MENY

Gällande vårdprogram myelom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-10-29.

15. Allogen stamcellstransplantation

Allogen transplantation (allo-SCT) med benmärg och senare blodstamceller har i Sverige utförts vid myelom sedan 1980-talet. Trots detta ingår inte allo-SCT i rutinbehandlingen vid myelom, och inget konsensus finns bland hematologer i världen om, när och hur denna behandlingsform ska användas. Till stor del hänger detta ihop med behandlingens tidigare höga toxicitet och risk för död i transplantationsrelaterade komplikationer (TRM); med myeloablativ konditionering låg denna risk så högt som 40 %, och i registerstudier har visats att chansen till överlevnad var bättre för autolog stamcellstransplantation (ASCT) än för allo-SCT [93]. Efter övergången till reduced intensity conditioning (RIC) samt introduktion av bättre understödjande behandling ffa som förebyggande och behandlande av infektioner har komplikationerna och mortalitetsrisken minskat väsentligt.

ASCT följt av RIC-SCT har jämförts med enbart ASCT som del av primärbehandlingen i sex prospektiva kontrollerade studier, baserade på ”biologisk randomisering” (tillgänglig HLA-matchad syskondonator eller ej) [78, 94-100]. Två av studierna [94, 97, 100]visade förlängd långtids­överlevnad med RIC-SCT, medan ingen skillnad sågs i de övriga [78, 95, 96, 98, 99]. De studier som visade fördel för RIC-SCT inleddes dock innan de nya effektiva myelomläkemedlen fanns tillgängliga, varför endast äldre typer av läkemedel användes i induktionsbehandlingen före transplantation.

För allo-SCT vid återfall efter ASCT finns endast data från ett fåtal retrospektiva studier, av vilka de flesta är små [101-104]. OS efter transplantation ligger på ca 50–60 % efter tre års uppföljning, vilket i jämförelse med retrospektiva kontrollpatienter utan donator är bättre eller lika bra. Resultaten är dock svårvärderade då det rör sig om utvalda patienter som behandlats inom klinisk praxis. Det kan påpekas att situationen är liknande för allo-SCT även vid andra indikationer än myelom, då väldigt få randomiserade, kontrollerade studier finns för någon indikation.

Rekommendationer

  • Det vetenskapliga underlaget för allo-SCT både som del av primärbehandling och efter återfall är begränsat och diskordant, och är otillräckligt för att kunna rekommendera allo-SCT vid myelom oavsett sjukdomsskede.
  • Primärbehandling: Högdos-melfalan/ASCT efterföljt av RIC-SCT i sekvens, efter uppnådd respons ≥ VGPR efter induktionsbehandling, kan övervägas för utvalda patienter upp till 50 års ålder med högrisk-cytogenetik och där det finns en HLA-identisk syskondonator eller välmatchad obesläktad givare (9/10). (++)
  • Första återfall efter ASCT: RIC-SCT kan övervägas för utvalda patienter upp till 60 års ålder, med behandlingssensitivt återfall/progress < 18 månader efter högdos-melfalan/ASCT. (++)
  • Allo-SCT har ingen plats vid avancerad refraktär sjukdom och sena återfall.

Man bör först ta kontakt med ett allogentransplantationscentrum och en expert på allogentransplantation vid myelom för att diskutera dessa fall.