MENY

Gällande vårdprogram aggressiva B-cellslymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-02-27.

12. Behandling av återfall

Rekommendationer

Rekommenderad behandling

  • Inriktning mot högdosbehandling med autologt stamcellsstöd: 
  • R-GDP, R-DHAP, R-IKE
  • Konsoliderande högdosbehandling med autologt stamcellsstöd
  • Patienter som inte är aktuella för högdosbehandling:
  • R-GEMOX, R-Bendamustin, R-IME
  • Symtomlindrande:
  • Lokal strålbehandling
  • Cyklofosfamid, klorambucil, 

12.1 Behandling med inriktning mot högdosbehandling med autologt stamcellsstöd

Ett återfall bör i denna situation bekräftas morfologiskt, om möjligt med kirurgisk biopsi.

Vid kurativ intention bör andra linjens cytostatikabehandling ges, med R-GDP(93), R-DHAP, eller R-IKE(94). Detta gäller om patienten förväntas tolerera konsolidering med högdosbehandling med stamcellsstöd (95), d.v.s. ålder ≤70 år, där hänsyn också tas till funktionsstatus och förekomst av komplicerande sjukdomar (++++). Vid mobilisering av stamceller efter R-GDP rekommenderas start av G-CSF dag 9.

Om patienten fått rituximab <6 månader före recidiv kan detta uteslutas ur regimen (+) (96). 

Alla patienter som vid utvärdering efter två cykler uppvisar sensitiv sjukdom och är 70 år bör övervägas för högdosbehandling (BEAM). Totalt ges 3–4 cykler före högdosbehandling.

För patienter med primärt refraktär sjukdom rekommenderas experimentell behandling inom klinisk prövning.

12.1.1 Allogen stamcellstransplantation

Allogen stamcellstransplantation kan övervägas för patienter <65-70 år med recidiv efter högdosbehandling, och med cytostatikakänslig sjukdom(97). Reducerad konditionering rekommenderas i denna situation. Resultaten är sämre vid primärt refraktär sjukdom. 

12.2 Patienter som inte är aktuella för högdosbehandling

Detta avser patienter som inte är aktuella för högdosbehandling, men som är i gott allmäntillstånd. 

Följande regimer rekommenderas för denna grupp: R-GEMOX(98), R-bendamustin(99) och RIME/IMVP-16(100). Inför behandlingsstart bör dessutom alltid övervägas om patienten kan inkluderas i en klinisk studie.

 

12.3 Symtomlindrande behandling

Som symtomlindrande behandling rekommenderas lågtoxisk cytostatikabehandling, exempelvis cyklofosfamid, klorambucil, trofosfamid,och steroider. 

Ett annat alternativ är radioterapi – 4 Gy, med 2 Gy per fraktion(101). Vid otillräckligt svar på denna dos ges istället 30 Gy på 15 fraktioner

 

12.4 Behandling av recidiv i CNS

12.4.1 Recidiv begränsat till CNS

Behandling bör ges som vid primärt CNS-lymfom. 

12.4.2 Recidiv samtidigt i CNS och systemiskt

MATRIX x 3, efterföljt av R-IKE x 3. Regimen (MARIETTA) studeras inom IELSG 42-studien. Clinical Trials

12.4.3 Konsolidering efter CNS-recidiv

Konsolidering med högdosbehandling med autologt stamcellsstöd hos patienter ≤70 år (+) föreslås vid dessa bägge ovanstående situationer. Karmustin - Thiotepa-baserad konditionering bör då användas (+) (102). 

12.5 Burkittlymfom

Sviktbehandling ges som vid DLBCL – viktigt är dock att ge maximalt dosintensiv andra linjens behandling. Vid behandlingssvar ges konsolidering med högdosbehandling med stamcellsstöd (95) till patienter 70 år, där hänsyn också tas till funktionsstatus och förekomst av komplicerande sjukdomar.

12.6 Primärt CNS-lymfom

Val och intention av sviktbehandling beror av tidigare given behandling, remissionslängd och patientens allmäntillstånd.

  • Om långvarig remission kan tidigare metotrexatinnehållande behandling upprepas
  • Ifosfamidinnehållande-regimer, t ex IKE
  • Om ej tidigare givet, högdosbehandling med autologt stamcellsstöd.
  • Temozolomid
  • Strålbehandling WBRT 1,8 Gy x 22 om ej tidigare givet, alternativt 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 beroende på patientens AT och förväntade överlevnad.
  • Kortikosteroider

Kommentar

Lovande data finns också för nya läkemedel, i första hand ibrutinib(103), lenalidomid och nivolumab(104) vid recidiv av PCNSL, men dessa kan ännu ej rekommenderas som standardbehandling.