Gällande vårdprogram aggressiva B-cellslymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-11-23

11. Behandling av återfall

Rekommendationer

Rekommenderad behandling

Kurativ intention: 

  • DHAP, GDP, IKE, IME +/- rituximab
  • Konsoliderande högdosbehandling med autologt stamcellsstöd

Remissionssyftande:

  • GEMOX, Bendamustin, IKE, IME, +/- rituximab

Symtomlindrande:

  • Lokal strålbehandling
  • Klorambucil, steroider, etoposid

11.1 Kurativ intention

Ett återfall bör i denna situation bekräftas morfologiskt, om möjligt med kirurgisk biopsi.

Vid kurativ intention bör andra linjens cytostatikabehandling ges, med DHAP, IKE, GDP eller IME. Detta gäller om patienten förväntas tolerera konsolidering med högdosbehandling med stamcellsstöd [83], d.v.s. ålder  70 år, där hänsyn också tas till funktionsstatus och förekomst av komplicerande sjukdomar (++++). Inför behandlingsstart bör också alltid övervägas om patienten kan inkluderas i en klinisk studie.

Om patienten fått rituximab > 6–12 månader före recidiv rekommenderas tillägg av detta (R-DHAP, R-IKE, R-GDP, etc) (+) [84]. 

Alla patienter som vid utvärdering efter två cykler uppvisar sensitiv sjukdom och är  70 år bör övervägas för högdosbehandling (BEAM). Totalt ges 3–4 cykler före högdosbehandling.

Allogen stamcellstransplantation kan övervägas för patienter < 60 år med recidiv efter högdosbehandling i gott allmäntillstånd, och med minst 2–3 månaders förväntad remissionsduration.

11.2 Remissionssyftande behandling

Remissionssyftande behandling gäller för patienter som inte är aktuella för högdosbehandling, men som är i gott allmäntillstånd. Behandling kan då ges i form av kombinationscytostatikabehandling, såsom R-IKE, R-IME/IMVP-16, R-GEMOX, eller R-bendamustin. Inför behandlingsstart bör dessutom alltid övervägas om patienten kan inkluderas i en klinisk studie.

11.3 Symtomlindrande behandling

Som symtomlindrande behandling rekommenderas lågtoxisk cytostatikabehandling, exempelvis klorambucil, cyklofosfamid, trofosfamid, steroider, etoposid, var för sig eller i kombination. Ett annat alternativ är radioterapi – 4 Gy, med 2 Gy per fraktion. Vid otillräckligt svar på denna dos ges istället 30 Gy på 15 fraktioner.

11.4 Behandling av recidiv i CNS

11.4.1 Recidiv begränsat till CNS

Behandling bör ges som vid primärt CNS-lymfom. 

11.4.2 Recidiv samtidigt i CNS och systemiskt

DHAP – ev. alternerande med IKE, 5 cykler, samt i t behandling (+).

11.4.3 Konsolidering efter CNS-recidiv

Konsolidering med högdosbehandling med autologt stamcellsstöd hos patienter ≤ 70 år (+) föreslås vid dessa bägge ovanstående situationer. Thiotepa-baserad konditionering bör då användas (+) [85].

11.5 Burkittlymfom

Sviktbehandling ges som vid DLBCL – viktigt är dock att ge maximalt dosintensiv andra linjens behandling. Vid behandlingssvar ges konsolidering med högdosbehandling med stamcellsstöd [83] till patienter  70 år, där hänsyn också tas till funktionsstatus och förekomst av komplicerande sjukdomar.

11.6 Primärt CNS-lymfom

Val och intention av sviktbehandling beror av tidigare given behandling, remissionslängd och patientens allmäntillstånd.

  • Om långvarig remission kan tidigare metotrexatinnehållande behandling upprepas
  • Ifosfamidinnehållande-regimer, t ex IKE
  • Om ej tidigare givet, högdosbehandling med autologt stamcellsstöd.
  • Ara C – innehållande regimer, om ej tidigare givet
  • Temozolomid
  • Strålbehandling WBRT 1,8 Gy x 22 om ej tidigare givet, alternativt 3 Gy x 10 eller 4 Gy x 5 beroende på patientens AT och förväntade överlevnad.
  • Kortikosteroider