När Karolinska kapade cancerköerna

”Den värsta sommaren någonsin.” Så beskrevs sommaren 2017 på Karolinska Universitetssjukhuset i media. Bakom påståendet finns händelser som i rubrikform sammanfattades med: ”Väntade på canceroperation i 75 dagar – dog” och ”IVO klandrar Karolinska för dödsfall i cancerkö”.

Och bakom dessa rubriker, i spåren av sommaren 2017, finns ytterligare en berättelse. En berättelse om vägen från kris till kontroll. Om hur personalen på Patientområde övre buk på Karolinska Universitetssjukhuset genom ett målmedvetet arbete med standardiserade vårdförlopp tillsammans har förbättrat verksamheten.

Ett blodprov tas i armen på en patient.

SVF-statistik visar värdet i det vi gör

Bland det första som syns är kurvorna. De nedåtgående kurvorna. På en TV strax innanför dörrarna på Patientområde övre buk på Karolinska Universitetssjukhuset, precis där medarbetare passerar på väg till och från sina arbetspass, visas statistik över patienternas väntetider. De minskar stadigt. Det vill säga: allt fler patienter får vård inom tiden för standardiserade vårdförlopp, 36 dagar efter välgrundad misstanke om cancer.

– Vi visar upp statistiken för alla eftersom det är allas siffror, det är inte ledningens. Vi vill att alla ska kunna se värdet i det de gör, säger Karouk Said, verksamhetschef.

– Tidigare kunde vi inte följa upp köerna på det här sättet. Men som en följd av händelserna 2017 har vi ändrat våra rutiner, säger Camilla Hultberg, vårdenhetschef.

Patientområde övre buk är ett regionalt och i vissa delar nationellt centrum för utredning, vård och behandling av patienter med cancer i bland annat matstrupe, lever och bukspottkörtel. Inom flera av diagnoserna är Karolinska Universitetssjukhuset störst i Sverige.

Gemensamt för många av patienterna är att de har tumörer som ofta upptäcks sent, växer snabbt och kräver omfattande operationer som kräver specialkompetens både hos kirurgen och den operationssjuksköterska som assisterar operationen. Som en följd av att operationerna är omfattande krävs också långa vårdtider. Vilket i sin tur ställer krav på tillgängliga vårdplatser.

Tidningarna skrev: ”Två avled på Karolinska på grund av personalbrist”

Sommaren 2017 rådde brist på både operationssjuksköterskor och vårdplatser. Dessutom bidrog ett antal andra sammanlänkande faktorer till att köerna växte. (Orsakerna är väl dokumenterade både i den oberoende utredning som Anders Milton avslutade 2018 och i den granskning som Inspektionen för vård och omsorg, IVO, gjorde.)

Ett 15-tal operationer av cancerpatienter fick ställas in under sommaren 2017, samtidigt som väntetiderna växte. ”För tolv patienter sågs tumörtillväxt eller spridning som föranledde frågor kring huruvida fördröjningen påverkat patientens situation och prognos.”, konstaterades i den oberoende utredning som Anders Milton genomförde som en följd av köerna. Tre Lex Maria-anmälningar gjordes till IVO. Tidningarna skrev: ”Två avled på Karolinska på grund av personalbrist.”

Camilla Hultberg och Karouk Said

Camilla Hultberg och Karouk Said var båda med sommaren 2017. De minns slitet för att försöka hitta lösningar – och trycket från både medier och patienter.

– Patienter läste i tidningen om köerna och ringde förstås till mottagningarna, avdelningarna, läkarna och undrade: kommer det här att drabba mig? Hela situationen var väldigt frustrerande för oss alla. Vi vill ju göra allt för att hjälpa patienterna, det är därför vi är här, säger Camilla Hultberg.

Sommaren 2017 kan ha varit den värsta, men den var också starten på den förändring som syns i dagens fallande kö-kurvor.

– Ett ingångsvärde för vår verksamhet är att vi på grund av vårdstruktureringen har ett nationellt ansvar för flera tumörgrupper. Det innebär att vi har patienter som vi måste kunna ta hand om, som vi inte kan skicka nån annanstans. Hur skulle vi ändra oss för att kunna garantera det?, säger Karouk Said.

– Det var uppenbart att vi var tvungna att vända på alla stenar vi kunde hitta för att undvika att det här hände igen, säger Camilla Hultberg.

Nya verktyg för patientflödena skapar sammanhang och överblick

Bland det första som gjordes var att ta fram nya verktyg för att prognosticera och följa upp patientflödena.

– Med de nya verktygen fick vi mycket bättre koll på inflödet av patienter och då kunde vi gå till sjukhusledningen och visa vilken kapacitet vi behövde för att klara vårt uppdrag, säger Karouk Said.

– Vi kunde skapa förståelse för att det finns patientgrupper som kan vänta på operation utan att det påverkar deras överlevnad. Att skapa förståelse för att det går att skapa mer operationskapacitet genom att flytta de operationerna istället för att flytta canceroperationer. Cancer kan inte vänta.

