MENY

Gällande vårdprogram äggstockscancer

Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan 2015-06-04

3. Bakgrund och orsaker

3.1 Epidemiologi

3.1.1 Incidens

Globalt insjuknade år 2012 närmare 240 000 kvinnor i ovarialcancer. Antalet nya fall (incidensen) av ovarialcancer är ojämnt fördelat över världen. Högst incidens ses i norra Europa följt av Nordamerika, medan den är lägst i Sydostasien och delar av Afrika (se figur 1).

Figur 1. Geografisk spridning av ovarialcancer, antal fall per 100 000 kvinnor. Åldersstandardiserad incidens mot världsbefolkningen. Från Globocan 2012.

De flesta maligna ovarialtumörer är av epitelialt ursprung men kan också utgå från stroma- eller könsceller. Incidenstalen inkluderar oftast alla celltyper i internationell statistik. Borderlinetumörer är inte inräknade i statistiken.

I Sverige utgör ovarialcancer, inklusive tubarcancer, 3 % av all kvinnlig cancer. År 2012 diagnostiserades 694 nya fall [1]. Incidensen har sedan 1980-talet minskat och minskningen beräknas ha varit 2,7 % per år under de senaste tio åren (se figur 2). I dag insjuknar i snitt 13 av 100 000 kvinnor årligen i ovarialcancer, att jämföras med 26 per 100 000 år 1975. En förklaring till minskningen kan vara en skyddande effekt av p-piller, en annan att man diagnostiserar annorlunda i dag. Numera krävs att ovarialvävnad finns representerad för att sätta diagnosen ovarialcancer.

Ovarialcancer kan drabba kvinnor i alla åldrar men är mycket ovanlig före trettioårsåldern. År 2011 var incidensen i Sverige 16,6 fall per 100 000 kvinnor i åldersgruppen 20–85 år med en regional variation mellan 13,7 och 18,2 fall (tabell 1). Skillnaden beror sannolikt på slumpen då antalet fall varierar mellan regionerna. Att incidensen är lägre bland yngre kvinnor (0–29 år) avspeglas i den lägre incidens som illustreras i figur 3. 

Figur 2. Incidens och dödlighet för ovarialcancer per 100 000 kvinnor i Sverige 1970–2012, alla åldrar. Åldersstandardiserat mot medelbefolkningen i Norden år 2000. Källa Nordcan.

 

Tabell 1. Ovarialcancer (ICD-7 = 175) per sjukvårdsregion 2011. Antal fall och åldersstandardiserad* incidens per 100 000 kvinnor för åldersgruppen 20 år och äldre.

Region Antal fall

Åldersstandardiserad incidens/100 000

Stockholm/Gotland

140 16,9

Uppsala/Örebro

149 16,9

Sydöstra

80 18,0
Södra 128 18,2
Västra 121 15,1
Norra 52 13,7
Riket 670 16,6

*nordisk åldersstandard enligt NORDCAN

ICD-7 = 175 inkluderar cancer i äggstock, äggledare och breda livmoderbanden.

3.1.2 Dödlighet

Ovarialcancer har högst dödlighet (mortalitet) bland gynekologiska maligna tumörer. Sannolikt beror detta på svårigheterna att upptäcka sjukdomen tidigt. Ovarialcancer upptäcks i regel i ett sent skede och majoriteten av fallen diagnostiseras i FIGO-stadium III–IV (tabell 2). Dödligheten avspeglar såväl incidens som överlevnad och följer incidenskurvorna men minskningen har jämförelsevis varit mindre uttalad (figur 2). Dödligheten är högst för den äldre kvinnan (figur 3) vilket sannolikt framför allt återspeglar den sämre överlevnaden för äldre kvinnor. 

Tabell 2. Fördelning av fall per stadium enligt FIGO-systemet för ovarialcancer.

Stadium Antal fall Andel
I 893 29 %
II 318 10 %
III 1379 44 %
IV 497 16 %
Okänt 30 1 %
Totalt 3117 100 %

Källa: Svenska kvalitetsregistret för gynekologisk cancer, delregistret för ovarialcancer åren 2008–2012.

