17. Akuta förvirringstillstånd - delirium

Kognitiv svikt och förvirring (delirium) är vanligt inom palliativ vård i livets slutskede (< 88 procent av patienterna) och kan vara tecken på ett allvarligt medicinskt tillstånd som kräver akut bedömning och behandling (253). Tillstånd med kognitiv svikt och akut förvirring förbises ofta och det finns en risk att de missbedöms och uppfattas som depression, eller som att patienten enbart har ett avvikande beteende. Delirium kan delas upp i olika tillstånd beroende på om bakgrunden utgörs av demens, organisk sjukdom, biverkning av läkemedel eller missbruk. För patienter inom palliativ vård kan flera av dessa tillstånd uppträda parallellt med sviktande organsystem och med intensiv läkemedelsbehandling. Behandlingen ska inriktas mot de underliggande orsakerna och mot de symtom som uppträder, till exempel förvirring, oro, upprördhet, hallucinationer och sömnstörningar.

Akut förvirringstillstånd är det vanligaste neuropsykiatriska tillståndet hos patienter i livets slutskede. Det ger upphov till avsevärda besvär för patienterna, de närstående och den vårdande personalen och kan upplevas som mycket skrämmande, även för andra patienter på en vårdavdelning. En förvirrad patient är oförmögen att fatta beslut kring viktiga aspekter av det återstående livet och sin vård och behandling. Förvirringen gör det också svårt att kommunicera och upprätthålla en relation. Tillståndet påverkar även förmågan att på ett adekvat sätt förmedla hur man mår, hur man upplever besvärande symtom och hur man vill ha det (254, 255).

För att identifiera en person med delirium:

• Betrakta inte psykiatriska symtom som psykisk sjukdom.
• Förutsätt inte att psykiatriska symtom är en psykologisk reaktion.
• Ta reda på och behandla underliggande orsaker.
• Ta reda på vilka symtom som behöver behandling.
• Behandla symtomen så specifikt som möjligt.

Delirium är den vanliga engelska termen för att beskriva akut förvirring. Hos den döende patienten benämns tillståndet ibland terminal oro eller terminal agitation, men i den fortsatta texten används termen delirium som finns i ICD-9 med diagnosnummer F05.9 för ospecificerat delirium. Inom det psykiatriska diagnossystemet DSM-IV finns en definition av delirium med somatisk orsak med följande kriterier (256):

Delirium är således en störning av medvetandenivån som inte förklaras av en känd eller begynnande demens, men en demens kan förstås finnas och göra tillståndet svårare att hantera och behandla. Viktiga differentialdiagnoser förutom demens är depression, maniska tillstånd, psykos, abstinens (inklusive delirium tremens) och narkotikapåverkan.

Det finns många olika symtom och tecken vid delirium men i stället för att använda dessa som diagnostiska kriterier är det tre viktiga perspektiv som är avgörande:

• det snabba och skiftande förloppet med varierande grad av medvetande
• den störda förmågan till att styra och kontrollera sin uppmärksamhet och att vara i kontakt
• den försämrade kognitiva förmågan med försämrad intellektuell förmåga och förmåga att tänka klart, ibland med hallucinationer.

Delirium kan vara hyperaktivt, hypoaktivt eller av en blandad typ. En patient med hyperaktivt delirium är upprörd, rastlös och motoriskt orolig medan patienten med hypoaktivt delirium är motoriskt långsam eller stilla, tillbakadragen, trött och slö. Ibland förekommer båda parallellt eller fluktuerande.

Tecken på hyperaktivt delirium.

Tecken på hypoaktivt delirium.

Tecken på delirium i livets slutskede.

Delirium kan bero på direkt påverkan på centrala nervsystemet (CNS) såsom hjärntumörer och hjärnmetastaser, men man måste komma ihåg att delirium hos patienter med dessa sjukdomstillstånd också kan ha andra orsaker. Stroke, hematom, hjärnskada och elektrolytrubbningar, i första hand hyperkalcemi, ger ofta förvirringssymtom. Känsligheten för ett förhöjt kalkvärde är dock individuell. Infektion är en vanlig orsak till förvirring, och det kan räcka med en okomplicerad urinvägsinfektion hos en känslig patient. Andra orsaker kan vara uttorkning eller läkemedelspåverkan, till exempel av opioider eller kortison. Den orsaksinriktade behandlingen av läkemedelsutlöst delirium innebär minskad dos av läkemedlet eller, om det gäller en opioid, byte till en annan opioid.

Andra möjliga orsaker som ofta går att åtgärda är syrebrist i vävnaderna, högt eller lågt blodsocker, förstoppning, leverpåverkan, svår smärta och urinretention. Exempel på riskfaktorer för delirium i livets slutskede är demens, tidigare förvirring, hög ålder, nedsatt syn eller hörsel, sömnbrist och miljöbyte (255, 257).

Förekomsten av delirium varierar beroende på vilken patientgrupp som studeras och i vilken vårdform. Det är ett ofta underskattat tillstånd och mer än 80 procent av alla patienter med cancer utvecklar delirium under de sista dagarna eller timmarna i livet. Ju mer komplicerad sjukdom och ju skörare patienten är, desto större är risken att utveckla delirium. I olika grupper av palliativa patienter är förekomsten omkring 40 procent. Det finns också många olika uppgifter om hur vanliga de olika typerna av delirium är.

