MENY

Gällande vårdprogram urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-10

Bilaga 7: Adjuvant instillation av epirubicin eller mitomycin i endos efter transuretral resektion

Flera randomiserade studier och en metaanalys (1) har visat att endosinstillationsbehandling med epirubicin eller mitomycin direkt efter TURB (optimalt inom 6 timmar) resulterar i färre återfall jämfört med om ingen tilläggsbehandling ges. Instillation vid overt eller misstänkt perforation bör dock inte utföras pga. risk för svåra lokala biverkningar (2). Sådan tilläggsbehandling rekommenderas av EAU Guidelines till alla patienter med ett eller inget tidigare lokalrecidiv per år och till patienter med EORTC recidiv-score < 5. Verkningsmekanismen för engångsinstillation tros vara kemoresektion av eventuell kvarlämnad tumör och/eller att behandlingen hindrar att tumörceller som flyter runt i blåsan efter operation kan implantera sig i blåsmukosan och därmed ge upphov till återfall. Emellertid har kritik riktats mot EAU:s generella rekommendation av följande orsaker:  

  1. Behandlingen verkar endast hindra mycket små återfall (mediandiameter 3 mm i bägge grupperna i metaanalysen (1), och merparten av recidiven var < 5 mm diameter i en randomiserad svensk studie (3)).  

  1. Antalet patienter som måste behandlas för att förhindra ett återfall är fler än 10. 

  1. Behandlingen gynnar framförallt patienter med liten singelprimärtumör (4).  

  1. Det finns flera fallbeskrivningar av biverkningar efter tidig instillation där man har missat att det förelåg en perforation i samband med TURB (2).  

  1. Postoperativt spoldropp med natriumklorid i 18 timmar har i en randomiserad studie givit samma recidivförebyggande effekt som mitomycin i endos, men med mindre biverkningar (5). Randomiserade studier som undersökt spoldropp med sterilt vatten (6) och jämfört med spoldropp i 24 timmar med mitomycin i endos har påvisat samma recidivförebyggande effekt (7). Data är dock begränsade och optimal längd av och typ av spoldropp är oklart.Dessutom saknas studier med non-inferiority-design. 

 

Användningen av endosinstillation är ett av flera tänkbara verktyg för att reducera återfallsfrekvensen efter TURB (se bilaga 3) och varje klinik får därför utifrån egna logistiska och ekonomiska bevekelsegrunder välja den för enheten bästa kombinationen av åtgärder för att nå målet för minskad återfallsfrekvens efter TURB, där engångsinstillation är den åtgärd som har bäst evidens (8). Förbättrad utbildning och TURB-teknik bör dock säkerställas vid samtliga enheter. 

Referenser 

  1. Sylvester RJ, Oosterlinck W, Holmang S et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of randomized trials comparing a single immediate instillation of chemotherapy after transurethral resection with transurethral resection alone in patients with stage pTa-pT1 urothelial carcinoma of the bladder: Which patients benefit from the instillation? Eur Urol 2016;69: 231-44
  2. Elmamoun MH, Christmas TJ, Woodhouse CR. Destruction of the bladder by single dose Mitomycin C for low-stage transitional cell carcinoma (TCC), avoidance, recognition, management and consent. BJU Int 2014;113: E34-8
  3. Berrum-Svennung I, Granfors T, Jahnson S et al. A single instillation of epirubicin after transurethral resection of bladder tumors prevents only small recurrences. J Urol 2008;179; 101-5
  4. Gudjonsson S, Adell L, Merdasa F et al. Should all patients with non-muscle-invasive bladder cancer receive early intravesical chemotherapy after transurethral resection? The results of a prospective randomised multicentre study. Eur Urol 2009;55: 773-780
  5. Onishi T, Sugino Y, Shibahara T et al. Randomized controlled study of the efficacy and safety of continuous saline bladder irrigation after transurethral resection for the treatment of non-muscle-invasive bladder cancer. BJU Int 2017;119: 276-282
  6. Whelan P, Griffiths G, Stower M et al. Preliminary results of a MRC randomised controlled trial of post-operative irrigation of superficial bladder cancer. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 2001;20: abstract 708
  7. Bijalwan P, Pooleri GK, Thomas A. Comparison of sterile water irrigation versus intravesical mitomycin C in preventing recurrence of nonmuscle invasive bladder cancer after transurethral resection. Indian J Urol 2017;33: 144-148
  8. Bosschieter J, Nieuwenhuijzen JA, van Ginkel T et al. Value of an Immediate Intravesical Instillation of Mitomycin C in Patients with Non-muscle-invasive Bladder Cancer: A Prospective Multicentre Randomised Study in 2243 patients. Eur Urol. 2017 Jul 10. pii: S0302-2838(17)30538-9. doi: 10.1016/j.eururo.2017.06.038. [Epub ahead of print]