Figur 3. Incidens och dödlighet av ovarialcancer (inkluderande tubarcancer och breda livmoderbanden) per 100 000 kvinnor i Sverige relaterat till ålder. Källa Nordcan.

3.1.3 Relativ överlevnad 

Den relativa överlevnaden vid ovarialcancer har gradvis ökat. Från 1990 ses den främsta ökningen mellan 1990–1994 och 1995–1999, men även under efterföljande perioder ses en ökning (figur 4). 

Ökningen gäller framför allt 1- och 2-årsöverlevnaden (korttidsöverlevnaden). Under perioden 2005–2009 var den relativa ålderstandardiserade 1-årsöverlevnaden [2] för riket 81,8 % med regionala skillnader på 79,1–85,6 % [3], se figur 5. Det är möjligt att detta inte enbart beror på slumpen utan att skillnaden kan återspegla variationer i det primära omhändertagandet. 

Den relativa 5-årsöverlevnaden var för riket 44,0 % med regionala skillnader på 41,9–47,8 %. Någon statistiskt säkerställd skillnad finns inte utan skillnaderna kan bero på slumpen. I EUROCARE-5, en stor europeisk retrospektiv observationsstudie, jämförs den relativa 5-årsöverlevnaden för tio vanliga cancerdiagnoser mellan 29 europeiska länder 2000–2007. I denna studie har Sverige det bästa resultatet av samtliga länder för den relativa 5-årsöverlevnaden för ovarialcancer (4).

Den relativa överlevnaden är betydligt lägre för åldersgruppen 80–89 år, vilket bland annat kan förklaras med att fler äldre har en avancerad sjukdom vid diagnosen, och samtidiga sjukdomar som kan inverka på valet av behandling (figur 6).

Figur 4. Relativ överlevnad vid epitelial ovarialcancer (ICD-10 = C56 [ICD-O-3 = C56.9] och C24 = 096, 116, 146, 166, 196, 896) diagnostiserad 1990–2012 för kvinnor i åldern 18–89 år. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst.

Figur 5. Relativ överlevnad vid epitelial ovarialcancer diagnostiserad 1990–2012 i förhållande till år efter diagnos. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst.

Figur 6. Relativ överlevnad vid epitelial ovarialcancer diagnostiserad 2005-2012 i förhållande till åldersgrupp. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst. 

Den stadiespecifika överlevnaden 2008–2012 presenteras i figur 7. Figuren åskådliggör stadiets prognostiska betydelse och betydelsen av att diagnostisera sjukdomen tidigt. För ovarialcancer är det relevant att även studera 10-årsöverlevnad. Uppgifter från Västra Sjukvårdsregionen visar att den relativa 10-årsöverlevnaden 1993–2005 enbart ökat med någon procentenhet, från 38,4 % till 39,7 % [5, 6].

Figur 7. Relativ överlevnad uppdelat per FIGO-stadium för patienter diagnostiserade 2008–2012 för kvinnor i åldern 18–89 år. Data bearbetade av Regionalt cancercentrum väst. 

3.1.4 Socioekonomiska grupper och ovarialcancer

Incidensen av ovarialcancer har gått ned i samtliga socioekonomiska grupper och det finns ingen påtaglig skillnad i incidens mellan grupperna. 

Däremot kvarstår en skillnad i relativ 1- och 5-årsöverlevnad mellan den lägsta socioekonomiska gruppen och de två andra grupperna [3]. Efter ett års uppföljning är den relativa 1-årsöverlevnaden 78,2 % i den lägsta socioekonomiska gruppen, och 84,1 % respektive 85,1 % i den mellanhöga respektive höga socioekonomiska gruppen. Motsvarande relativa 5-årsöverlevnad är 41,6 % för kvinnor i den lägsta socioekonomiska gruppen, och 46,1 % i de två högsta socioekonomiska grupperna. 

I en nyligen publicerad svensk kohortstudie på 635 patienter med ovarialcancer fann författarna dock ingen tydlig koppling mellan socioekonomiska faktorer och överlevnad [7].