I en studie från specialiserade palliativa enheter i Skottland hade cirka 30 procent av alla patienter delirium, och av dessa hade cirka 80 procent ett delirium av hypoaktiv typ med en stor risk att betraktas som deprimerade eller enbart mycket trötta, det vill säga lida av fatigue. Delirium i palliativ vård är många gånger övergående beroende på etiologi och återstående livslängd.

I en studie av patienter med avancerad cancersjukdom med övergående delirium kunde 74 procent komma ihåg tillståndet och en stor del av dessa ansåg att det var en obehaglig upplevelse. Delirium är ett dåligt prognostiskt tecken hos patienter i palliativ vård, eftersom det ökar risken för fall och andra skador, förlänger behovet av vård på institution och försvårar vård i hemmet (258, 259).

Eftersom förvirringstillstånd är mycket vanliga inom geriatrik och äldrevård, inklusive demensvård, finns det en hel rad med bedömningsinstrument för att skatta förvirring hos patienter. Vissa är utvecklade för vetenskaplig användning i studier, medan andra är tillämpliga kliniskt i samband med mer eller mindre omfattande utredningar. För dagligt kliniskt bruk finns bara ett fåtal instrument som är praktiskt användbara och som dessutom finns på svenska. CAM (Confusion Assessment Method) är ursprungligen ett instrument med 9 variabler men det finns en förenklad variant med enbart 4 variabler. Validiteten för skattningen ökar markant om personalen som använder det fått en kort träning i hur det ska användas. CAM har översatts till och validerats på svenska inom intensivvården.

Instrumentet MDAS (Memorial Delirium Assessment Scale) innehåller 10 olika bedömningskriterier som inkluderar graden av påverkan på medvetandegrad, desorientering, minne, uppmärksamhet, tankeförmåga, motorisk oro och sömn- och vakenhetsmönster (260-262). MDAS finns enligt gjorda litteratursökningar inte översatt till svenska.

Vid bedömning av en patient med förändrat mentalt tillstånd kan man utgå från följande tre perspektiv:

• medvetandegrad, exempelvis medvetslös, sovande men väckbar, helt klar och alert, rastlös, upprörd eller våldsam
• kognition [1], orienterad till tid, rum och person samt förekomst av hallucinationer
• förlopp, exempelvis hastig försämring eller fluktuerande tillstånd.

Behandling av delirium i palliativ vård ska utgå ifrån de kliniska förutsättningar som råder. Om patienten bedöms vara i livets slutskede men inte döende bör en orsaksinriktad behandling syfta till att häva förvirringstillståndet. Om patienten bedöms vara döende bör behandlingen vara helt inriktad på att lindra symtomen på delirium (263).

Tabell 4. Behandling av delirium inom palliativ vård.

17.7.1.1 Haloperidol

Haloperidol utgör förstahandsvalet vid farmakologisk behandling av delirium. Det finns en mycket stor erfarenhetsbas även om det inte finns några studier med någon evidensgrad på indikationen delirium i livets slutskede. Haloperidol kan doseras peroralt eller parenteralt 0,5–2 mg 1–2 gånger per dygn. Inom palliativ vård ges haloperidol ofta subkutant och kan blandas med flera vanliga läkemedel (till exempel opioider och midazolam) för kontinuerlig infusion via pump. Vid utebliven effekt kan haloperidol titreras 0,5 mg intravenöst var 30:e minut tills effekt uppnås. Det är ovanligt att doser över 10 mg används utan konsultation av psykiatrisk expertis (264-267).

17.7.1.2 Heminevrin

Heminevrin är ett vanligt alternativ till haloperidol. Det har en mer sederande effekt och används företrädesvis till natten i en initial dos om två kapslar à 300 mg.

17.7.1.3 Midazolam

Midazolam kan behövas som komplement till ett neuroleptikum, ofta som kontinuerlig infusion subkutant via pump. Initial dos om patienten inte tidigare stått på bensodiazepin kan vara 10–15 mg per dygn.

17.7.1.4 Sedering

Den största utmaningen vid behandling av delirium är när en döende patient inte svarar på sedvanlig behandling med neuroleptika i kombination med behandlingen bensodiazepiner, och när behandlingen behöver innebära att patientens medvetandegrad sänks. Innan sederande behandling inleds behöver ansvarig läkare tala med patienten om det är möjligt (ibland kan klarare stunder förekomma) och med de närstående. Det är nödvändigt att förklara vilka medel som finns tillgängliga, vad man kan uppnå med behandlingen och vad målet med behandlingen är. Målet är alltid att ge patienten möjlighet till symtomlindring, inte att påskynda döden. Om inte döden är mycket nära förestående bör graden av sedering minskas för att utvärdera tillståndet, och de närstående bör ges möjlighet till att kontinuerligt fä ta del av och eventuellt påverka beslutsprocessen kring behandlingen.

Det är viktigt att patienten och hens närstående får tydlig information om alla åtgärder som sätts in. Detta gäller även om patienten är sovande och till synes inte är kontaktbar eller om patienten är vaken men förvirrad. Vårdmiljön bör präglas av så få stimuli som möjligt och man bör sträva efter att upprätthålla en regelbunden dygnsrytm för patienten.