MENY

Gällande vårdprogram akut myeloisk leukemi (AML)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-29

5. Diagnostik

5.1 Översikt

För att ställa AML-diagnos krävs i princip att minst 20 % av de kärnförande cellerna i benmärgsprov eller blodutstryk utgörs av blaster med myeloisk eller monocytär fenotyp. Om det finns en säkerställd cytogenetisk avvikelse av typen t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22) eller t(15;17)(q22;q21) kan diagnosen AML dock ställas oberoende av blastandel [8].

Utredningen vid misstänkt eller bekräftad AML syftar även till att kategorisera sjukdomen genetiskt, vilket har stor betydelse för prognosen och den fortsatta behandlingen. Det kompletta provtagnings- och utredningsprogrammet nedan bör följas när det gäller patienter för vilka vårdplanen innebär kurativt syftande behandling med eller utan överväganden om allo-SCT. Kromosomanalys och molekylärgenetiska analyser ger ofta värdefull information vid behandlingsbeslut även hos de äldre patienter där man tvekar mellan remissionssyftande och mer palliativt inriktad behandling [22].

5.2 Benmärgsprov – rekommenderade analyser

Rekommendation

  • Om utbytet vid aspirationen verkar vara otillräckligt rekommenderas biopsi.
    Bi­opsi bör även göras vid misstanke om megakaryoblastleukemi och vid AML som är sekundär till föregående MPN.
  • Vid diagnos bör man göra både cytogenetik (kromosomanalys) och NGS-baserad myeloid genpanel på alla patienter, förutom vid planerad palliativ behandling.
  • Vid återfall beror valet av undersökningar på ursprunglig genetisk avvikelse och behandlingsambition, och det bör bedömas individuellt. 

Försäkra dig om att benmärgsutstryk och snittpreparat är av god kvalitet, se Bilaga II. Anvisningarna finns även på Svensk Förening för Patologis hemsida. Det kan behövas flera separata aspirationer (genom samma hudinstick) för att få tillräckligt med bra material. Vid prov för MRD-analys bör den första portionen av aspiratet användas till flödescytometrisk analys för att undvika störande blodtillbland­ning.

Provtagningsanvisningar och logistiska rutiner bör vara lokala eftersom det inom och mellan regionerna varie­rar vilket laboratorium som gör vad.

Analystyp

Syfte och genomförande

Mikroskopi

MGG-färgning och ev. cytokemiska färgningar. För detaljer, se KVAST-gruppens rekommendationer (se Bilaga II eller www.svfp.se).

Immunfenotypning

Bör göras för att säkerställa och precisera AML-diagnosen och är nödvändig för att skapa en profil som kan användas för MRD-analys för behandlingsrespons. Det sistnämnda kräver analys med MRD-panel redan vid diagnos, vilket kan utföras på laboratorier som gör MRD-analys med 8–10-färgsflödescytometri (se avsnitt 7.6 MRD analyserat med molekylärgenetisk metod). För detaljer, inklusive panel för flödescytometri vid AML, se anvisningar från KVAST (www.svfp.se) och ELN [23]

Cytogenetisk analys (kromosomanalys)

Numeriska och strukturella kromosomavvikelser bör bestämmas i minst 20 celler i metafas, och så många som möjligt av dessa ska karyotyperas. Analyssvar bör fås inom 10 dagar. Vid otillräcklig metafaskvalitet eller uteblivet svar bör FISH eller molekylärgenetisk analys utföras (se nedan).

FISH

FISH för t(15;17)(q24;q21) och RT-PCR för PML-RARA bör utföras akut vid misstanke om APL. Enbart RT-PCR-analys räcker förutsatt att laboratoriet kan göra denna undersökning akut. Enbart FISH kan i enstaka fall ge ett falskt negativt resultat.

Snabbt svar på FISH-analys för inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22), CBFB/MYH11 och t(8;21)(q22;q22), RUNX1/RUNX1T1 och KMT2A-rearrangemang (tidigare kallat MLL) kan ha kliniskt värde. Även i andra fall av AML kan FISH vara av värde för att påvisa eller närmare karaktärisera avvikelser av prognostisk betydelse, speciellt om karyotype­ringen är av låg kvalitet eller av andra skäl svårtolkad.

Molekylärgenetik

Vid diagnos utförs NGS-analys av en panel gener som återkommande är muterade vid AML och andra myeloiska maligniteter. Analyssvar bör fås inom 21 dagar.

