Gällande vårdprogram mantelcellslymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-06.

8. Kategorisering av tumören

Mantelcellslymfom (MCL) karaktäriseras av en distinkt morfologi och, i den absoluta majoriteten av fall, förekomst av cyklin-D1-translokation t(11;14)(q13;q32) CCND1/IGH(14).

8.1 Morfologi

Växtmönstret i MCL är oftast nodulärt eller diffust. En subpopulation av MCL karaktäriseras av expanderade mantelzoner med bevarade germinalcentrum – s.k. mantelzonsmönster, vilket har associerats med bättre prognos.

Cellmorfologin är vanligen monomorf med medelstora centrocytlika celler. Ett mindre antal fall har en mer småcellig morfologi som kan förväxlas med KLL/SLL. Blastoid variant och pleomorf variant karaktäriseras av blastlika eller mer pleomorfa celler och högre proliferation samt sämre prognos och ska anges i patologisvaret.

8.2 Immunfenotyp

Immunhistokemi: CD19+, CD20+, CD79a+, CD5+, CD23-, CD10-, cyklin D1+ (i mer än 95 % av fallen, se nedan), SOX11+ (i ca 95 % av fallen, se nedan), LEF1-. SOX11 och LEF1 utförs inte standardmässigt, utan enbart vid diagnostiska svårigheter enligt nedan. 

Kombinationen av SOX11+ och LEF1- är användbar för att differentiera från KLL/SLL med förekomst av cyklin D1+ proliferationszoner. Dessa proliferationszoner är SOX11- och LEF1+ och saknar t(11;14)(q13;q32). En del MCL kan uttrycka CD8 eller andra T-cellsmarkörer och en del MCL kan sakna CD5 eller vara positiva för CD23 eller CD10 vilket kan försvåra diagnostiken.

I flödescytometri är de flesta MCL starkare positiva för CD20 och har starkare uttryck av lätta immunglobulinkedjor än KLL. De är vidare negativa för CD200-.

8.3 Genetik – cyklin D1-positiva och cyklin D1-negativa MCL.

Mer än 95 % av MCL är cyklin D1-positiva och har t(11;14)(q13;q32) CCND1/IGH-translokation. FISH för cyklin D1-rearrangering är därför inte nödvändigt i fall av cyklin D1-positiva MCL med i övrigt typisk morfologi och fenotyp. Fåtaliga fall är cyklin D1-negativa och i ca 50 % av dessa fall finns rearrangering av cyklin D2. Dessa fall identifieras med hjälp av immunhistokemi för SOX11 och är viktiga att diagnosticera eftersom de har samma biologi som cyklin D1-positiva MCL.

8.4 SOX11-negativa MCL

Ca 5–7 % av MCL saknar uttryck av transkriptionsfaktorn SOX11. En del av dessa fall karaktäriseras av en icke-nodal sjukdom med engagemang av mjälte, blod och benmärg. En del av dessa fall har i flödescytometri en aberrant fenotyp med avsaknad av CD5 vilket gör att de kan förväxlas med t.ex. marginalzonslymfom, eller positivitet för CD23 vilket kan leda till misstanke om KLL. SOX11-negativt MCL har t(11;14)(q13;q32) och många av dessa fall har beskrivits vara indolenta under förutsättning att TP53 är intakt. Om p53-deletioner/mutationer föreligger har SOX11-negativa MCL ett aggressivt förlopp(15).

8.5 Indolent MCL

MCL med indolent sjukdomsförlopp kan vara nodala eller icke-nodala och SOX11-positiva eller SOX11-negativa. De karaktäriseras av låg tumörcellsproliferation, ofta ett mantelzonsmönster, muterade immunglobulingener och få genetiska aberrationer utöver t(11;14). 

8.6 Prognostiska variabler som bör analyseras vid morfologisk diagnos

  • Växtmönster – förekomst av mantelcellsväxtmönster
  • Cellmorfologi – pleomorf/blastoid variant
  • Cellproliferation – är en stark prognosmarkör även i små studier
  • Immunhistokemi för p53/TP53-mutation. 

Starkt uttryck av p53 i >20 % av tumörceller och/eller TP53-mutation/deletion är starkt associerat till sämre prognos i multipla studier från olika centrum hos patienter som får modern terapi(16).

8.7 In situ-mantelcellsneoplasi

In situ-mantelcellsneoplasi är ett premalignt tillstånd som ibland diagnosticeras accidentellt vid färgning för cyklin D1 i biopsier. En tunn rad av cyklin D1-positiva lymfocyter detekteras runt germinalcentrum i en i övrigt normal lymfkörtel. Det bör föranleda utredning för att utesluta overt MCL i annan lokal. Om detta utesluts ska patienten inte få behandling eftersom endast få av dessa premaligna tillstånd progredierar till lymfom (17). De ska inte heller canceranmälas.