MENY

Gällande vårdprogram akut myeloisk leukemi (AML)

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-29

16. Behandling av återfall

16.1 Diagnostik vid misstänkt återfall

Ett misstänkt återfall diagnostiseras enligt följande:

  • Om behandlingsmålet är palliation och återfallet är helt uppenbart (snabbt sti­gande LPK med tydlig blastökning) kan benmärgsdiagnostik vara överflödig.
  • En benmärgsundersökning bör däremot alltid göras hos patienter där remissionssyftande behandling är aktuell. Förnyad cytogenetisk undersökning, eventuellt även NGS, rekommen­deras särskilt vid återfall som inträffar mer än ett år efter diagnosen eller om cytologi eller fenotyp avviker från bilden vid diagnosen.
    Studier har visat att återfall med samma klon som vid den primära sjukdomen bara är en av möjligheterna, eftersom en betydande andel patienter får återfall i form av subkloner med helt eller delvis nya genetiska fynd och biologiska egenskaper. I vissa fall är ”återfallet” i själva verket en ny och behandlingsrelaterad AML. Sådan kunskap kan ha betydelse för handläggningen.
  • Biobankning av leukemiceller vid återfall har ett stort värde för leukemiforskningen, särskilt om tidigare diagnosprover har biobankats.

16.2 Behandling av patienter med återfall 

Rekommendationer

  • Hos patienter med mycket kort remissionsduration, speciellt om de hör till en cyto­genetisk högriskgrupp eller har svår samsjuklighet, är rent palliativ vård att föredra alternativt behandling med hypometylerande läkemedel.

  • För övriga patienter kan en ny induktionsbehandling ges, antingen med sikte på en snar allo-SCT, eller med förhoppning om en ny remission med meningsfull duration. 

  • Om en lämplig behandlingsstudie finns tillgänglig är inklusion i en sådan ofta att föredra.

Patienter med återfall av AML har generellt en mycket dålig långtidsprognos med kort medianöverlevnad och det är få som blir botade [167]. Gruppen är dock mycket heterogen och ett flertal faktorer har prognostisk betydelse. Patienter, även i högre åldrar, för vilka en tidigare remission varat i ett år eller mer, har goda möjligheter att uppnå en ny remission [168]. 

 

Förutom patientens ålder är följande faktorer (ej rangordnade) särskilt viktiga för handläggningen [169]:

    1. Den föregående remissionens längd.
    2. Möjligheten att konsolidera en andra remission med allo-SCT.
    3. Patientens aktuella status (funktionsstatus och samsjuklighet).
    4. Sjukdomsbilden vid återfallet (låg- eller högproliferativ).
    5. Cytogenetisk riskgrupp, inklusive ev. FLT3-ITD, vid AML-diagnos.
    6. Möjligheten att inkludera patienten i en klinisk studie.

Förnyad remission kan uppnås efter konventionell behandling såsom den tidigare givna. Alternativt kan behandlingen modifieras utifrån önskemål om att introducera nya läkemedel eller för att minska risken för kumulativ hjärttoxicitet. Exempel på tänkbara regimer är ACE och FA-Ida.

Det är viktigt att summera tidigare antra­cyklinexponering för att värdera om ytterligare antracykliner kan ges och i så fall hur mycket.

Då CR2 generellt är kortare än CR1 bör eventuell allo-SCT göras snarast möjligt efter respons på den initiala behandlingen. Donatorsökning bör ske samtidigt som induktionsbehand­lingen inleds. Haplotransplantation kan här vara ett alternativ.