Vårdprogrammet för bröstcancer har reviderats

Bröstcancer är den vanligaste tumörsjukdomen hos kvinnor i Sverige och i många länder i västvärlden. I Sverige har vi haft ett ökat insjuknande över tid men trots detta är dödlighetstalen relativt stabila – i långsamt sjunkande. Vad gäller insjuknande i bröstcancer kan man notera att man från 2003 och framåt haft en tydlig reduktion insjuknande i åldern 50 till 60 år. Den rimligaste förklaringen till denna positiva utveckling är det minskande användandet av menopausal hormonell terapi (MHT), tidigare benämnt ”HRT”.

Huvudsakliga förändringar i vårdprogrammet

• Ärftlighetsutredning. Nu rekommenderas att alla med TNBC oavsett ålder bör erbjudas testning. Tre nya gener (BARD1, RAD51C och RAD51D) är föreslagna för ärftlighetsutredning.
• Preoperativ behandling .Vårdprogrammet tydliggörs ånyo behovet att patienter med trippelnegativ och HER2-positiv bröstcancer alltid bör rekommenderas preoperativ behandling och ej erbjudas primär kirurgi. Gäller patienter som har större primärtumörer än 2 cm och/eller morfologiskt verifierad spridning till armhålans lymfkörtlar. Vi rekommenderar att karboplatin ska vara en del av den preoperativa terapin av trippelnegativ bröstcancer.
• Icke antracyklininnehållande regimer kan minska risken för långtidsbiverkningar. Vi framhåller att att man kan erbjuda en icke antracyklininnehållande regimer neoadjuvant/adjuvant för att minska risken för långtidsbiverkningar; kardiovaskulära biverkningar och AML/MDS. Detta är en delikat avvägning eftersom antracyklininnehållande regimer i allmänhet anses vara något bättre.
• De-eskalering av kirurgisk behandling. Den kirurgiska behandlingen är modifierad med en undergrupp av patienter som har 1-2 positiva sentinel node körtlar vid en ”kliniskt negativt axill”. Vårdprogrammet rekommenderar för dessa patienter; i stället för konventionell axillutrymning bör man ge primär radioterapi för att reducera risken för senkomplikationer.  Vidare rekommenderas vid begränsad axillmetastasering vid initial utredning och god respons med klinisk nodnegativitet efter preoperativ behandling att man genomför ”targeted axillary dissection” i stället för konventionell axillarutrymning. Målet är minska risken av senmorbiditet i form av lymfödem.
• Radioterapi med fem dagliga fraktioner. För primär bröstcancer bara lokaliserad själva bröstvävnaden öppnar vi upp för möjligheten att i stället för tidigare standard nu ge radioterapi med endast 5 dagliga fraktioner.
• Duration av förlängd endokrin behandling för luminal bröstcancer. Det finns studier med både tamoxifen- och aromatashämmare som indikerar att 10 år total postoperativ behandlingstid är något bättre än 5 års behandling. Det finns nu också en studie som visar att 7-8 års adjuvant endokrin terapi möjligtvis är ett likvärdigt alternativt jämfört med 10 års terapi.
• Genexpressionsanalys för luminal bröstcancer Indikationer för användning av genexpressionsanalys för luminal bröstcancer har förtydligats med mål att prognostiska informationen av dessa analyser ska gynnas flera bröstcancerpatienter enligt nuvarande evidens. En tydlig beskrivning om hur man ska tolka resultat av dessa analyser har också lagts till. Samtidigt har man följt internationella rekommendationer om hur man ska analysera och tolka resultat från Ki-67 analys där där Ki67 ≤ 5 % eller ≥ 30 % (som genomnsitt värde) rekommenderas som är säkrare gränsvärden för prognosen.
• Tillägg med abemaciklib till endokrin behandling. För högrisk luminal bröstcancer (> 3 positiva lymfkörtlar eller 1-3 lymfkörtlar och en av följande: grad 3 eller T3-4) rekommenderar vårdprogrammet att överväga postoperativ behandling med abemaciklib i 2 år som tillägg till endokrin behandling.
• Adjuvant neratinib till vissa patienter. Vårdprogrammet rekommenderar också att patienter med högrisk HER2-positiv och som samtidigt har tumörer som är ER-positiva; som inte fått preoperativ HER2-terapi med dubbelblockad, eller motsvarande terapi som postoperativa tilläggsbehandling, eller om inte fått trastuzumab emtansin i händelse av icke pCR, bör erbjudas 1 år med adjuvant neratinib, utöver den konventionella behandlingstiden på 1 år med adjuvant trastuzumab.
• PD-L1 analyser inför behandlingsval och immunterapi. Vid metastatisk trippelnegativ bröstcancer rekommenderas som första linjens terapi en kombination av cytostatika och checkpoint-hämmare (atezolizumab plus nab-paklitaxel alt pembrolizumab plus paklitaxel eller nab-paklitaxel eller karboplatin/gemcitabin) för patienter som är aktuella för denna kombination utifrån PD-L1 analys. Inför behandlingsval rekommenderar vårdprogrammet att genomföra båda PD-L1 analyser som är prediktiva för atezolizumab (PD-L1 analys på immunceller) resp pembrolizumab (combined positive score).Vidare rekommenderas för patienter BRCA bärarskap, med återfall av sjukdomen, behandling med en PARPinihibitor.
• kartläggning av PIK3CA genen Man rekommenderar också en större lyhördhet avseende genomisk kartläggning av återfallcancern för PIK3CA genen hos patienter med luminal bröstcancer. Om mutation påvisas rekommenderas alpelisib i kombination med fulvestrant.
• Rekommendationer vid HER2-positiv metastaserad sjukdom. För patienter med HER2-positiv sjukdom som erhållit två linjer med terapi så rekommenderas användning av trastuzumab-deruxtekan. Som tredje linjens terapi anti-Her2 terapi rekommenderas tukatinib i kombination med trastuzumab och kapecitabin. Det finns inga direkta jämförelser mellan trastuzumab deruxtecan och tucatinib; indirekta jämförelser gör att för tredje linjens behandling rekommenderas i första hand trastuzumab-deruxtecan över tukatinib-trastuzumab-kapecitabin. Detta alternativ gäller för de som tidigare ej behandlats med trastuzumab-deruxtecan.
• Nytt kapitel om bröstcancer hos män Slutligen har man för första gången inkluderat i vårdprogrammet ett separat kapitel om bröstcancer hos män.

Nationellt vårdprogram bröstcancer

.