Gällande vårdprogram urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2018-07-06

1. Inledning

Detta vårdprogram innehåller rekommendationer för utredning och behandling av urotelial cancer i urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör. Baserat på erfarenhet kan välgrundade riktlinjer för behandling ges för stora patientgrupper, men i vissa fall råder fortfarande oklarheter om vad som är optimal behandling. Dessa oklarheter kan bl.a. tillskrivas svårigheter att hos enskilda patienter invändningsfritt kategorisera en tumör enligt TNM-klassifikationen. De riktlinjer som ges i detta vårdprogram ska därför enbart ses som rekommendationer till en individuell patientanpassad terapi som utformasi samråd med patienten.  

Detta vårdprogram strävar också efter att skapa förutsättningar för ett mät- och faktabaserat förbättringsarbete genom att beskriva relevanta indikatorer och målnivåer för den specifika patientgruppen. Det blir möjligt genom samarbetet mellan Regionalt cancercentrum Syd, Nationellt kvalitetsregister för urinblåsecancer och den aktuella vårdprogramgruppen. Nationella urinblåscancerregistret utgör basen för registrering och kontinuerlig utvärdering och uppföljning med målet att identifiera möjliga förbättringar i vården av den aktuella patientgruppen. Arbetet sammanfaller också med att vården i dag ofta betraktas ur ett processperspektiv. 

För att öka tillgängligheten och användbarheten av vårdprogrammet, finns det möjlighet att ladda ner det som ibookeller som app från Google play eller Microsoft.  

1.1 Vårdprogramgruppens sammansättning

1.1.1 Nationella vårdprogramgruppen 

 

RCC 

Namn 

Titel 

Klinik 

Tjänsteort 
sjukhus 

Syd 

Fredrik Liedberg 

Ordförande, 
professor, ÖL 

Urologiska 
kliniken 

Skånes universitetssjukhus Malmö 

Syd 

Magdalena Cwikiel 

Med.dr, ÖL 

Onkologiska 
kliniken 

Skånes universitetssjukhus Lund 

Syd 

Anna-Karin Lind 

Urologi-sjuksköterska 

Urologiska kliniken 

Skånes universitetssjukhus Malmö 

Syd 

Jenny Wanegård 

Urologi-sjuksköterska 

Urologiska kliniken 

Skånes universitetssjukhus Malmö 

Norr 

Amir Sherif 

Docent, ÖL 

Urologiska 
sektionen, kirurgcentrum  

Norrlands universitetssjukhus Umeå 

Sthlm Gotland 

Abolfazl Hosseini Aliabad  

Med.dr, ÖL  

PO Bäckencancer  

Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm  

Sthlm Gotland 

Anders Ullén 

Docent, ÖL 

PO Bäckencancer 

Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm 

Sthlm 

Gotland 

Helena Thulin 

Med.dr, universitets-sjuksköterska 

PO Bäckencancer 

Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm 

Sydöst 

Ingrida 

Verbiene 

ÖL 

Onkologiska 
kliniken 

Universitetssjukhuset 

Linköping 

Sydöst 

FirasAbdul-Sattar Aljabery 

Med.dr, ÖL 

Urologiska 
kliniken  

Universitetssjukhuset Linköping 

Väst 

Viveka Ströck 

Med.dr, ÖL 

Urologiska 
kliniken 

Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg 

Väst 

Elisabeth Öfverholm 

ÖL 

Onkologiska 
kliniken 

Sahlgrenska universitetssjukhuset Göteborg 

Uppsala Örebro 

Per Uno Malmström 

Prof.em., ÖL 

Urologiska 
kliniken  

Akademiska sjukhuset Uppsala 

Uppsala Örebro 

Johan Sandzen 

ÖL 

Onkologiska 
kliniken 

Länssjukhuset Karlstad 

Vidare har följande personer adjungerats till vårdprogramgruppen: 

  • Med.dr, ÖL Truls Gårdmark, ordförande i Nationellt kvalitetsregister för urinblåsecancer, Urologiska kliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm. 

  • Prof, ÖL Mef Nilbert, Onkologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, för rekommendationer avseende urotelial cancer vid Lynchs syndrom. 

  • PhD, statistiker Oskar Hagberg, RCC Syd, för framtagande avpopulationsbaserade data rörande urotelial cancer i Sverige. 

  • Med.dr, ÖL Roy Ehrnström, Patologkliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö 

  • ÖL Christina Kåbjörn Gustafsson,patolog, Göteborg.  

  • Prof. em., överläkare Anders Magnusson, Röntgenkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. 

  • Docent, ÖL Elin Trägårdh, Avdelningen för klinisk fysiologi, Skånes universitetssjukhus, Malmö, har faktagranskat avsnittet om PET-CT. 

  • Med.dr, specialist i allmänmedicin Gunilla Malm, AKO-koordinator, Örestadsklinikensvårdcentral, Malmö. 

