MENY

Vägledning för cancer under graviditet

Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-09

3. Handläggning och bemötande

3.1 Team

Cancer under graviditet kräver multidisciplinär och multiprofessionell handläggning och individuellt optimerad behandling.

Det behandlande teamet bör inkludera de kompetenser som vanligen ingår i en multidisciplinär konferens för diagnosen samt obstetriker (specialistmödravård) och neonatolog. Kontaktsjuksköterskans roll är central.

Det är viktigt att det i teamet finns tillräcklig erfarenhet av handläggning av cancersjukdom hos gravida, och planeringen av utredning och behandling bör därför ske i samråd med universitetssjukhus, om nödvändigt med regional och nationell samverkan.

Patientens behandlande läkare bör samordna andra kompetenser som är involverade i patientens vård, t.ex.

  • fertilitetsenhet
  • mödravård
  • narkosläkare
  • psykosocialt stöd
  • remiss till klinisk genetik där det är aktuellt, se respektive nationellt vårdprogram.

3.2 Bemötande och omhändertagande

Psykologiskt stöd till patienten är nödvändigt. Det är också viktigt att stödja och uppmärksamma patientens närstående, särskilt övriga barn.

En förutsättning för gott bemötande är samsyn inom teamet, så att patienten inte får intrycket att personalen är osäker inför situationen. Graviditet under cancerdiagnostik och -behandling är en ovanlig situation som väcker mycket tankar och känslor även hos personalen. Personalens frågor bör få utrymme och kunna diskuteras för att uppnå samsyn. Till exempel kan man ha erfarenhet av att gravida i personalen som en försiktighetsåtgärd inte har fått hantera cytostatika, vilket kan ge osäkerhet inför att ge en gravid patient behandling.

Beakta även behovet av handledning och kommunikation för personal utanför teamet som kommer i kontakt med patienten.

3.3 Mödravård

Att vara gravid och samtidigt behandlas för cancer är ett tillstånd som kräver specialiserad vård. Kvinnor som diagnostiseras eller behandlas för cancer under pågående graviditet ska i första hand kopplas till specialistmödravården på aktuellt sjukhus. Barnmorskekontroller och föräldrautbildning som ingår i basprogrammet kan eventuellt genomföras i ordinarie mödravård.

3.4 Etiska överväganden

3.4.1 Autonomi och självbestämmande

Ett besked om svår sjukdom hos en gravid kvinna aktualiserar etiska frågor kring hur kvinnans och fostrets/barnets intressen ska balanseras. Beroende på graviditetslängd kan kvinnans rätt till självbestämmande (och vårdens skyldighet att respektera hennes integritet) värderas på olika sätt när den ställs i relation till det ofödda, icke-autonoma barnets intresse.

För att kunna utöva självbestämmande behöver kvinnan ges förutsättningar att överblicka konsekvenser och tillgodogöra sig information. Svåra besked kan påverka förmågan till detta i varierande grad, vilket ställer stora krav på vårdpersonalens information för att minimera risken för förhastade eller bristfälligt underbyggda beslut.

Om kvinnan inte bedöms vara beslutskompetent blir bedömningen svårare oavsett graviditetslängden vid diagnosen. Vad tror vi (har anledning att tro) att mamman skulle ha valt om hon varit beslutskompetent? Svaret på denna fråga kan som bäst bli hypotetisk. Vi behöver i dessa särfall definiera ”närmast anhöriga” och hämta in information som kan ge vägledning i avvägningen mellan vad som är i kvinnans intresse och vad som är i barnets intresse.

3.4.2 Etiska diskussioner i teamet

Gemensam reflektion i teamet över nytta-risk i det specifika fallet krävs oftast. Värdekonflikter i vårdteamet kan uppstå om kvinnans avvägning av nytta-risk och slutliga behandlingsval inte uppfattas som välgrundade, eller om olika teammedlemmar gör skilda bedömningar.

Man kan här välja att fokusera på vilka (ibland flera) alternativ som är ”acceptabla” istället för att fixera sig vid det man anser vara det (enda) rätta. Då kvarstår svårigheten att avgöra vad som är bäst, men man minimerar risken för att göra uppenbart fel. Inom de ramar som kan uppfattas som acceptabla har vi sällan tillräckliga skäl att gå emot kvinnans autonomi.

Alternativen innebär ett sökande efter den kompromiss som nytto-maximerar utfallet (störst chans för kvinnan och minst risk för barnet).

Möjliga utfall för det blivande barnet:

  • att det inte föds (om missfall/abort)
  • att det föds med (större eller mindre) risk för behandlingsskador
  • att det föds utan risk för behandlingsskador men med risk för att ha en förälder med sämre hälsotillstånd (om kvinnan inte får adekvat behandling).

Av integritets- och sekretesskäl kan och bör inte alla överväganden som ligger till grund för en namngiven kvinnas beslut om graviditet och behandling förmedlas vidare över professions- och klinikgränser trots att en vårdrelation föreligger. Anonymiserade fallbeskrivningar som illustrerar återkommande etiska värdekonflikter är ofta ett gott alternativ för att träna teamet i gemensam etisk reflektion.

3.4.3 Möjliga scenarier

När diagnosen ställs i tidig graviditet (före vecka 22)

  1. Kvinnan väljer att avbryta graviditeten och påbörja behandling. 
    Utifrån svensk norm om legal abort bör detta inte skapa några svåra intressekonflikter. Oavsett om kvinnans beslut grundar sig på en önskan om optimala resultat av behandlingen eller om att hennes inställning till ett kommande föräldraskap har förändrats, så ska hennes beslut respekteras.

  2. Kvinnan väljer att fortsätta graviditeten och påbörja behandling. 
    Här finns flera intressen som behöver balanseras. Kvinnan bör aldrig påverkas till att avbryta graviditeten, och man bör inte heller förvägra henne (potentiellt livräddande/livsförlängande) behandling. Det blivande barnets intresse ställs mot kvinnans intresse av hälsa. Att fördröja behandlingsstarten kan i vissa diagnoser vara ett medicinskt gott alternativ.

  3. Kvinnan väljer att fortsätta graviditeten och önskar att avstå från behandling. 
    Valet att avstå behandling kan väcka etisk stress hos vårdpersonalen om hälsoriskerna för kvinnan är stora. Teamet kan då behöva reflektera över vilken moralisk ”kostnad” det skulle innebära om man kränker kvinnans autonomi/integritet genom att försöka övertala henne eller utöva påtryckningar. Hur ska den kostnaden ställas i relation till risken för skada för det blivande barnet?

När diagnosen ställs i sen graviditet (efter vecka 22)

  1. Kvinnan önskar att inducera förlossningen prematurt för att sedan påbörja behandling (med hög risk för sjuklighet hos barnet vid extrem prematuritet).
  2. Kvinnan önskar att avvakta med behandling, och invänta fullgången graviditet och förlossning (med ökade risker för kvinnan).
  3. Kvinnan önskar påbörja behandling under graviditeten.