Vid APL-misstanke utförs alltid RT-PCR för PML-RARA med kartläggning av brottpunkter i syfte att senare kunna följa MRD.

Svar på om det finns en FLT3-mutation eller inte bör vara tillgängligt inom 3–7 dagar i de fall man har avsikt att behandla med FLT3-hämmare (midostaurinbehandling börjar dag 8).

Kunskap om FLT3-mutation/wild type ratio kan ha ett prognostiskt värde hos AML-patienter som är NPM1-mut och FLT3-ITD-muterade. Analysen kan beställas i efterhand.

För att möjliggöra en molekylär MRD-analys är det viktigt att det finns prov som medger detta. Analys av det diagnostiska provet kan göras i efterhand, förutsatt att prov för DNA- och RNA-analys har tagits och provmaterial sparats.

Biobank

 

Vitalfrysning av leukemiceller till den nationella biobanken för akut leukemi rekommenderas mycket starkt. Se även anvisningar från den nationella AL-biobanks­gruppen samt lokala provtagningsanvisningar.

Vid dåligt utbyte av benmärg, s.k. ”dry tap”, och samtidig blastförekomst i blod, kan immunfenotypning och genetiska analyser utföras på blodprov (se avsnitt 5.3 Blodprov – rekommenderade analyser). I annat fall görs såväl immunfenotypning som kromosomanalys och mole­kylärgenetiska undersökningar på celler från en mosad biopsi (Bilaga II). 

5.3 Blodprov – rekommenderade analyser

Analystyp

Syfte och genomförande

Leukemiceller        

I de fall man fått otillräckligt utbyte vid benmärgsaspiration (t.ex. ”dry tap”) rekommenderar vi, förutsatt blastförekomst i blod, att man på perifert blod gör immunfenotypning, cytogenetiska och molekylärgenetiska analyser och vitalfrysning av celler till biobank.

Hematologi

Blodutstryk för MGG-färgning och mikroskopi (skickas med benmärgs­provet).

Hb, LPK, TPK och B-celler.

Kem-lab        

Leverstatus, LD, albumin, kreatinin, Na, K, Ca, fosfat, urat, glu­kos, CRP, PK/INR, APTT, fibrinogen och D-dimer.

Serologi

 

Serologi för CMV, HSV/VZV, hepatit B, hepatit C samt HIV.

Blodcentral

  

Blodgruppering.

HLA-typning

I de fall allo-SCT kan bli aktuell rekommenderas HLA-typning av patienten vid diagnos, alternativt infrysning av DNA från blod vid diagnos för senare typning. Typning av syskon, utvidgad familje­utredning och sökning av obesläktad givare ska i regel göras först när patienten uppnått remission. Ett undantag är patienter med högrisk-AML för vilka det kan finnas skäl att HLA-typa syskon och/eller söka efter en obesläktad givare redan innan patienten uppnått remission.

5.4 Next-generation sequencing (NGS)

Påvisandet av enskilda mutationer, kombinationer av mutationer och deras andel av cellpopulationen, har stor betydelse för prognosbedömningen av AML [20]. Den nya generationens sekvenseringsteknik (NGS) gör det möjligt att undersöka förekomsten av varianter (mutationer) i ett flertal gener med s.k. genpaneler där 5–100 gener vanligen undersöks, i samtliga kodande gener (whole exome sequencing, WES) eller i hela genomet (whole genome sequencing, WGS), se figur i Bilaga IV. I dag (april 2019) är praxis vid de flesta laboratorier att använda en genpanel som består av ett 50-tal olika gener, men i takt med att kunskapsläget om den kliniska betydelsen av olika varianter utvecklas kommer innehållet i genpanelerna att förändras. Om man misstänker ärftlig predisposition kan laboratoriet tillfrågas om att särskilt undersöka förekomsten av en viss genvariant (se Bilaga VI).

Förutom att ange vilka varianter som påträffas vid en genpanelanalys anger laboratoriet i sitt svar vanligen även VAF-värdet (variant allele frequency). VAF-värdet beskriver i hur stor andel av läsningarna vid sekvensering som man finner en variant. Medfödda varianter finns i regel i 100 % av cellerna, vilket resulterar i en VAF motsvarande 50 % när varianten finns på en av två alleler (heterozygot variant) och 100 % när varianten finns på båda allelerna (homozygot variant). Somatiska varianter är förvärvade och deras allelfrekvens avspeglar tumörhalten i provet, så den är därför oftast under 50 %. Enligt internationella riktlinjer används vanligen ett VAF-värde motsvarande 5–10 % som en gräns för att med säkerhet rapportera fyndet eftersom NGS-tekniken kan ge falskt positiva värden p.g.a. sekvenseringsfel. VAF-värdet kan dock inte ensamt avgöra om en variant är medfödd eller förvärvad. VAF-värdet för enskilda varianter (t.ex. FLT3-ITD) kan också vara missvisande eftersom tekniska svårigheter kan göra det svårt att korrekt ange värdet.

