Gällande vårdprogram aggressiva B-cellslymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-27.

16. Understödjande vård

16.1 Blodprodukter

Användning av filtrerade (leukocytreducerade) blodprodukter innebär lägre risk för feberreaktioner och HLA-immunisering och bör vara rutin hos patienter med lymfom.

Användning av bestrålade blodprodukter rekommenderas endast inför och efter autolog eller allogen stamcellstransplantation; v.g. s. riktlinjer från respektive transplantationscenter i denna situation.

Trombocyttransfusion ges profylaktiskt om TPK <10 x 109/L, eller vid blödning. Gränsen för profylaktisk trombocyttransfusion bör vara högre vid feber och vid koagulationsstörning.

Erytrocyter ges i enlighet med lokala riktlinjer.

16.2 Infektionsprofylax

16.2.1 Infektionsprofylax efter högdosterapi

För handläggning av transplanterade patienter hänvisas till lokala transplantationsriktlinjer.

16.2.2 Hepatit B

Vid tecken på genomgången hepatit B (anti-HBc+) bör profylax ges i form av lamivudin, i kombination med monitorering av HBV-DNA (i samråd med infektionsspecialist) (116). Behandlingen och monitoreringen bör pågå minst 6 månader efter avslutad behandling (+++). Vid HBsAg+ bör profylaktisk behandling initieras i samråd med hepatitspecialist. 

16.2.3 Herpesvirus

Profylax (aciklovir 400 mg, 1x2 t.o.m. 3–4 veckor efter avslutad cytostatikabehandling) rekommenderas i de fall patienten genomgått behandling för klinisk herpesinfektion under lymfombehandling.

16.2.4 Pneumocystis jiroveci

Profylax med trim-sulfa (ex. Bactrim forte® med dosen 1x1 må, on, fr, alt 1x2 mån, tors, alt. Bactrim® 1x1, i enlighet med dosrekommendation från ECIL5) rekommenderas vid behandling medR-CHOP-14 eller R-CHOEP-14 (117), och även i andra situationer där långvarig steroidbehandling givits. Behandlingen bör fortgå minst 1 månad efter avslutad behandling. Vid överkänslighet för trimetoprim eller sulfa kan inhalation med pentamidin 1 ggr/månad övervägas. Atovakvon har inte samma dokumentation för profylaxindikation men bör, om det ändå ges, ordineras i behandlingsdos.

16.2.5 Allmän svampprofylax (candida etc.)

Rekommenderas inte.

16.2.6 G-CSF

Förutom vid de cytostatikaregimer som kräver stöd med G-CSF, såsom R-CHOP-14 eller RCHOEP-14, rekommenderas att G-CSF även ges till äldre patienter (>65 år) som får annan kurativt syftande eller remissionssyftande behandling (ex. R-CHOP-21).

16.3 Infektionsbehandling

Vid feber under neutropenifas ska man, efter att odlingar (blododlingar tagna perifert och från central infart) säkrats, snabbt inleda behandling med bredspektrumantibiotika. Vid utebliven behandlingseffekt bör fortsatt behandling ske i nära samarbete med infektionsspecialist samt mikrobiolog. 

 

16.4 Tumörlyssyndromprofylax

Tumörlyssyndrom (TLS) beror på snabbt sönderfall av ett stort antal tumörceller och kan uppstå såväl före terapistart som under induktionsbehandlingens inledningsskede. Vid TLS ses hyperuricemi, hyperfosfatemi samt akut njursvikt. Riskfaktorer för utveckling av TLS är främst högproliferativ sjukdom, högt LPK, högt S-urat, dehydrering och njurpåverkan före terapistart.

I de flesta fall kan TLS undvikas genom god hydrering samt insättande av allopurinol dagen före start av cytostatikabehandling. Genomgående bör allopurinol enbart ges under den första behandlingscykeln. Allopurinol bör dock minimeras vid behandling med bendamustin på grund av en, vid denna kombination, förhöjd risk för Steven-Johnsons syndrom (118). 

Vid mycket hög risk för TLS, i första hand vid Burkittlymfom rekommenderas profylaktisk användning av rasburikas (Fasturtec®) med dosering i enlighet med lokala riktlinjer. Rasburikas bör även övervägas vid DLBCL med hög proliferation och njurengagemang/påverkad njurfunktion eller förhöjt S-Urat, S-Fosfat eller S-Kalium (119).

16.5 Handläggning av biverkningar relaterade till rituximab

16.5.1 Sen neutropeni (LON)

Efter kombinationsbehandling med rituximab och cytostatika har sena neutropenier, ”late onset neutropenia” (LON), blivit ett allt mer uppmärksammat problem. LON (neutrofiler < 1.0 x 109/l) diagnosticeras hos 10–20 % av behandlade patienter. Mediantiden för debut av LON är 3 månader (1–6 månader) efter avslutad behandling. LON är oftast ofarligt och spontant övergående (120). Om grav neutropeni uppträder (<0.2 x 109/l) rekommenderas enstaka doser med G-CSF (+). 

16.5.2 Rituximab-inducerade interstitiella lungförändringar (R-ILD)

Enstaka fall av interstitiella lungförändringar har rapporterats i samband med rituximab. Om progredierande andfåddhet uppstår utan infektion/lungembolism bör behandlingen med rituximab avbrytas och högdos steroider ges (121) (+).

16.5.3 Akuta transfusionsreaktioner

Förekommer främst under den första behandlingen. Handlägges enligt lokala riktlinjer.