 

 

 

3.2 Orsaker

Ovarialcancer är inte en enda sjukdom utan flera sinsemellan skilda sjukdomstillstånd. Cirka 90 % av all ovarialcancer utgörs av maligna epiteliala ovarialtumörer. Utifrån histopatologi, immunhistokemi och molekylära genetiska analyser kan fem huvudtyper urskiljas: höggradig serös cancer (HGSC), endometrioid cancer (EC), klarcellig cancer (CCC), mucinös cancer (MC) och låggradig serös cancer (LGSC). Dessa är sinsemellan helt olika sjukdomar vilket belyses av skillnader i epidemiologiska och genetiska riskfaktorer, förstadier, naturalhistoria, molekylära förändringar under karcinogenesen, respons på cytostatika och prognos. 

3.2.1 Höggradig serös ovarialcancer

Historiskt har all serös cancer som engagerat ovariet betraktats uppkomma primärt i ovariet men senare års forskning talar för en tvådelad klassifikation av serös ovarialcancer: höggradig respektive låggradig serös ovarialcancer. 

HGSC är den vanligaste tumörtypen (70 %) och är vanligen snabbväxande, aggressiva och upptäcks oftast i ett avancerat stadium. Tumörerna karakteriseras av genetisk instabilitet och nästan alla fall har p53-mutationer. HGSC är den vanligaste tumörtypen hos kvinnor med viss ärftlig form av ovarialcancer, BRCA1- eller BRCA2-germlinemutationer. Det finns allt starkare belägg för att ursprunget för dessa tumörer är i tuban [8]. Dessa förstadier kallas seröst tubart intraepitelialt karcinom (STIC) och delar de utmärkande dragen för HGSC såsom p53-mutationer [9-11]

Evidensen för ett ursprung i tuban är svagare för de sporadiskt uppkomna HGSC och man kan inte utesluta ett multifokalt ursprung. Höggradig, extrauterin serös cancer kan således uppkomma från tuban, äggstocken eller mer sällsynt från bukhinnan. Ursprungsplatsen är oftast svår att fastställa eftersom tumörvolymen ofta är stor vid diagnosen. Detta återspeglas i den nya stadieindelningen (se avsnitt 6.2). 

Den primära lokalisationen ska anges när så är möjligt men annars anges ”undesignated”; i Sverige anges i dessa fall kodningen cancer abdominis eller cancer pelvis. Studier talar för att upp till 50 % av HGSC har störningar i BRCA-funktionen, med defekter i reparationssystemet av DNA-dubbelsträngsbrott (till exempel homologous recombination repair), vilket kan komma att användas för att bedöma känsligheten för behandling med PARP-hämmare [12].

3.2.2 Endometrioid ovarialcancer

Endometrioid ovarialcancer utgör cirka 10 % av all epitelial ovarialcancer. Drygt 40 % av dessa tumörer är associerade med endometrios, och i 15–20 % av fallen ses en synkron endometriecancer. Detta förhållande talar för att det kan finnas gemensamma riskfaktorer. Det är vanligt med mutationer i CTNNB1-, PTEN-, ARID1A-, KRAS- och PIK3CA-generna samt mikrosatellitinstabilitet. Tumörerna har en låg andel p53-mutation och är relativt stabila i sitt genome (sin arvsmassa) [13].

3.2.3 Klarcellig ovarialcancer

Klarcellig ovarialcancer utgör cirka 10 % av all epitelial ovarialcancer i västvärlden men en högre andel, upp till 25 %, ses i den japanska befolkningen (McCluggage 2011). Varför vet man inte. Tumören är associerad med Lynch syndrom (Se avsnitt 4.2 Ärftlig ovarialcancer).

Klarcellig ovarialcancer är den tumörform som oftast är associerad med endometrios. I 50–70 % av fallen har tumören uppkommit från endometrios. Klarcellig ovarialcancer är också associerad med paraneoplastisk hyperkalcemi och venös tromboembolism. Cirka 50 % av tumörerna har en mutation i ARID1A-genen, PIK3CA-genen eller PTEN-genen [14]. Tumörerna har en låg andel p53-mutationer och är stabila i sitt genome [11].  

3.2.4 Mucinös ovarialcancer

Mucinös ovarialcancer utgör 3–4 % av primär epitelial ovarialcancer. Ett kontinuum verkar finnas från benign till borderline till malign, vilket skiljer sig från övriga epiteliala tumörer [15]. Mutationer i KRAS- samt ERBB2- (HER2)-genen finns i cirka 20 % av tumörerna, men det är ovanligt med p53- och BRCA-mutationer [16].

