Gällande vårdprogram aggressiva B-cellslymfom

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2016-11-23

10. Responskriterier

Inledning

Basen för responsbedömningen är sedan flera år Cheson-kriterierna, numera Lugano-kriterierna, som uppdaterades senast 2014 [80]. I dessa regleras också responser om man inte har tillgång till PET eller om man inte har utnyttjat det. Grunden för respons är att man initialt har gjort en korrekt utredning, inkluderande blodprovstagning, radiologi, anamnes, morfologi och benmärgsbiopsi. 

10.1 PET i behandlingsutvärdering

  • PET/CT eller CT bör genomföras i utvärderingen efter avslutad behandling. PET-CT är särskilt indicerat för patienter där tilläggsbehandling med cytostatika och eller strålbehandling bedöms ha kurativ potential, med kvarvarande resttumör (++++) [80].
  • För värdering av PET rekommenderas att i klinisk rutin använda 5punktsskalan (5PS) (Deauville-kriterierna), där negativ PET definieras som 5PS grad 1–3 och positiv PET som grad > 3*. 5PS grad 1-3 innebär således komplett remission(CR).Utlåtanden för PET-undersökningar vid lymfom bör därför alltid innehålla denna uppgift.
  • För att minimera risken för falskt positiv PET bör PET utföras tidigast 6 veckor efter avslutad cytostatikabehandling och 8–12 veckor efter avslutad strålbehandling [81]. 
  • Om PET är negativ vid behandlingsutvärdering (CR), föreslås endast uppföljning. Konsoliderande strålbehandling kan dock övervägas vid initialt bulkig sjukdom och vid skelettengagemang (se kap 9.1.4.1). 
  • Om PET är positiv bör biopsi, om möjligt öppen sådan, utföras. Vid positiv biopsi rekommenderas konsolidering med radioterapi eller högdosbehandling. Om biopsi inte är tekniskt genomförbar, kan istället en ny PET eller CT utföras 6 veckor senare.
  • PET efter 1–3 cykler, för tidig värdering av tumörsvar, kan inte rekommenderas som standardförfarande [82] p.g.a. risk för falskt positiva fynd.

*Evidensgraden är dock svagare för 5PS=3 jämfört med 5PS=1-2.

10.2 Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom

  • PET-CT skall utföras 6 veckor efter avslutad behandling.  
  • Vid negativ PET rekommenderas endast uppföljning; om stor restförändring kan man överväga kontroll-CT efter ca 4-6 månader.
  • Vid positiv PET: beroende på graden av PET-positivitet och storlek/utbredning av restförändringen, rekommenderas antingen aktiv exspektans med ny PET-CT efter 2 månader eller öppen, representativ biopsi (via thorakotomi, thorakoskopi, mediastinoskopi). Om förnyad PET-CT i det första fallet visar progress, rekommenderas också biopsitagning.
  • Vid positiv biopsi, rekommenderas andra linjens behandling efterföljt av högdosbehandling +/- strålbehandling. Vid negativ biopsi, rekommenderas aktiv exspektans och kontroll-CT efter 4-6 månader.  
  • Notabelt är att PET inte sällan är falskt positiv vid remissionsbedömningen vid denna entitet. Dessutom är det inte ovanligt med benign thymushyperplasi närmaste året efter behandling, vilket kan ge falskt positiv PET- och CT-bild. Därför skall riktad, öppen biopsitagning företas innan man överväger andra linjens cytostatika- eller strålbehandling, om ej andra otvetydiga tecken till sjukdomsprogress föreligger.

10.3 Komplett remission (CR)

Komplett remission (CR) anses föreligga om alla påvisbara lymfommanifestationer  och lymfomassocierade symtom som fanns före behandling är helt försvunna. 

Om PET utförts i responsbedömningen:

  • CR anses föreligga om PET-positivitet saknas, d v s 5PS <4, oavsett storlek av kvarvarande radiologisk lymfomrest. Detta gäller oavsett om man gjort PET före behandling eller ej.

