MENY

Vägledning för cancer under graviditet

Fastställd av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-09

2. Bakgrund

2.1 Mål med vägledningen

Målet med detta dokument är att öka kunskapen kring hur cancerdiagnostik och cancerbehandling kan genomföras hos gravida patienter. Dokumentet riktar sig till personal inom cancervården men även till personal inom andra discipliner som kan komma i kontakt med gravida patienter med cancer. Vägledningen ger inte tillräckligt underlag för att planera utredning eller ge behandling, men kan ge en överblick och fungera som utgångspunkt för vidare kunskapssökning. I de diagnosspecifika nationella vårdprogrammen finns detaljerad information och riktlinjer. Länkar till dessa finns sist i detta dokument tillsammans med länkar till andra nationella och internationella dokument.

2.2 Incidens av cancer under graviditet

Cancer under graviditet är sällsynt. Därför är det viktigt att samla kunskap och utveckla kompetens inom området genom samverkan med specialiserade kollegor. 

De vanligaste maligniteterna under graviditet är i Sverige maligna melanom, bröstcancer, livmoderhalscancer, äggstockscancer, lymfom och akuta leukemier, men även andra maligniteter förekommer.

Den uppskattade incidensen av malignitet under graviditet i utvecklade delar av världen är cirka 1:1 000 graviditeter. I Sverige registreras ca 120 000 förlossningar per år. En grov uppskattning är alltså att ca 120 kvinnor om året drabbas av cancer i samband med graviditet. Det innebär dock inte att alla dessa blir aktuella för onkologisk behandling under sin graviditet. I de fall sjukdomen upptäcks sent i graviditeten kan behandlingen ibland vänta till efter förlossningen, om den upptäcks tidigt kan patienten välja att avbryta graviditeten och i fallet med malignt melanom kan patienten ofta behandlas med enbart kirurgi om diagnosen ställs tidigt.

Det finns inte några belägg för att en graviditet i sig påverkar tumörutvecklingen, eller att immunologiska faktorer har betydelse. Undantaget är hjärntumörer, gliom, där det finns visst stöd för att graviditeten kan ge ökad risk för tumörtillväxt (1). Mekanismen är oklar. En norsk registerstudie visar att överlevnaden inte är signifikant annorlunda för gravida hjärntumörspatienter (2). För bröstcancer finns visat att prognosen är densamma för gravida som för icke-gravida kvinnor med samma ålder, stadium och tumörbiologi (3, 4). Se respektive nationellt vårdprogram och Cancer in pregnancy (5).

2.3 Fosterutveckling

En säker och ändamålsenlig behandling under graviditet förutsätter korrekt datering av graviditeten. Graviditetslängden räknas från sista menstruationens första dag, men säkerställs med ultraljud. Beskrivningen nedan ger en översiktlig bild av fosterutvecklingen.

Med hänsyn till risken för skador på fostret kan graviditeten indelas i tre faser: konception/implantationsfasen, organogenesen och den fetala fasen. Under de första tio dagarna efter konception (d.v.s. graviditetsvecka 3–4) resulterar ev. skador i en ”allt eller inget”-effekt. Ett icke viabelt embryo spontanaborteras. Risken för missbildningar är störst under organogenesen, dvs. tiden därefter fram till och med graviditetsvecka 10. Vissa organsystem som ögon, genitalia och benmärg fortsätter att utvecklas under ytterligare 2–4 veckor. Det centrala nervsystemet är känsligt för skador genom hela fosterutvecklingen.

Graviditeten indelas också ofta i trimestrar, se figur 1.  

2.4 Cytostatikas påverkan på foster

Risken för kongenitala missbildningar efter cytostatikabehandling under graviditetetens första trimester är ca 14 procent, men högre vid vissa typer av cytostatika (6). Efter behandling i andra och tredje trimestern är den ca 3 procent, att jämföra med den normala risken för missbildningar på 2–3 procent (7).

Risken för spontanabort före vecka 22 (intrauterin fosterdöd) är ca 13 procent vid cytostatikabehandling under första trimestern vilket inte signifikant skiljer sig från risken hos friska kvinnor (6). Efter behandling i andra och tredje trimestern är den ca 2 procent och därmed något högre än den hos friska kvinnor (0,3–0,4 procent) (8). 

Ogynnsamma sena effekter hos överlevande barn som har exponerats för cytostatika i fosterstadiet har inte dokumenterats. Flera förhållandevis små uppföljande studier av barn till mödrar som fått cytostatikabehandling under pågående graviditet har publicerats. Vid uppföljning på mellan 18 månader och 20 år förefaller barnens allmänna hälsa, tillväxt, neurologiska och psykologiska utveckling, hörsel och hjärtfunktion vara normala. Barnens kognitiva funktioner uppmättes normala, men var något lägre för de barn som förlösts i förtid. Sammantaget kan sägas att data är sparsamma och med kort uppföljningstid varför negativa effekter inte helt kan uteslutas (4, 6–13).