Gällande vårdprogram mantelcellslymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-06.

14. Understödjande vård

14.1 Blodprodukter

Filtrerade (leukocytreducerade) blodprodukter ger lägre risk för feberreaktioner och HLA-immunisering och bör användas som rutin hos patienter med lymfom.

Bestrålade blodprodukter rekommenderas endast inför och efter autolog eller allogen stamcellstransplantation; se riktlinjer från respektive transplantationscentrum i denna situation.

Trombocyttransfusion ges profylaktiskt om TPK <10x10E9/L, eller vid blödning. Gränsen för profylaktisk trombocyttransfusion bör vara högre vid feber och vid koagulationsstörning.

Erytrocyter ges i enlighet med lokala riktlinjer.

14.2 Infektionsprofylax

14.2.1 Infektionsprofylax efter högdosterapi

Transplanterade patienter handläggs enligt lokala transplantationsriktlinjer.

14.2.2 Hepatit B

Vid tecken på genomgången hepatit B (anti-HBc+) bör profylax ges i form av lamivudin, i kombination med monitorering av HBV-DNA (i samråd med infektionsspecialist) (51). Behandlingen och monitoreringen bör pågå minst 6 månader efter avslutad behandling (+++).

Vid HBsAg+ bör profylaktisk behandling initieras i samråd med hepatitspecialist.

14.2.3 Herpesvirus

Om patienten genomgått behandling för klinisk herpesinfektion under lymfombehandlingen rekommenderas profylax (aciklovir 400 mg, 1x2 alternativt valaciklovir 500 mg 1x2) t.o.m. 3–4 veckor efter avslutad cytostatikabehandling).

14.2.4 Pneumocystis jiroveci

I samband med all remissionssyftande behandling för mantelcellslymfom rekommenderas profylax med trim-sulfa (t.ex. Bactrim forte med dosen 1x1 må, on, fr, alt 1x2 mån, tors, alt. Bactrim 1x1, i enlighet med dosrekommendation från ECIL5)(52). Behandlingen bör fortgå minst 1–3 månader efter avslutad behandling. Vid överkänslighet för trimetoprim eller sulfa kan inhalation med Pentacarinat 1 ggr/månad övervägas. Wellvone har inte samma dokumentation för profylaxindikation men bör, om det ändå ges, ordineras i behandlingsdos.

14.2.5 Allmän svampprofylax (candida etc.)

Allmän svampprofylax rekommenderas inte.

14.2.6 G-CSF

Vissa cytostatikaregimer kräver stöd med G-CSF. Utöver dessa rekommenderas att G-CSF även övervägs till äldre (>65 år) som får remissionssyftande behandling, för att minska risken för neutropen infektion.

14.3 Infektionsbehandling

Vid feber under neutropenifasen ska man, efter att odlingar säkrats (blododlingar tagna perifert och från central infart), snabbt inleda behandling med bredspektrumantibiotika. Vid utebliven behandlingseffekt bör fortsatt behandling ske i nära samarbete med infektionsspecialist samt mikrobiolog.

14.4 Tumörlyssyndrom-profylax

Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av ett stort antal tumörceller och kan uppstå såväl före terapistart som under induktionsbehandlingens inledningsskede. Tillståndet är dock ovanligt vid behandling av mantelcellslymfom. Vid TLS ses hyperurikemi, hyperfosfatemi samt akut njursvikt.

Riskfaktorer för utveckling av TLS är främst högproliferativ sjukdom, högt LPK, högt s-urat, dehydrering och njurpåverkan innan terapistart.

I de flesta fall kan TLS undvikas genom god hydrering samt insättande av allopurinol dagen före start av cytostatikabehandling. Genomgående bör allopurinol enbart ges under den första behandlingscykeln. Allopurinol bör dock minimeras vid behandling med bendamustin eftersom denna kombination ökar risken för Stevens-Johnsons syndrom (53). I dessa fall ges allopurinol enbart under 2–3 dagar.

14.5 Handläggning av biverkningar relaterade till rituximab

14.5.1 Sen neutropeni (LON)

Sena neutropenier "late onset neutropenia" (LON) har blivit ett allt mer uppmärksammat problem efter kombinationsbehandling med rituximab och cytostatika. LON (neutrofiler <1.0 x 109/l) har diagnosticerats hos 10–20 % av behandlade patienter. Mediantiden för debut av LON är 3 månader (1–6 månader) efter avslutad behandling. LON är oftast ofarligt och spontant övergående (54). Om grav neutropeni uppträder (<0.2 x 109/l) rekommenderas enstaka doser med G-CSF (+).

14.5.2 Rituximab-inducerade interstitiella lungförändringar (R-ILD)

Enstaka fall av interstitiella lungförändringar har rapporterats i samband med rituximab. Om progredierande andfåddhet uppstår utan infektion/lungembolism bör behandlingen med rituximab avbrytas och högdossteroider ges (55)(+).

14.5.3 Akuta infusionsreaktioner

Akuta infusionsreaktioner förekommer främst under den första behandlingen och handlägges enligt lokala riktlinjer.