12. Lever och bukspottkörtel

Följande är riskfaktorer för skador på lever och bukspottkörtel:

• Cytostatika – actinomycin D och doxorubicin – kan potentiera leverskada om de ges samtidigt med strålbehandling. Antimetaboliter (6-merkaptopurin, 6-tioguanin och metotrexat) kan ge akut leverpåverkan (t.ex. veno-ocklusiv sjukdom) och vissa data pekar på att även kroniska besvär kan förekomma (De Bruyne et al., 2006). Asparginas kan orsaka akut pankreatit och i enstaka fall kronisk pankreatit. Det kan även orsaka pseudocystor i bukspottkörteln, som vanligen går i spontan regress. Vid kroniska tillstånd finns risk för diabetes mellitus (Raja et al., 2012) (se kapitel 23 Metabola syndromet).
• Strålbehandling i doser över 20 Gy mot hela levern eller över 40 Gy mot halva levern medför ökad risk för nedsatt funktion, med högre risk ju yngre barnet är vid strålbehandlingen (Jirtle, RL et al., 1990).
• Kirurgi – partiell hepatektomi kan medföra ökad risk för leverpåverkan vid strålbehandling.
• Övrigt – framför allt kronisk GvHD och virusinfektion med hepatit efter transfusion ger ökad risk. Multipla transfusioner kan ge upphov till järninlagring i bl.a. levern.

Målet med uppföljningen är att vid avslutningen av behandlingen identifiera de individer som behöver specifik uppföljning. Allmän information om övervikt, drogmissbruk och alkoholkonsumtion kan vara av värde.

Direkt efter avslutad behandling tas följande prover: levertransaminaser (ASAT, ALAT), bilirubin, ALP och hepatitantikroppar. Ferritin kan övervägas vid multipla transfusioner.

12.3.1 Vid normala värden

Ny provtagning görs endast vid klinisk misstanke om leverpåverkan, t.ex. hepatomegali, ikterus eller ascites.

12.3.2 Vid avvikelser

Förnyad provtagning görs 1–2 gånger per år beroende på avvikelse.

12.3.3 Vid bestående avvikelse

Vid bestående avvikelse från normala värden tas kontakt med hepatolog för ställningstagande till leverbiopsi.

Akut leverpåverkan är relativt vanligt förekommande vid barncancerbehandling, men kronisk sådan ses mycket sällan. Det är viktigt att komma ihåg att patienter vars leverfunktion är påverkad av hepatit är extra känsliga för hepatotoxisk behandling. Mycket lite är känt om sena leverkomplikationer (Castellino et al., 2010; De Bruyne et al., 2006; Hudson et al., 2013; Jirtle, 1990; Mulder, Kremer, Koot, et al., 2013; Raja et al., 2012), men en delstudie i ALiCCS–projektet (Adult Life after Childhood cancer in Scandinavia) visade att efter en medianuppföljning på 10 år hade 2 % av 32 839 ettårsöverlevare varit inlagda på sjukhus åtminstone en gång för en leveråkomma. Det var vanligast efter en primärdiagnos av levertumör respektive leukemi. Virushepatit stod för 43 % av alla inläggningar men risken avtog för de som behandlats efter 1990 (Bonnesen et al., 2018).