Förståelse. Ordet kommer tillbaka gång på gång när Camilla Hultberg och Karouk Said beskriver förändringen som skett och arbetet med standardiserade vårdförlopp. Hur förståelsen för sin egen insats både skapar förståelse för helheten och engagemang.

– Ta de som jobbar med operationsplanering som exempel. Förr såg de inte sin roll i hela flödet, uppgiften sågs som att hitta en operationstid. Idag är det en nyckelposition och det finns en helt annan medvetenhet om att deras arbete är viktigt, att det är en avgörande skillnad att prioritera en patient med fler dagar i SVF-flödet framför en med färre dagar. Samspelet med anestesikliniken har varit avgörande för att synkronisera mellan behovet och operationskapaciteten.

– Och detta gäller förstås inte bara operationsplaneringen. Överblick och sammanhang saknades på många håll. Men tack vare nya verktyg kan vi idag se olika ledtider i olika delar av vårdprocessen där vi förr saknade överblick. Nu kan vi studera olika delar: remiss, konferens, bedömning, utredning, röntgen och se var saker tar tid och var vi kan förändra och förbättra.

Fler MDK:er minskar bedömningstiden från sex till tre dagar

Som en av nya insikter har arbetet strukturerats om på ett antal olika sätt, ofta genom bättre samordning med andra både på och utanför Karolinska Universitetssjukhuset. Internt till exempel genom att ha fler multidisciplinära konferenser, något som i ett slag minskat den maximala tiden för bedömning av en patient från sex till tre dagar.

Eller externt genom ett förbättrat samarbete med rehabkliniker utanför sjukhuset som gjort att patienter kan tas emot där tidigare. Remisser till andra kompetenser inom sjukhuset identifierades också som något som skapade väntetider.

– Om vi behövde göra en kompletterande röntgen för utredning av matstrupscancer så kunde en sån undersökning dröja ett par veckor. Nu har vi ordnat så att vi har fasta tider för röntgen, säger Karouk Said.

Ny enhet kortar remisstiden

Enligt samma logik har en egen onkologisk enhet startat inom kliniken. Ett remissförfarande som förut kunde ta en vecka har idag ersatts med att patienten träffar kirurg och onkolog samtidigt.

– Vi har jobbat väldigt medvetet med att varenda resurs vi har ska utnyttjas optimalt, säger Camilla Hultberg. Som att vi lagt SVF-koordinatorsfunktionen på kontaktsjuksköterskorna. Så att samma person både registrerar att nu börjar ett SVF-förlopp och blir patientens kontaktsjuksköterska. Det förenklar och snabbar på.

Från brev till telefonsamtal

På tal om snabbhet: för en tid sedan reagerade Karouk Said, Camilla Hultberg och de andra i ledningen på en avvikelse i siffrorna: antalet patienter som missade sina nybesökstider ökade. Vilket vid närmare undersökning visade sig bero på… posten! Breven med kallelserna kom i ett antal fall fram först efter de inbokade besökstiderna. Sen dess rings patienterna upp. Arbetet att förändra, förenkla och förbättra arbetet inom Patientområde övre buk involverar alla yrkesgrupper.

Kollektiv stolthet

Fokus på en flödesbaserad organisation och ett flödesbaserat arbetssätt har gett resultat som är tydliga för alla som passerar tv-skärmarna som visar kötiderna. Trots att antalet slutenvårdstillfällen ökat med närmare 15 procent under det senaste året är väntetiden till operation bara två till tre veckor.

– Vi har just nu (dec 2019) de bästa SVF-tiderna i Sverige för våra tumördiagnoser. Jag som chef kan styra verksamheten mycket bättre. Det finns så mycket statistik att jag enkelt kan se att om vi inte gör nåt nu så kommer den här patienten att passera SVF-tiden. Den kollen är mycket bättre nu tack vare verktygen i våra datasystem, säger Karouk Said och får medhåll av Camilla Hultberg:

– Dessutom är att det inte bara jag och Karouk som engagerar oss i siffrorna utan chefer och medarbetare på alla nivåer. När det går bra så känner man en kollektiv stolthet, om det går sämre så startar det en diskussion: vad kan vi göra för att hjälpa till?

Det är skillnad på ovisshet och väntan

Det är egentligen bara inom ett område som sommaren 2017 dröjer sig kvar, i allmänhetens medvetande.

– En del patienter har fortfarande en negativ bild av oss. De tror att de ska få vänta länge och så säger vi: du ska bli opererad om två veckor. Ibland hamnar de nästan i chock över hur de ska hinna fixa saker innan dess, hur de ska hinna prata med anhöriga och planera sina liv inför operationen, säger Karouk Said.

– Det är skillnad på ovisshet och väntan. Som patient är det värsta att inte veta vad nästa steg ska bli. Vet man så kan man skapa en struktur tillsammans med oss, säger Camilla Hultberg.

Text: Tobias Borgin
Foto: Micke Lundström