5.5 Konstitutionellt DNA

Varje laboratorium bör ha en policy för hur man testar om en patogen variant är medfödd eller somatisk. Analys av konstitutionellt DNA bör utföras efter patientens medgivande och begäran från behandlande läkare.

Vid tolkning av NGS-analys som är utförd på tumörcellsprov måste laboratoriet ta hänsyn till att en patogen variant kan vara medfödd [24]. Detta är särskilt viktigt i de fall där det finns misstanke om ärftlig predisposition (se avsnitt 11.6 Misstanke om ärftlig leukemisjukdom). Om man misstänker en ärftlig variant bör man analysera konstitutionellt DNA genom prov från hud (hudbiopsi kan tas i samband med benmärgsbiopsi) med efterföljande fibroblastodling eller munslemhinnan (”buccal swab”). Annan vävnad såsom hår eller nagel kan också användas, alternativt kan man analysera isolerade T-celler från blod. Provtagningsinstruktioner finns tillgängliga vid de laboratorier som utför klinisk genetisk diagnostik – samråd gärna med aktuellt laboratorium!

5.6 Övrig utredning

5.6.1 Lumbalpunktion

Lumbalpunktion ingår inte som rutinundersökning men bör utföras vid klinisk misstanke om CNS-leukemi (leukemi i centrala nervsystemet). Vid trombocytopeni bör patienten få en trombocyttranfusion före ingreppet så att TPK ligger över 40 x 109/L. Om patienten har en koagulations­rubbning bör man även ta hänsyn till det. Likvorprovet ska skickas för cellräkning, cytologi och immunfenotypning eftersom enbart immunfenotypning kan ge svårvärderade resultat. Vid ingreppet bör man ge metotrexat 10 mg/m2 (max 15 mg) intratekalt.

5.6.2 Radiologi

Lungröntgen bör utföras. Hos patienter utan lungsymtom kan lungröntgen vänta till efter inläggning av en central infart.

5.6.3 Tandläkarbedömning

Tandläkarbedömningen bör utföras tidigt, om möjligt före behandlingsstarten. Tand­ingrepp i nära anslutning till induktionsbehandlingen leder till en mycket stor infektionsrisk och man bör därför vänta med detta till den första neutropenifasen är över. Det är viktigt med dialog mellan tandläkare och hematolog om vad som behöver åtgärdas och när detta ska ske.

5.7 Värdera funktionsstatus och samsjuklighet

Vid diagnos och inför behandlingsbeslut bör man värdera samsjuklighet (komorbiditet) inklusive eventuellt nedsatta organfunktioner och funktionsstatus enligt ECOG/WHO (Bilaga I). Detta ska dokumenteras i såväl journalen som AML-registret (se även 7.3 Andra leukemirelaterade prognosfaktorer). 

5.8 Ta ställning till om inklusion i studie är möjlig

Före beslut om initial behandling: Kontakta gärna ansvarig för respektive studie alter­nativt din regionrepresentant i Svenska AML-gruppen för att diskutera om patienten kan ingå i en behandlingsstudie! Förteckning över aktuella studier finns på svenskaamlgruppen.se och https://cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/forskning/cancerstudier-i-sverige.

5.9 Standardiserat vårdförlopp

När det finns välgrundad misstanke om AML ska patienten utredas enligt det standardiserade vårdförloppet (SVF) för AML, i vilket bl.a. anges att 6 dagar är önskvärd maximal ledtid från första bedömning hos hematolog till start av AML-behandling (undantag: AML som utvecklas från känd MDS eller MPN). I de fall genetiska analyser är avgörande för om man ska ge kurativ alternativt mer palliativt inriktad behandling kan det dock vara motiverat att invänta svar på dessa undersökningar.

För att beräkna ledtider bör patientens första vårdkontakt för AML-relaterade besvär dokumenteras i journalen och i AML-registret. Fråga patienten eller kon­trollera uppgiften i remissen alternativt primärvårdsjournalen.