Gällande vårdprogram lungcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-08-21.

1. Inledning

1.1 Syfte

Målsättningen med vårdprogrammet är att ge en kunskapsbas för kliniskt handlande, och att formulera en standard för lungcancervården som en grundläggande förutsättning för jämlik vård. Lungcancer är en komplicerad sjukdom, där beslut om utredning, behandling och omvårdnad måste baseras på god bakgrundskunskap och förståelse för patientens situation. Dokumentet innehåller därför både rekommendationer om utredning och behandling baserade på faktagranskning, och avsnitt som har mer av lärobokskaraktär. Vårdprogrammet skall inte ses som en ”kokbok”, utan som ett ramdokument som på vissa punkter kräver regional eller lokal konkretisering, t.ex. vad gäller preparat- eller metodval där flera likvärdiga alternativ finns, och vad gäller organisatoriska aspekter på vården som kan skilja sig mellan olika landsting.

Målgruppen är i första hand läkare och sjuksköterskor som utreder och vårdar patienter med lungcancer, men dokumentet kan också användas som beslutsstöd av andra personalkategorier som kommer i kontakt med patientgruppen, och som läromedel i medicinsk undervisning.

1.2 Förändringar och nyheter

Den första upplagan av nationellt vårdprogram för lungcancer utgavs 1991, med reviderade versioner 2001 och 2008. Föreliggande upplaga publicerades första gången 2015. Arbetet initierades av Planeringsgruppen för lungcancer och slutfördes i samarbete med Regionala Cancercentrum (RCC) i samverkan. Den aktuella versionen från 2018 innehåller uppdaterade versioner av enstaka kapitel

De viktigaste förändringarna i 2018 års upplaga är uppdaterade riktlinjer för läkemedelsbehandling vid icke-småcellig lungcancer, uppdaterade riktlinjer för histopatologisk definition och molekylärpatologisk testning, samt en ny version av stadieindelningen av lungcancer.

Följande kapitel är reviderade och uppdaterade:

1. Inledning (inkl. författarlista och medlemsförteckning Planeringsgruppen)

2. Epidemiologi

8. Histopatologisk klassifikation

9.3. Stadieindelning 

13. Läkemedelsbehandling (ersätter tidigare kapitel om cytostatikabehandling respektive biologisk behandling)

14. Behandling – sammanfattande rekommendationer 

Med introduktionen av immunterapi och monoklonala antikroppar mot PD-1 och PD-L1 har vi fått en helt ny klass av läkemedel mot lungcancer. I det inledande skedet har behandlingen etablerats som ett effektivare alternativ till cytostatikabehandling vid recidiv/progression efter tidigare systembehandling vid icke-småcellig lungcancer, men introduceras också som induktionsbehandling till selekterade patienter med metastaserad sjukdom. Indikationer under utvärdering inkluderar kombinationsbehandling med andra läkemedel, strålbehandling och kirurgi. Immunterapin innebär samtidigt nya utmaningar för vården med hantering av immunrelaterad toxicitet. Behandlingen ställer också krav på nya diagnostikmetoder med immunhistokemiska analyser för prediktion av behandlingseffekt.

Utöver immunterapin har målriktad terapi med signaltransduktions-hämmare, fr.a. tyrosinkinashämmare av EGFR och ALK, utvecklats med flera nya preparat som bl.a. innebär möjligheter till fortsatt effektiv behandling vid resistensutveckling mot tidigare preparat.

Riktlinjer för läkemedelsbehandling vid lungcancer är nu samlade i ett kapitel som ersätter tidigare avsnitt om cytostatikabehandling respektive biologisk behandling.

Riktlinjerna för histopatologisk definition av lungcancer är omskrivna, och baseras på 2015 års WHO-klassifikation. Diagnotik baserad på resektat respektive små biopsier redovisas, liksom immunhistokemins roll i diagnostik och terminologi. Riktlinjerna för molekylärpatologisk diagnostik är uppdaterade med hänsyn till modern målriktad terapi och teknikutveckling.

