1. Inledning

Detta vårdprogram innehåller rekommendationer för utredning och behandling av urotelial cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör. Baserat på erfarenhet kan välgrundade riktlinjer för behandling ges för stora patientgrupper, men i vissa fall råder fortfarande oklarheter om vad som är optimal behandling. Dessa oklarheter kan bl.a. tillskrivas svårigheter att hos enskilda patienter invändningsfritt kategorisera en tumör enligt TNM-klassifikationen. De riktlinjer som ges i detta vårdprogram ska därför enbart ses som rekommendationer till en individuell patientanpassad terapi som utformasi samråd med patienten.

Detta vårdprogram strävar också efter att skapa förutsättningar för ett mät- och faktabaserat förbättringsarbete genom att beskriva relevanta indikatorer och målnivåer för den specifika patientgruppen. Det blir möjligt genom samarbetet mellan Regionalt cancercentrum Syd, Nationellt kvalitetsregister för urinblåsecancer och den aktuella vårdprogramgruppen. Nationella urinblåscancerregistret utgör basen för registrering och kontinuerlig utvärdering och uppföljning med målet att identifiera möjliga förbättringar i vården av den aktuella patientgruppen. Arbetet sammanfaller också med att vården i dag ofta betraktas ur ett processperspektiv.

För att öka tillgängligheten och användbarheten av vårdprogrammet, finns det möjlighet att ladda ner det som ibookeller som app från Google play eller Microsoft.

1.1 Vårdprogramgruppens sammansättning

1.1.1 Nationella vårdprogramgruppen

RCC	Namn	Titel	Klinik	Tjänsteort sjukhus
Syd	Fredrik Liedberg	Ordförande, professor, ÖL	Urologiska kliniken	Skånes universitetssjukhus Malmö
Syd	Magdalena Cwikiel	Med.dr, ÖL	Onkologiska kliniken	Skånes universitetssjukhus Lund
Syd	Anna-Karin Lind	Urologi-sjuksköterska	Urologiska kliniken	Skånes universitetssjukhus Malmö
Syd	Jenny Wanegård	Urologi-sjuksköterska	Urologiska kliniken	Skånes universitetssjukhus Malmö
Norr	Amir Sherif	Docent, ÖL	Urologiska sektionen, kirurgcentrum	Norrlands universitetssjukhus Umeå
Sthlm Gotland	Abolfazl Hosseini Aliabad	Med.dr, ÖL	PO Bäckencancer	Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Sthlm Gotland	Anders Ullén	Docent, ÖL	PO Bäckencancer	Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Sthlm Gotland	Helena Thulin	Med.dr, universitets-sjuksköterska	PO Bäckencancer	Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Sydöst	Ingrida Verbiene	ÖL	Onkologiska kliniken	Universitetssjukhuset Linköping
Sydöst	FirasAbdul-Sattar Aljabery	Med.dr, ÖL	Urologiska kliniken	Universitetssjukhuset Linköping
Väst	Viveka Ströck	Med.dr, ÖL	Urologiska kliniken	Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg
Väst	Elisabeth Öfverholm	ÖL	Onkologiska kliniken	Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg
Uppsala Örebro	Per Uno Malmström	Prof.em., ÖL	Urologiska kliniken	Akademiska sjukhuset Uppsala
Uppsala Örebro	Johan Sandzen	ÖL	Onkologiska kliniken	Länssjukhuset Karlstad

Vidare har följande personer adjungerats till vårdprogramgruppen:

Med.dr, ÖL Truls Gårdmark, ordförande i Nationellt kvalitetsregister för urinblåsecancer, Urologiska kliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm.
Prof, ÖL Mef Nilbert, Onkologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, för rekommendationer avseende urotelial cancer vid Lynchs syndrom.
PhD, statistiker Oskar Hagberg, RCC Syd, för framtagande avpopulationsbaserade data rörande urotelial cancer i Sverige.
Med.dr, ÖL Roy Ehrnström, Patologkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö
ÖL Christina Kåbjörn Gustafsson,patolog, Göteborg.

Prof. em., överläkare Anders Magnusson, Röntgenkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
Docent, ÖL Elin Trägårdh, Avdelningen för klinisk fysiologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö, har faktagranskat avsnittet om PET-CT.
Med.dr, specialist i allmänmedicin Gunilla Malm, AKO-koordinator, Örestadsklinikensvårdcentral, Malmö.
Jan Persson, Göteborg, patientrepresentant.
Andrea Porserud, specialistsjukgymnast, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm.

