total autolog rekonstruktion om mycket subkutan vävnad tas med i lambån, så kallad extended LD-lambå (386, 387). Kan kombineras med samtidig implantatinläggning för volymökning (388, 389). 
  • Bukadvancement lambå – rekrytering av vävnad från buken genom friläggning och mobilisering och ommodulering. Ingen specifik cirkulation.

13.8.4.5 Rekonstruktion med fri lambå

Rekonstruktion med autolog vävnad är ett bra alternativ om patienten tidigare fått strålbehandling då risken för kapselkontraktur är högre vid implantatrekonstruktion med risk för ett mindre gott estetiskt resultat/smärta och rörelseinskränkning. Senrekonstruktion med fri lambå möjliggör att hud tillförs i tillägg till volym för att återskapa bröstet. Fri lambå är också ett alternativ vid direktrekonstruktion framför allt vid profylaktiska mastektomier men också för lågriskpatienter som till exempel vid utbredd DCIS eller vid låg risk för postoperativ strålning. Det vanligaste tagstället för fri lambå vid bröstrekonstruktion är buken (se nedan).

  • DIEP-lambå (deep inferior epigastric perforator-lambå) (390, 391) är exempel på fri lambå liksom SIEA (superficial inferior epigastric artery) (392), GAP (gluteal artery perforator) (392) och TMG (transverse musculocutaneous gracilis) (393). Fri lambå är avancerade operationer som kräver mikrokirurgisk kompetens. Postoperativt innebär DIEP- och SIEA-lambå mindre risk för bukväggsproblem jämfört med den äldre TRAM-lambå som innefattar rectusmuskulaturen.
  • TRAM-lambå (transversell rectus abdominis muskulokutan lambå) innebär att bröstet rekonstrueras med hud, fett och muskelvävnad från buken. Det utförs antingen som en stjälkad lambå (394) eller med mikrokirurgisk teknik, så kallad fri TRAM (395). Risken för bukväggsbråck är fem till tio procent och en tredjedel drabbas av en svaghet/buktning av främre bukväggen. Denna teknik används i stort sett inte i Sverige idag.

Lambåkirurgi ger patienten nya ärr på tagstället men de autologa rekonstruktionerna ger ett mer följsamt bröst med en naturlig form som åldras i samklang med patienten. Vävnad kan tas för buken eller från andra delar på kroppen. Individuella förutsättningar så som tidigare kirurgi i området, tillgång till lokalvävnad, önskan om ärr m.m. är vägledande vid val av tagställe. Övervikt och rökning är riskfaktor för sårläkningsproblem inom all kirurgi och så även rekonstruktiv bröstkirurgi.

Lokala återfall efter mastektomi med rekonstruktion sitter i tre fjärdedelar av fallen intra- eller subkutant i ärrområdet medan övriga engagerar muskel eller skelett i thoraxväggen (370, 371, 396). Vid tillförsel av egen vävnad för rekonstruktion kan upptäckten av ett återfall försvåras eller fördröjas. Hur stor klinisk betydelse detta har är inte känt då det saknas vetenskapliga data.

13.8.4.6 Bröstvårterekonstruktion

Bröstvårterekonstruktion görs genom ingrepp i lokalanestesi. Till exempel kan mamilltopp från det kontralaterala bröstet (så kallad nipple sharing) användas eller en lokal hudlambå för rekonstruktion Vårtgården kan återskapas med ett fullhudstransplantat från ljumsken alternativt med en tatuering. Detta ingrepp kombineras vid behov med sekundär justerings/symmetriserande kirurgi.