3.2.5 Låggradig serös ovarialcancer

Låggradig serös cancer utgör mindre än 5 % av all epitelial ovarialcancer. Tumörerna har ofta (cirka 70 %) specifika mutationer, inkluderande KRAS-, BRAF- och ERBB2- (HER2). I tumörerna finns ofta stora områden av serös borderlinetumör. Denna tumörgrupp är betydligt mer stabil och homogen i sitt genome än höggradig serös cancer [17].

 

3.3 Riskfaktorer

 Sammanfattning

  • Ärftlighet är den enskilt största riskfaktorn för att insjukna i ovarialcancer (se avsnitt 4.2). (⊕⊕⊕⊕)
  • Hormonell substitution, exempelvis östrogenbehandling, är associerad med viss ökad risk för ovarialcancer. (⊕⊕⊕)
  • Barnlöshet är en riskfaktor för ovarialcancer. (⊕⊕⊕)
  • Tidig menarche (tid för första menstruation) och sen menopaus är associerad med viss ökad risk för ovarialcancer. (⊕⊕–⊕⊕⊕)
  • Fertilitetsstimulerande medel ökar risken för borderlinetumörer hos subfertila kvinnor som behandlas med IVF, men ingen säkerställd ökad risk att insjukna i ovarialcancer. (⊕⊕⊕)
  • Endometrios ökar risken att drabbas av klarcellig och endometrioid ovarialcancer men risken är liten. (⊕⊕⊕⊕). Kvinnor med endometrios bör få endometriosbehandling. Östrogenbehandling utan gestagentillägg bör inte erbjudas kvinnor med endometrios. 
  • Att utsättas för asbest i form av talkpuder i underlivet medför en ökad risk att drabbas av ovarialcancer. (⊕⊕). Denna typ av talk finns inte längre. 

Ovarialcancer är en heterogen grupp av tumörer och den forskning som pågår talar för att riskfaktorerna skiljer sig mellan de olika subtyperna. Den starkast kända riskfaktorn är att man har vissa genetiska mutationer. Ökad risk är också relaterat till reproduktiva och hormonella faktorer. Amning, paritet (antal födslar) och användandet av kombinerade p-piller är associerat med skyddande effekter vilket talar för att ovulationen (ägglossningen) påverkar utvecklingen av ovarialcancer. Ett års förlängd ovulation har beräknats öka risken för ovarialcancer med 6 % [18].

3.3.1 Familjehistoria och genetiska riskfaktorer

De genetiska faktorerna bidrar mest till risken att drabbas av epitelial ovarialcancer. De mutationer som spelar roll för utvecklingen av ovarialcancer är antingen nedärvda (se även avsnitt 4.2 Ärftlig ovarialcancer) eller förvärvade under kvinnans livstid (somatiska mutationer).

3.3.1.1 Nedärvda mutationer

Risken att drabbas av ovarialcancer är förhöjd hos kvinnor med ovarialcancer i familjen. Livstidsrisken att insjukna i ovarialcancer för en 35-årig kvinna är cirka 2 %, och ökar till cirka 5 % med en drabbad släkting och till cirka 7 % med två drabbade släktingar. Detta gäller alla histologiska undergrupper utom möjligen klarcellig cancer. Andra tumörtyper i familjen som bröst-, kolon- och endometriecancer ökar också risken för ovarialcancer [19].

Mutationer i BRCA1-, BRCA2-generna eller i en av DNA mismatch repair-generna är associerad med en stor risk för ovarialcancer. Kvinnor med en familjehistoria av bröst- eller ovarialcancer och en känd BRCA-mutation har en kumulativ livstidsrisk för att utveckla ovarialcancer på 40–50 % vid BRCA1 och 20–30 % vid BRCA2 jämfört med en livstidsrisk på cirka 2 % i den allmänna befolkningen [20]. I dessa familjer kan mutationer i andra gener i BRCA signaleringsvägen förekomma (t.ex. RAD51C och RAD51D) [11, 21]

Hos patienter med Lynch syndrom, hereditär icke polypos kolorektal cancer (HNPCC) familjer med en mutation i mismatch repair-generna, är livstidsrisken för ovarialcancer cirka 7 % [22]. Sådana genförändringar kan inte förklara alla fall av nedärvd riskökning hos familjer med ovarialcancer utan sannolikt kan även andra gener vara involverade. 