Stadieindelningen enl TNM-systemet uppdateras med jämna mellanrum. I föreliggande version av vårdprogrammet redovisas IASLCs 8:e upplaga av TNM-klassifikationen, som skall tillämpas i Sverige fr.o.m. 2018.

Utöver dessa nya riktlinjer har kapitlet om epidemiologi uppdaterats och baseras på senast publicerade data från Socialstyrelsen respektive internationella cancerdatabaser.

1.3 Nationella riktlinjer

Rekommendationer i det nationella vårdprogrammet (föreliggande dokument) baseras i allt väsentligt på Socialstyrelsens riktlinjer (1). Dokumenten skiljer sig dock åt på flera punkter, vilka sammanfattas i nedanstående tabell. En viktig skillnad är att Socialstyrelsens riktlinjer endast tar upp frågor som i någon mening är kontroversiella, dåligt evidensbaserade eller där det finns skillnader i regional tillämpning, medan det nationella vårdprogrammet är mer heltäckande. En annan skillnad är att riktlinjerna värderar enskilda åtgärder var för sig, medan vårdprogrammet redovisar och värderar åtgärderna i ett sammanhang (algoritmer). I Socialstyrelsens riktlinjer anges för varje moment en ”prioritering” som egentligen skall ses som en styrkegrad i rekommendationen, medan den faktiska prioriteringen mellan olika åtgärder sker i respektive landsting.

Nationella riktlinjer

Nationellt vårdprogram

Socialstyrelsen initierar

Professionsdrivet

Selektiva

Heltäckande

Enstaka åtgärder

Algoritmer

Standardiserad evidensgradering

Ej formaliserad evidensgradering – hänvisning till nationella riktlinjer

Styrkegradering av enskilda rekommendationer (”prioritering”)

Rekommendationer som ”skall”, ”bör”, ”kan”

 

Läroboksinslag

1.4 Standardiserat vårdförlopp

För lungcancer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget, gällande från och med år 2016. 

Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.

Det standardiserade vårdförloppet kan läsas och laddas ned från RCC:s webbplats.  

1.5 Evidensgradering

I Socialstyrelsens arbete med Nationella riktlinjer för lungcancer (1) gjordes en formell och konsekvent kategorisering av evidensstyrka för slutsatser och rekommendationer enligt GRADE-systemet. I föreliggande version av Nationellt vårdprogram är en sådan formell evidensgradering inte genomförd. För evidensgradering hänvisas därför till de Nationella riktlinjerna.

1.6 Författare

Författare till de olika avsnitten i vårdprogrammet har engagerats både inom och utanför Planeringsgruppen. I nedanstående tabell anges vem som varit huvudansvariga för respektive avsnitt. Utöver huvudansvariga kan andra personer ha anlitats för rådgivning och granskning, och ett redaktionellt arbete har utförts av Bengt Bergman. Samtliga kapitel har diskuterats och skrivningarna fastställts i Planeringsgruppen. 

Textavsnitt

Författare

Inledning

Bengt Bergman, docent, Lungmedicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Epidemiologi

Bengt Bergman

Etiologi

Hillevi Rylander, överläkare, Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Ola Brodin, docent, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (Genetisk inverkan)

Tobaksprevention

Matz Larsson, överläkare, Lungkliniken, Örebro Universitetssjukhus, Örebro

Lungcancerscreening

Lars Ek, överläkare, Lungmedicin, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Små nodulära förändringar

Lars Ek

Symtom och kliniska fynd

Eva Brandén, överläkare, Lungkliniken, Gävle sjukhus, Gävle

Histopatologisk klassifikation

Johan Botling, docent, Klinisk patologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Hans Brunnström, docent, Onkologi och patologi, Skånes Universitetssjukhus, Lund

Utredning

Annelie Behndig, överläkare, Medicincentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Anders Sjögren, överläkare, Lungkliniken, Centralsjukhuset, Karlstad (Preop funktionsutredning)

Hirsh Koyi, överläkare, Lungkliniken, Gävle sjukhus, Gävle (Preop funktionsutredning)

Eva Brandén (stadieindelning)