13.8.4.7 Fettransplantation

Transplantation av kroppseget fett kan användas för att förbättra utseendet och/eller vävnadsegenskaper efter bröstcanceroperationer. Fettransplantation har visats sig förbättra vävnadskvaliteten i strålbehandlad vävnad, vilken då blir mer elastisk och mindre benägen att ge besvär (397). Metoden används för att korrigera ojämnheter och volymskillnader och kan behöva upprepas (398). Att återskapa ett helt bröst med fettransplantation är möjligt men betydligt mer komplicerat och kräver specialutrustning och upprepade operationer. Fettransplantation efter mastektomi anses säkert mendan studier kring fetttransplantation efter bröstbevarande kirurgi in i kvarvarande körtelvävnad, visat motsägelsefulla resultat (399-401). Det anses att det bör ha gått minst två år efter sektorresektionen innan fettransplantationen utförs och det ska finnas en mammografi pre-operativt som inte är äldre än 3 månader. Det vetenskapliga stödet för fettransplantation är svagt då data från randomiserade studier och långtidsuppföljning saknas men studier pågår internationellt (402-406). Vad avser stamcellsförstärkta fettransplantationer till bröstdefekter så visar in vitro studier på en potentiellt ökad risk för cancer, varför den här sortens fettransplantationer bara bör utföras inom ramen för studier (407).

Fettransplantationer på kvinnor med BRCA 1 eller 2 mutation eller annan starkt ökad risk för bröstcancer bör inte utföras. Övriga riskfall bör diskuteras på MDT (406). 

13.8.4.8 Fördelar och nackdelar med olika metoder vid direktrekonstruktion

Hos tidigare strålbehandlade patienter bör direktrekonstruktion med enbart implantat utföras med stor försiktighet då risken för kapselkontraktur har rapporterats vara hög och rekonstruktionsförlust sker i cirka 25 procent av fallen (408). Hos patienter där strålbehandling kan bli aktuellt postoperativt efter primärrekonstruktion med implantat föreligger också en ökad risk för kapselkontrektur och rekonstruktionsförlust. Detta innebär dock inte att man måste avstå från direktrekonstruktion med implantat i dessa fall men att patienten måste informeras noggrant om riskerna och komplikationsprofilen. Kapselkontraktur kan ge ett försämrat kosmetiskt resultat, smärta och ökad risk för infektion vilket kan medföra att patienten måste opereras med kapselklyvning med byte av implantat. I sämsta fall måste implantatet tas bort (372, 409-415). I en jämförande studie av patienter med bilaterala implantatrekonstruktioner där ena sidan strålats fanns dock ingen större skillnad vad gäller patientens tillfredsställelse mellan sidorna trots en högre grad av kapselkontraktur och komplikationer på den strålade sidan (376, 416). Liknande resultat visades i en svensk multicenterstudie där mer än 700 kvinnor som genomgått direktrekonstruktion med implantat studerades. Förlust av implantatet efter 5 år uppskattades ske hos 10,4 procent av icke strålade, hos 28,2 procent med tidigare strålning och hos 25,2 procent av de som strålats postoperativt. Minst en oplanerad reoperation skedde hos 44 procent av de icke strålade och hos 66 respektive 59 procent av de med tidigare eller postoperativ strålbehandling (408). 

Majoriteten av patienterna är nöjda efter direktrekonstruktion med implantat (408, 416). Vid direktrekonstruktion med implantat är risken för postoperativa komplikationer något ökad jämfört med senrekonstruktion (417) men direktrekonstruktion har inte visats fördröja starten av adjuvanta behandling på ett statistiskt signifikant sätt (375, 418-421). Patienterna måste informeras om risken för komplikationer och reoperationer. Konvertering till rekonstruktion med egen vävnad kan ske i ett senare skede. Direktrekonstruktion med implantat har inte visat sig ge högre risk för återfall eller bröstcancerdöd (375, 422). 

Vid direktrekonstruktion med egen vävnad kan postoperativ strålbehandling också ge en ökad risk för fettnekros, fibros och lambåkontraktur. Detta kan orsaka deformering och asymmetri (411, 422-424) varför indikationen för direktrekonstruktion måste anpassas till planerad eller tänkbar onkologisk behandling (425). Patientnöjdhet vid direktrekonstruktion med lambå anses hög och komplikationsfrekvensen varierar mellan 20 och 40 procent där den vanligaste komplikationen är försenad sårläkning. Oplanerad reoperation akut sker i omkring 10 procent av fallen vid de flesta centra och lambåförlust, det vill säga förlust av bröstrekonstruktion rapporteras på de flesta center vara mellan 1 och 3 % (426).