3.3.3.2 Förvärvade mutationer

De flesta genetiska abnormiteter som bidrar till att utveckla epitelial ovarialcancer är inte nedärvda utan förvärvas under en kvinnas livstid. Många somatiska mutationer har observerats vid ovarialcancer såsom mutationer av tumörsuppressorgener (till exempel p53, PTEN) och signalvägsgener såsom KRAS [23], se även avsnitt 3.2 Orsaker. Genetiska varianter, så kallade single-nucleotide polymorphism (SNP), av vissa immunmodulerande gener är associerade med risk för ovarialcancer men den exakta verkningsmekanismen är okänd [24].

3.3.2 Ålder vid menarche och menopaus

Många epidemiologiska studier har undersökt betydelsen av ålder vid första och sista menstruationen i relation till risken för ovarialcancer. Tidig menarche verkar vara associerad med en svag riskökning medan risken vid sen menopaus verkar vara något starkare. Det finns motsägande data om risken för borderlinetumörer. 

3.3.3 Hormonell substitutionsterapi

Hormonell substitutionsterapi (HRT) är associerad med en ökad risk för epitelial ovarialcancer enligt flera utförda metaanalyser [25-27] och stora kohortstudier [28, 29]

Resultaten visar en högre risk vid enbart östrogenbehandling (RR 1,22, 95 % CI 1,18–1,27) jämfört med kombinationsbehandling med gestagener (RR 1,10, 95 % CI 1,04–1,16; [27]. Risken avtar ju längre tid som förflutit efter att kvinnan avslutat HRT. En ökad risk noterades framför allt för den serösa celltypen, medan risken för mucinös ovarialcancer minskade [29]. I en översikt av 14 fall-kontrollstudier såg man att risken att drabbas av ovarialcancer var mindre vid kombinationsbehandling jämfört med endast östrogenbehandling [27].

3.3.4 Infertilitet och fertilitetsstimulerande läkemedel

Det får anses klarlagt att barnlöshet är en riskfaktor för epitelial ovarialcancer. 

Infertilitet förefaller öka risken för epitelial ovarialcancer i de flesta studier men förekomsten av andra samtidiga riskfaktorer försvårar tolkningen av resultaten [30, 31]. Flera studier rapporterar en ökad risk för epitelial ovarialcancer och borderlinetumörer efter användandet av fertilitetsstimulerande läkemedel, men fynden står inte oemotsagda. Tolkningen av dessa studier försvåras också av flera metodologiska brister. 

Nyligen publicerades resultaten från en stor populationsbaserad kohortstudie från Holland, med en medianuppföljningstid på 14,7 år [32]. Studien bestod av 19 146 IVF-behandlade kvinnor och 6 006 subfertila kvinnor som inte IVF-behandlats. Resultaten visade en ökad risk för borderlinetumörer i IVF-gruppen jämfört med befolkningskontroller (SIR 1,76, 95 % CI 1,16–2,56). Den totala incidensen för invasiv ovarialcancer var inte signifikant ökad, men ökade med längre uppföljningstid och var efter 15 år 3,54 (95 % CI 1,62–6,72). Den sammantagna risken för ovarialtumörer var signifikant förhöjd i IVF-gruppen jämfört med subfertilitetsgruppen efter justering för ålder, paritet och orsak till subfertilitet. 

Sammanfattningsvis talar studien för att IVF-behandling ger en ökad risk för borderlinetumörer men ingen säkerställd ökad risk för invasiv ovarialcancer. En Cochranerapport från 2013 styrker dessa slutsatser [33].

3.3.5 Endometrios

Endometrios är ett vanligt sjukdomstillstånd där endometrievävnad förekommer utanför livmoderhålan, framför allt på äggstockar och äggledarna. Dessa hormonellt reglerade lesioner kan leda till en kronisk inflammation med aktivering av olika cytokiner och förhöjda nivåer av tillväxtfaktorer. 