Om PET inte utförts i responsbedömningen:

  • Alla lymfkörtlar ska ha minskat till normala och tvärdiametern får inte vara mer än 1,5 cm om den primära lymfkörteln var större. Om körteln var 1–1,5 cm i sin längsta diameter och mer än 1 cm i tvärdiametern måste tvärdiametern krympa till mindre än 1 cm.
  • Vid förstorad mjälte och/eller lever före behandlingen:
    Mjälten/levern ska ha återgått till "normal" storlek och förekomsten av nodulära förändringar ska ha försvunnit.
    Observera att det är svårt att bedöma mjälten, dels vad som kan vara en normal storlek, dels oklar genes till vissa nodulära förändringar.
  • Vid benmärgsengagemang före behandlingen:
    Ny representativ benmärgsbiopsi (>20 mm lång) ska tas och den ska vara normal, om oklar morfologi ska immunohistokemi göras. 
     

Observera att begreppet CRu inte ska användas. 

10.4 Partiell remission (PR)

Partiell remission (PR) anses föreligga om samtliga dessa kriterier är uppfyllda:

  • 50 % minskning av summan av produkten av två peripendikulära diametrar (SPD) av upp till 6 olika lymfkörtlar eller lymfkörtelkonglomerat från olika lokaler. Dessa ska  inkludera mediastinum och buk, om de är engagerade.
  • Ingen annan lymfkörtel får ha blivit större.
  • För nodulära förändringar i mjälte och lever måste SPD minska med 50 %. Om solitär nodulus räcker det att den största diametern minskat med 50%.
  • Avsaknad av mätbar sjukdom i andra extranodala manifestationer. Inga nya manifestationer får förekomma.
  • Om PET är gjord ska den vara positiv, 5PS >3 i åtminstone en manifestation.

Benmärgsbedömning behövs ej för att fastställa att PR föreligger. Om man är i CR enligt ovan men har kvarvarande benmärgsengagemang så räknas respons dock som PR, liksom om man inte har gjort en benmärgundersökning, i det fall den initialt var positiv.

10.5 Relaps eller progressiv sjukdom (PD)

Relaps eller progressiv sjukdom ska anses föreligga om något följande kriterier är uppfyllt:

  • Det tillkommer en ny körtel under eller efter behandling, med längsta diameter mer än 1,5 cm, även om andra körtlar minskar i storlek. Om upptaget ökat på ett ställe där det initialt inte var ökat upptag krävs verifikation med annan modalitet. Tillkomst av nodulära lungförändringar är oklart som prognostisk faktor. Även om de är PET-positiva måste de morfologiskt verifieras.
  • Åtminstone 50 % ökning från nadir av SPD i någon tidigare engagerad körtel
  • En lesion i mjälten eller levern har ökat med minst 50 procent. 
  • En körtel med den korta diametern < 1 cm har ökat med minst 50 % till 1,5 x 1,5 cm eller >1,5 cm i den långa axeln.
  • Ökning av den längsta diametern med >50% hos en tidigare engagerad lymfkörtel som initialt var >1 cm i den korta axeln
  • Nytillkomna lesioner är PET-positiva i alla körtlar som är >1,5 cm 
  • Extranodala manifestationer ska mätas på samma sätt som körtlar. För manifestationer som ej är mätbara, som pleuravätska och skelett, används begreppen finns eller frånvarande. Om morfologi finns och den inte visar lymfom betraktas manifestationen som lymfomfri, även om radiologin är patologisk.

Om PET inte används följer man kriterierna ovan med enbart datortomografi Det som förut benämndes CRu klassas nu som PR.

10.6 Stabil sjukdom (SD)

Stabil sjukdom anses föreligga när varken kriterierna för CR, PR eller PD är uppfyllda.

Om PET var positiv före behandling ska det fortfarande finnas PET-positivitet men utan nya manifestationer.