Svensk förening för urologisk onkologis (SFUO:s) diagnosgrupp för blåscancer består av följande personer:

Anders Ullén (ordförande), ÖL Tema Cancer,PO Bäckencancer, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm
Erika Jonsson, ÖL, Onkologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Karin Söderström, ÖL, Norrlands universitetssjukhus, Umeå

Elin Jänes, ÖL, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand
Ann-Sofie Fransson, ÖL, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset Gävle-Sandviken
Anna Laurell, ÖL, Onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala
Martin Bruzelius, ÖL, Onkologiska kliniken, Västmanlands sjukhus, Västerås
Karin Holmsten, BÖL, Onkologiska sektionen, Kirurgkliniken, Capio St Görans sjukhus, Stockholm

Serafeim Theodoroglou, specialist, Onkologiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm
Ida Lagstam, ÖL, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro
Johan Sandzén, ÖL, Onkologiska kliniken, Centralsjukhuset Karlstad
Elisabeth Öfverholm, ÖL,Onkologiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Kirsten Björnlinger, ÖL, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

Ingrid Verbiené, ÖL, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping
Elzbieta Wojtyna-Dziedzic, ÖL, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset, Kalmar
Magdalena Cwiekel, ÖL, Onkologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö/Lund
Sofia Kjellström, specialist, Onkologiska kliniken, Skånes univeristetssjukhus, Malmö/Lund
Linn Pettersson, specialist, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping

1.2 Vårdprogrammets förankring

Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC:s samverkansnämnd, vilken utsett Fredrik Liedberg till vårdprogramgruppens ordförande.

I en första remissrunda lämnade nedanstående organisationer synpunkter på vårdprogrammets innehåll:

Läkemedelsindustriföreningen (LIF)
RCC:s nationella arbetsgrupp för cancerrehabilitering

RCC:s nationella arbetsgrupp för cancerläkemedel
RCC:s nationella arbetsgrupp för prevention
Regionala kontaktpersoner på respektive RCC
Riksföreningen för sjuksköterskor inom urologi (RSU)
Sjuksköterskor i cancervård

Sjuksköterskor för palliativ omvårdnad
Svensk förening för allmänmedicin
Svensk förening för medicinsk radiologi (SFMR)
Svensk förening för urologisk onkologi (SFUO)
Svensk onkologisk förenings (SOF) styrelse

Svensk förening för nuklearmedicin
Svensk förening för palliativ medicin (SFPM)
Svensk förening för patologi
Svensk förening för medicinsk genetik (SFMG)
Svensk sjuksköterskeförening

Svenska läkaresällskapet

Efter sammanställning av de inkomna synpunkterna och revidering som följd av den första remissrundan, skickades vårdprogrammet på ytterligare en remissrunda. Denna gick till landstingens linjeorganisationer för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Efter den andra remissrundan har vårdprogrammet bearbetats och godkänts av vårdprogramgruppen, fastställts av RCC:s samverkansnämnd och publicerats på RCC:s hemsida.

1.3 Förändringar jämfört med tidigare version

Jämfört med tidigare nationellt vårdprogram från 2015 rekommenderas inte längre re-resektion vid blåscancer stadium TaG3, däremot som tidigare för alla patienter med stadium T1G2 och T1G3. Vidare har det tillkommit riktlinjer som rör utredning och handläggning av patienter med Lynchs syndrom och därmed risk för urotelial cancer samt rutinmässig testning av patienter med urotelial cancer i övre urinvägarna avseende defekt mismatch-reparation. Sedan föregående vårdprogramversion har det också tillkommit ett starkt vetenskapligt stöd för ”enhanced recovery after surgery” (ERAS), ett multimodalt koncept för att optimera det perioperativa förloppet i samband med radikal cystektomi. Vidare är nya s.k. checkpoint-hämmare introducerade i vårdprogrammet för patienter med progress efter cisplatinbaserad kombinationskemoterapi eller patienter som inte tolererar cisplatin.

Utredningsdelarna är uppdaterade i enlighet med den omgjorda manualen för standardiserat vårdförlopp (SVF), där modifierade rekommendationer för utredningsförlopp för patienter med makrohematuri föreligger.

Precis som i föregående vårdprogramversion rekommenderas ökad användning av cytostatikabehandling före radikal kirurgi liksom vid palliativ behandling. Den multidisciplinära terapikonferensen har fortsatt stor betydelse för att optimera patientens behandlingsrekommendation.Liksom i tidigare vårdprogramversion är behandlingsrekommendationerna där så är möjligt evidensgraderade enligt GRADE-systemet.

1.4 Evidensgradering

Tillförlitligheten i sammanvägda resultat uttrycks som evidensstyrka. Evidensgraderingssystemet GRADE används i allt större utsträckning för detta ändamål och delar in evidensstyrkan i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg. GRADE är utarbetat av en internationell expertgrupp (1), och används bl.a. av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). GRADE bygger på tidigare evidensgraderingssystem, men betonar i högre utsträckning patientnytta, men även risker.

Starkt vetenskapligt underlag (++++) bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++) bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Begränsat vetenskapligt underlag (++) bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.

Otillräckligt vetenskapligt underlag (+). När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt.

Ju starkare evidens, desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom en överblickbar framtid.

För varje effektmått utgår man i den sammanlagda bedömningen från studiernas design. Därefter kan evidensstyrkan påverkas av förekomsten av försvagande eller förstärkande faktorer såsom studiekvalitet, relevans, samstämmighet, överförbarhet, effektstorlek, precision i data, risk för publikationsbias och andra aspekter, t.ex. dos–responssamband.

Referenser

Grading quality of evidence and strength of recommendationsGRADE Working Group BMJ 2004;328: 1490-1499