Det finns starkt vetenskapligt underlag för att endometrios ger en ökad risk att drabbas av epitelial ovarialcancer, med överrepresentation av den klarcelliga och den endometrioida histologiska celltypen. Endometrios bör även av den anledningen behandlas. Även om sambandet mellan endometrios och ovarialcancer är klarlagt så är risken att drabbas för den enskilda kvinnan liten [34].

Höga östrogennivåer, såväl endogena som exogent tillförda, har visat sig öka risken för epitelial ovarialcancer hos kvinnor med endometrios, jämfört med låga nivåer (SIR 1.37, 95 % CI 1.14–1.62). Emellertid kan kvinnor efter radikal kirurgi och med avlägsnande av all endometrios erbjudas HRT med östrogen-gestagen i kombination utan ökad risk för ovarialcancer. Östrogen ensamt kan öka risken för återfall av såväl endometrios som cancersjukdomen, medan gestagen har en gynnsam effekt på eventuell kvarvarande endometrios och cancerrisken. 

Patienter med endometrios bör kontrolleras hos en gynekolog med kunskap om risken för malignitetsutveckling. Kontrollintervallen individualiseras beroende på endometriosens svårighetsgrad [34, 35]. Tumörer associerade med endometrios har högre förekomst av synkron endometriecancer, jämfört med höggradig serös cancer. Därutöver verkar risken för återfall vara lägre och den progressionsfria överlevnaden förlängd men man har inte sett någon skillnad i totalöverlevnad [36]

3.3.6 Talkpuder och asbest

Asbestexposition har av International Agency for Research on Cancer klassificerats som ett karcinogen för ovarialcancer. Talkpuder har före mitten av 1970-talet påvisats vara kontaminerat med asbest. Den riskökning för ovarialcancer som påvisats för kvinnor som använt talkpuder kan åtminstone delvis förklaras av tillblandningen av asbest [37].

3.4 Skyddande faktorer

Sammanfattning

  • Barnfödslar (paritet) minskar risken att insjukna i ovarialcancer. (⊕⊕⊕)
  • Amning kan ge ett visst skydd mot att insjukna i ovarialcancer. (⊕⊕)
  • Behandling med kombinerade p-piller minskar risken för ovarialcancer (med ungefär 40–50 %). Den skyddande effekten ökar med antal år som behandlingen pågår. Även kvinnor med ärftlig riskökning för ovarialcancer på grund av BRCA1- eller BRCA2-mutationer har en påtaglig skyddseffekt av kombinerade ppiller. (⊕⊕⊕)
  • Tubarligation, salpingektomi och hysterektomi på benign indikation minskar risken för ovarialcancer. (⊕⊕)

3.4.1 Graviditet och paritet

Samstämmiga resultat från kohortstudier och fall-kontrollstudier visar att kvinnor som inte fött barn löper en ökad risk för epitelial ovarialcancer [38]. Risken minskar ju fler barn en kvinna fött (OR 0,80, 95 % CI 0,78–0,83, p = 0,0001). Kvinnor utan barn löper en dubbelt så hög risk jämfört med kvinnor med tre eller fler barn [39]. Paritet förefaller ha en skyddande effekt för alla subtyper av epitelial ovarialcancer och borderlinetumörer, möjligen med undantag av mucinösa tumörer [40]. Avbrutna graviditeter har, om någon, en svagare skyddande effekt. Graviditet vid högre ålder skyddar mer än graviditet i yngre ålder [41].

3.4.2 Amning

De flesta studier talar för att amning har en skyddande effekt och att amningens längd kan spela roll men resultaten är inte samstämmiga [42, 43]

En metaanalys av data från 35 artiklar med 14 465 fall och 706 152 kontroller visar en riskminskning på 24 % för kvinnor som någon gång ammat jämfört med de som aldrig ammat. Risken för epitelial ovarialcancer minskade med 8 % för varje 5 månaders ökning av amningstiden [44]

Visst stöd finns för att amningens effekt är störst för den endometrioida subtypen men ytterligare forskning behövs för att säkerställa resultaten [45]

3.4.3 P-piller

Det finns starkt vetenskapligt underlag för att kombinerade p-piller skyddar mot epitelial ovarialcancer, och att skyddet förstärks med tiden för användandet. 