Behandling av lungcancer

Bengt Bergman (läkemedelsbehandling, sammanfattande behandlingsrekommendationer)

Per Bergman, överläkare, Thoraxkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (kirurgisk behandling)

Fredrik Holmner, överläkare, Hjärtcentrum, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå (kirurgisk behandling)

Jan Nyman, docent, Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg (strålbehandling)

Mikael Johansson, docent, Cancercentrum, Norrlands Universitetssjukhus (läkemedelsbehandling, strålbehandling)

Signe Friesland, överläkare, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (strålbehandling)

Simon Ekman, docent, Onkologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna (läkemedelsbehandling)

Palliativ behandling

Kristina Lamberg, överläkare, Lung- och allergikliniken, Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Lars Ek (endobronkiell terapi)

Omvårdnad vid lungcancer

Kristina Lamberg

Karin Olsson, forskningssjuksköterska/koordinator, Regionalt cancercentrum Uppsala Örebro, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Psykosocialt omhändertagande

Pär Salander, professor, Institutionen för socialt arbete, Umeå Universitet

Carcinoider

Bengt Bergman

Eva Brandén

Malignt pleuramesoteliom

Gunnar Hillerdal, docent, Thoraxkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Thymom och thymuscancer

Ola Brodin

Fredrik Holmner (kirurgi)

Andreas Hallqvist, överläkare, Jubileumskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg (strålbehandling)

Underlag för nivåstrukturering

Planeringsgruppen

Det nationella lungcancerregistret

Gunnar Wagenius, docent, Radiumhemmet, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Patientmedverkan

Ola Brodin

Tommy Björk, patientföreningen Stödet

1.7 Planeringsgruppen

Planeringsgruppen för lungcancer bildades 1986 på initiativ av professionen, och har sedan 1987 uppburit finansiellt stöd från Cancerfonden. 

Planeringsgruppen har fyra huvuduppgifter:

  • Ansvar för nationellt vårdprogram för lungcancer
  • Initiering och samordning av nationella och nordiska multicenterstudier
  • Referensgrupp för det nationella lungcancerregistret
  • Arrangör av Svenska lungcancermötet som avhålls årligen

Därutöver arrangerar gruppen enskilda utbildningstillfällen och driver enskilda utvecklingsprojekt.

Medlemmar i Planeringsgruppen är läkare med särskilt intresse för lungcancerfrågor. Lungmedicinska och onkologiska specialiteter inom varje sjukvårdsregion är representerade i gruppen, liksom företrädare för thoraxkirurgi, radiologi och klinisk patologi.

Gruppens medlemmar (januari 2015) redovisas i nedanstående tabell.

Namn

Specialitet

Sjukhus 

Maria Planck
Jens Engleson

Onkologi

Skånes Universitetssjukhus, Lund

Under tillsättning

Lungmedicin

Skånes Universitetssjukhus, Lund

Hans Brunnström

Klinisk patologi

Skånes Universitetssjukhus, Lund

Jan Nyman (ordförande)
Hillevi Rylander
Andreas Hallqvist

Onkologi

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Bengt Bergman

Lungmedicin

Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Mattias Olin

Onkologi

Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Anders Vikström

Lungmedicin

Linköpings Universitetssjukhus, Linköping

Magnus Kentsson

Lungmedicin

Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Rolf Lewensohn
Luigi De Petris
Signe Friesland
Gunnar Wagenius
Simon Ekman
Ola Brodin

Onkologi

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Karl-Gustaf Kölbeck

Lungmedicin

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Per Bergman

Thoraxkirurgi

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Magnus Lindskog

Onkologi

Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Kristina Lamberg
Martin Sandelin

Lungmedicin

Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Per Landelius

Thoraxkirurgi

Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Thomas Hansen

Thoraxradiologi

Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Johan Botling

Klinisk patologi

Akademiska Sjukhuset, Uppsala

Eva Brandén
Hirsh Koyi

Lungmedicin

Gävle sjukhus

Mikael Johansson

Onkologi

Norrlands Universitetssjukhus, Umeå

Annelie Behndig
Ala Muala

Lungmedicin

Norrlands Universitetssjukhus, Umeå