Långtidsresultat efter implantatkirurgi har enligt en studie visat successivt försämrad symmetri över tiden (409). Kvaliteten på själva implantaten utvecklas dock hela tiden, såväl till form som ytskikt varför dessa resultat är svårvärderade. Egen vävnad ger en mer bestående symmetri då form och volym bättre följer kvinnans åldrande och eventuella viktförändring (409, 427). I en nyligen publicerad studie från USA redovisades bättre patientnöjdhet efter rekonstruktion med egen vävnad jämfört med implantat ett år efter en direktrekonstruktion (428). 

I en retrospektiv matchad studie där rekonstruktion med implantat och egen vävnad jämfördes avseende kostnader var totalkostnaden jämförbar. På kort sikt kostade en stor lambå-operation mer men implantatkirurgin var behäftad med högre kostnader för sekundära operationer (429).

13.8.4.9 Riktlinjer för när direkt- och senrekonstruktion vid mastektomi kan tillämpas

Alla kvinnor som genomgår mastektomi ska informeras om möjligheten till rekonstruktion (se avsnitt 13.1). Beslut om direktrekonstruktion bör alltid förankras på MDT konferens. Det finns en stor mängd data som talar för att direktrekonstruktion med hudsparande teknik är onkologiskt säkert och kosmetiskt värdefullt. Om patienten inte ska få strålbehandling och andra kontraindikationer inte föreligger kan direktrekonstruktion med samtliga rekonstruktionsmetoder utföras. Vid val av rekonstruktionsmetod bör förutsättningarna för ett gott resultat, patientens önskemål vägas in i den medicinska bedömningen. Generellt gäller att rekonstruktiv kirurgi bör ske på bröstcentra med stor erfarenhet och bred kompetens av rekonstruktiv kirurgi. Direktrekonstruktion med implantat kan göras av rekonstruktionsutbildade bröstkirurger eller plastikkirurger. Direktrekonstruktion med egen vävnad kräver plastikkirurgisk kompetens. För bästa resultat bör denna kirurgi ske i samarbete mellan bröst- och plastikkirurg.

Kontraindikationer för rekonstruktion är lokalt avancerad sjukdom, psykisk instabilitet eller oförmåga att förstå vad ingreppet innebär och samt dess risk- och komplikationsprofil. Relativa kontraindikationer är fetma (BMI mer än 30), rökning, annan samsjuklighet där till exempel läkemedel kan påverka sårläkning eller risker vid förlängd operationstid. 

Kontraindikationer och relativa kontraindikationer skiljer sig inte mellan direktrekonstruktion och senrekonstruktion. När det gäller tidpunkt för rekonstruktion finns sparsamt med evidens för vilket som ger bäst kosmetiskt resultat eller mest nöjda patienter på sikt.

Senrekonstruktion efter mastektomi där ingen strålning har getts kan utföras när det är medicinskt rimligt och när patienten är mogen. Har patienten strålats bör man dock avvakta minst tolv månader efter avslutad behandling på grund av vävnadstekniska skäl (”ärrmognad”). Traditionellt har man rekommenderat att avvakta med senrekonstruktion tills den största risken för lokalt återfall förlupit (430). Det har sagts vara två år för implantatkirurgi och tre år för lambåkirurgi men denna policy ifrågasätts mer och mer.

Att randomisera patienter till olika metoder och framför allt till olika tidpunkter för rekonstruktionskirurgi är inte enkelt. Det pågår studier i Malmö där randomisering mellan expander och DIEP lambå rekonstruktion jämförs. Resultaten finns ännu inte tillgängliga. Vi vill flagga för det nationella initiativ genom SweBCG som tagits för att studera resursanvändning/kostnader samt patientnöjdhet 5, 10 och 15 år efter mastektomi, med eller utan rekonstruktion.