En stor metaanalys av individuella data från 45 epidemiologiska studier av 23 257 kvinnor med epitelial ovarialcancer och 87 303 kontroller, konfirmerar att skyddet mot ovarialcancer är långvarigt efter avslutad p-pilleranvändning (upp till 30 år), men avtar med tiden [46]. Kvinnor som använt p-piller minst 15 år hade en halverad risk för epitelial ovarialcancer jämfört med kvinnor som aldrig använt p-piller. Studiens resultat talar för att den skyddande effekten är likvärdig för moderna lågdoserade kombinerade p-piller och äldre högdoserade ppiller. Något statistiskt säkerställt skydd mot mucinös epitelial ovarialcancer har dock inte påvisats. 

Vad gäller minipiller så finns mer osäkra data men det fåtal studier som finns talar för ett visst skydd. Användandet av kombinerade p-piller minskar också risken för ovarialcancer hos kvinnor med BRCA1- eller BRCA2-mutationer [47, 48], se avsnitt 4.2 Ärftlig ovarialcancer

3.4.4 Tubarligation, salpingektomi, SOE, hysterektomi

Majoriteten av studier visar att tubarligation (steriliseringmetod där äggledaren knyts av) har en skyddande effekt mot ovarialcancer, och effekten förefaller kvarstå minst 10 år efter ingreppet enligt en stor dansk studie [49]. Den underliggande mekanismen är okänd men skydd emot retrograd transport av karcinogena ämnen (inkluderande retrograd menstruation) och störd blodcirkulation som leder till ändrad hormonproduktion har anförts som tänkbara förklaringar. När data från 13 populationsbaserade fall-kontrollstudier (av 10 157 patienter med ovarialcancer och 13 904 kontroller) poolades fann man att tubarligation var associerad med signifikant minskad risk för samtliga subtyper av epitelial ovarialcancer [50]. Riskminskningen var störst för endometrioid och klarcellig ovarialcancer jämfört med serös cancer. Inget samband påvisades mellan tubarligation och borderlinetumörer. 

Nyligen presenterades data från en svensk populationsbaserad kohortstudie som undersökte sambandet mellan benign gynekologisk kirurgi och risken för att insjukna i ovarialcancer [51] Studien inkluderade drygt 250 000 kvinnor som genomgått benign kirurgi och över 5 miljoner kvinnliga kontroller, åren 1973-2009. Resultaten visar bäst skyddande effekt av hysterektomi+bilateral salpingooforektomi med hazard ratio (HR) på 0,06 (95 % CI 0.03-0.12) efterföljt av bilateral salpingektomi (HR 0,34), salpingektomi (unilateral+bilateral) med HR på 0,65, sterilisering (HR 0.72) och hysterektomi (HR 0.79). Associationen mellan hysterektomi och minskad risk för ovarialcancer är inte lika stark [52]. Diskussioner pågår internationellt om salpingektomi bör rekommenderas vid benign hysterektomi för att på detta vis minska risken för att utveckla ovarialcancer [53]. Tills mer kunskap om effekt och eventuella risker erhålls och publikationer utkommit är detta inte något som generellt rekommenderas.  

3.4.5 NSAID och aspirin

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel, såsom NSAID och aspirin, har i flera epidemiologiska studier utvärderats men med motsägelsefulla resultat. 

I en nyligen publicerad populationsbaserad fall-kontrollstudie påvisades en minskad risk för ovarialcancer hos kvinnor utan barn som använt NSAID (OR 0,47, 95 % CI 0,27–0,82) jämfört med kvinnor med barn, samt hos kvinnor som aldrig använt p-piller (OR 0,58, 95 % CI 0,42–0,80) jämfört med dem som någon gång använt p-piller [54]. I en metaanalys av 14 fall-kontrollstudier och 7 kohortstudier har man inte funnit några statistiska samband, dock en viss trend som möjligen skulle kunna tala för ett skydd [55].

I fråga om livsstilsfaktorer såsom inverkan av rökning, alkoholintag, kost och fysisk aktivitet, se avsnitt 4.1 Livsstilsfaktorer