MENY

Gällande vårdprogram bröstcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-01-30.

5. Primär prevention

Sammanfattning och rekommendationer

Sammanfattning

  • Regelbunden fysisk aktivitet minskar risken att utveckla bröstcancer (+++).
  • Övervikt ökar risken för postmenopausal bröstcancer (++++).
  • SERM till kvinnor med normal till hög risk att utveckla bröstcancer minskar risken med cirka 40 % (++++).
  • Anastrazole reducerar risken att uteveckla bröstcancer med 53 % till en högriskpopulation av postmenopausala patienter (+++).
  • HRT för övergångsbesvär, med en kombination av östrogen och progesteron, ökar risken att utveckla bröstcancer med drygt 20 % (++++).

Rekommendationer

  • Regelbunden fysisk aktivitet (B).
  • Postmenopausala kvinnor rekommenderas att eftersträva normalvikt (A).
  • För kvinnor med hög risk att insjukna i bröstcancer kan man diskutera primär prevention med SERM. Dock måste man beakta risken för trombembolisk sjukdom och frakturer (A).
  • Om individen har anamnesrisk för trombembolisk sjukdom är anastrazole ett bättre alternativ, där man i så fall måste beakta risken för reducerad benmineralhalt, denna kan dock moduleras i positiv riktning med bisfosfonatbehandling (B). 
  • Om HRT sätts in för övergångsbesvär ska behandlingen tidsbegränsas beroende på den tydligt ökade bröstcancerrisken med kombinationen östrogen-gestagen (A).

5.1 Primär prevention

Med primärprevention avses möjligheten att förebygga en sjukdom innan den uppstår. Många kända riskfaktorer kan inte påverkas i preventivt syfte (till exempel ålder, ålder vid menarche, etnicitet och socioekonomiska faktorer). Det är inte heller realistiskt att påverka reproduktiva faktorer såsom antal barn och ålder vid första barnets födelse i preventivt syfte. Mellan 2005 och 2015 ökade antalet insjuknade i bröstcancer globalt från cirka 1,6 miljoner till 2,4 miljoner (1). Förutom förändringar i folkmängd och ålderstruktur är förändringar i levnadsmönster, paritetsmönster och socioekonomisk status sannolikt det viktigaste för denna ökning. 

Amning ger något minskad risk för bröstcancer, och amning rekommenderas även av andra skäl. Fysisk aktivitet och viktkontroll minskar också risken och detta rekommenderas redan för att förebygga diabetes, cancer generellt och kardiovaskulär sjukdom. Det finns i nuläget inget stöd för generella kostrekommendationer avsedda att minska risken för bröstcancer. Alkohol är dock ett undantag där ett minskat intag skulle kunna vara en fördel ur bröstcancersynpunkt (55). 

I en metaanalys med fler än 80 000 kvinnor med normal till ökad risk för att utveckla bröstcancer har man sett en tydlig statistiskt signifikant riskminskning på 38 % (kumulativ incidens i kontrollgruppen 6,3 % i kontrollgruppen och 4,2 % i behandlingsgruppen efter 10 år) när selektiva östrogen-receptormodulatorer (SERM) använts i preventivt syfte. Man såg å andra sidan samtidigt en statistiskt signifikant ökad risk på 73 % (375 respektive 215 individer) för att utveckla trombeembolisk sjukdom, en 56 % ökad risk för endometriecancer (105 vs 63 individer) och 34 % minskad risk för kotfrakturer (494 vs 798 individer) (56). 

Aromatashämmaren anastrozol har också använts i en preventionsstudie för kvinnor 40–70 år (IBIS II); placebokontrollerad studie med 3864 randomiserade individer. Efter 5 års mediauppföljning hade 40 individer (2 %) i anastrazolearmen utvecklat bröstcancer (invasiv och in situ cancer), i placeboarmen 85 individer (4 %) (HR 0,47; 95 % CI 0,32– 0,68, p<0,0001) (57). 1410 individer av 3864 IBIS II accepterade delatagande i ”bensubstudien”; anastrazole ± risedronat, bisfosfonattillägget resulterade i reducerad benmineralförlust jämfört med enbart anastrozol efter 3 års medianuppföljning (58). I en av IBIS II cohorterna randomiserades 2980 med en cancer in situ diagnos mellan tamoxifen och anastrozol; efter 7 års medianuppföljning hade man noterat 144 bröstcancerhändelser, 67 i anastrazolearmen och 77 i tamoxifenarmen (59) (hazardratio 0,89; 95 % CI 0,64–1,23), alltså ingen kliniskt och statiskt signifikant skillnad, var god se avsnitt 10.3.9

En påverkbar riskfaktor är hormonersättning för övergångsbesvär (hormon replacement therapy, HRT). Om sådan behandling sätts in bör det vara under en begränsad period. Hos postmenopausala kvinnor har man konstaterat att en kombination av östrogen och medroxiprogesteron resulterade i en riskökning med 24 % för att utveckla invasiv bröstcancer (60). I en studie från samma grupp såg man däremot ingen riskökning av ren östrogensubstitution hos hysterektomerade postmenopausala kvinnor (61). 

Man har i tre randomiserade undersökningar gett HRT till sjukdomsfria kvinnor med en tidigare bröstcancer. 

Man såg i dessa tre studier en

  a. upp till 2,4 gånger ökad risk att få bröstcanceråterfall 

  b. en 40 % ökad risk och 

  c. en 30 % ökad risk att få återfall (62-64). 

Den sistnämnda studiens resultat var inte statistiskt signifikant och man kan notera att denna studie var den enda där man specificerat vilka preparat som skulle användas. Dessutom var tillförseln av gestagen annorlunda och relativt sett fler kvinnor hade en samtidigt pågående tamoxifenbehandling (64).