 

13.8.4.10 Profylaktisk mastektomi vid ärftlig bröstcancer

En speciell patientgrupp är kvinnor med ärftligt betingad hög risk att utveckla bröstcancer. I första hand är det kvinnor med en konstaterad mutation i BRCA1- eller BRCA2-generna. Men det innefattar också de kvinnor där genetisk utredning visar en sannolik autosomalt dominant nedärvning av bröstcancerrisk utan konstaterad mutation. En del av dessa kvinnor väljer efter onkogenetisk konsultation att utföra bilateral profylaktisk mastektomi och då ofta med direktrekonstruktion. Även här är det mycket viktigt att informera om de olika rekonstruktionsmetoderna som finns. En bilateral profylaktisk mastektomi beräknas minska risken för att insjukna i bröstcancer med minst 90 procent (se kapitel 19). Många kvinnor väljer att spara vårtgårdskomplexet. Det är då viktigt att vara radikal vid körtelexcisionen och avlägsna all vävnad under vårtgårdskomplexet. En provexcision från under vårta-vårtgård kan analyseras separat histopatologiskt. Profylaktiska mastektomier på friska och ofta relativt unga kvinnor bör göras på enheter med erfarenhet av alla typer av rekonstruktioner och endast efter genomgången utredning på en onkogenetisk enhet. Ett nationellt register för dessa patienter är under uppbyggnad. Avseende indikationer för bilateral mastektomi hänvisas till kapitel 10.

13.8.5 Lymfödembehandling – kirurgiska metoder

Vid lymfödem vid bröstcancer bör patienten få optimal information och kompressionsbehandling tidigt. Vissa fall där kvarvarande volymökning föreligger trots optimal kompressionsbehandling kan vara aktuella för fettsugning. Denna behandling har visat mycket goda långtidsresultat men kräver livslång kompressionsbehandling (431). Behandlingen bör ske inom ramen för studier och utförs för närvarande i Sverige endast i Malmö. 

13.8.5.1 Mikrokirurgiska metoder

Internationellt är mikrokirurgisk behandling av lymfödem i form av lymfkörteltransferering eller lymfatiko-venösa anastomoser (LVA) ett växande område. Dessa tekniker avser påverka funktionen av lymfsystemet och därmed minska vätskekomponenten i lymfödemet. De har därmed ingen effekt på den fettomvandlade eller fibrotiska komponenten. Mikrokirurgisk behandling fodrar därmed att ödemet inte stått allt för länge så att ödemet fibrosomvandlats. Detta innebär att ödem som förelegat flera år troligen inte är lämpade för mikrokirurgisk behandling. Målet med behandlingen är att avsluta eller reducera kompressionsbehandlingens omfattning. Det saknas dock studier som systematiskt utvärderar effekten av mikrokirurgisk behandling vid lymfödem eller där man kan särskilja de olika behandlingsdelarnas inverkan på resultaten. Mikrokirurgisk lymfödembehandling av det här slaget ska därför endast ske inom ramen för studier, vilket pågår i Stockholm och Uppsala (432, 433). 

13.9 Anaplastiskt storcellslymfom relaterat till bröstimplantat

2011 fann man en relation mellan bröstimplantat och en ovanlig form av T-cellslymfom. I dag finns cirka 400 fall rapporterade i världen. Med tanke på omfattningen av kvinnor med bröstimplantat är det en mycket ovanlig diagnos. Av vikt att veta är att om någon med bröstimplantat söker för en plötsligt påkommen svullnad av bröstet och man finner ett serom så ska detta utredas med specifika markörer CD30 och cell cytologi med den specifika frågeställningen ALCL (434, 435). Behandlingen är kirurgi och avlägsnande av implantat samt hela kapseln (436). Dödsfall har rapporterats, varav ett i Sverige.