  • Jan Persson, Göteborg, patientrepresentant. 

  • Andrea Porserud, specialistsjukgymnast, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm. 

 

Svensk förening för urologisk onkologis (SFUO:s) diagnosgrupp för blåscancer består av följande personer: 

  • Anders Ullén (ordförande), ÖL Tema Cancer,PO Bäckencancer, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm  

  • Erika Jonsson, ÖL, Onkologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

  • Karin Söderström, ÖL, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

  • Elin Jänes, ÖL, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand 

  • Ann-Sofie Fransson, ÖL, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset Gävle-Sandviken 

  • Anna Laurell, ÖL, Onkologiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala 

  • Martin Bruzelius, ÖL, Onkologiska kliniken, Västmanlands sjukhus, Västerås 

  • Karin Holmsten, BÖL, Onkologiska sektionen, Kirurgkliniken, Capio St Görans sjukhus, Stockholm 

  • Serafeim Theodoroglou, specialist, Onkologiska kliniken, Södersjukhuset, Stockholm 

  • Ida Lagstam, ÖL, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro 

  • Johan Sandzén, ÖL, Onkologiska kliniken, Centralsjukhuset Karlstad 

  • Elisabeth Öfverholm, ÖL,Onkologiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 

  • Kirsten Björnlinger, ÖL, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 

  • Ingrid Verbiené, ÖL, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Linköping 

  • Elzbieta Wojtyna-Dziedzic, ÖL, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset, Kalmar 

  • Magdalena Cwiekel, ÖL, Onkologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus, Malmö/Lund 

  • Sofia Kjellström, specialist, Onkologiska kliniken, Skånes univeristetssjukhus, Malmö/Lund 

  • Linn Pettersson, specialist, Onkologiska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping 

1.2 Vårdprogrammets förankring  

Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC:s samverkansnämnd, vilken utsett Fredrik Liedberg till vårdprogramgruppens ordförande.  

I en första remissrunda lämnade nedanstående organisationer synpunkter vårdprogrammets innehåll 

  • Läkemedelsindustriföreningen (LIF) 

  • RCC:s nationella arbetsgrupp för cancerrehabilitering 

  • RCC:s nationella arbetsgrupp för cancerläkemedel 

  • RCC:s nationella arbetsgrupp för prevention 

  • Regionala kontaktpersoner på respektive RCC  

  • Riksföreningen för sjuksköterskor inom urologi (RSU) 

  • Sjuksköterskor i cancervård 

  • Sjuksköterskor för palliativ omvårdnad 

  • Svensk förening för allmänmedicin 

  • Svensk förening för medicinsk radiologi (SFMR) 

  • Svensk förening för urologisk onkologi (SFUO) 

  • Svensk onkologisk förenings (SOF) styrelse 

  • Svensk förening för nuklearmedicin 

  • Svensk förening för palliativ medicin (SFPM)  

  • Svensk förening för patologi  

  • Svensk förening för medicinsk genetik (SFMG) 

  • Svensk sjuksköterskeförening 

  • Svenska läkaresällskapet  

 

Efter sammanställning av de inkomna synpunkterna och revidering som följd av den första remissrundan, skickades vårdprogrammet på ytterligare en remissrunda. Denna gick till landstingens linjeorganisationer för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av vårdprogrammet. Efter den andra remissrundan har vårdprogrammet bearbetats och godkänts av vårdprogramgruppen, fastställts av RCC:s samverkansnämnd och publicerats på RCC:s hemsida.  

1.3 Förändringar jämfört med tidigare version  

Jämfört med tidigare nationellt vårdprogram från 2015 rekommenderas inte längre re-resektion vid blåscancer stadium TaG3, däremot som tidigare för alla patienter med stadium T1G2 och T1G3. Vidare har det tillkommit riktlinjer som rör utredning och handläggning av patienter med Lynchs syndrom och därmed risk för urotelial cancer samt rutinmässig testning av patienter med urotelial cancer i övre urinvägarna avseende defekt mismatch-reparation. Sedan föregående vårdprogramversion har det också tillkommit ett starkt vetenskapligt stöd för ”enhanced recovery after surgery” (ERAS), ett multimodalt koncept för att optimera det perioperativa förloppet i samband med radikal cystektomi. Vidare är nya s.k. checkpoint-hämmare introducerade i vårdprogrammet för patienter med progress efter cisplatinbaserad kombinationskemoterapi eller patienter som inte tolererar cisplatin 

Utredningsdelarna är uppdaterade i enlighet med den omgjorda manualen för standardiserat vårdförlopp (SVF), där modifierade rekommendationer för utredningsförlopp för patienter med makrohematuri föreligger. 

Precis som i föregående vårdprogramversion rekommenderas ökad användning av cytostatikabehandling före radikal kirurgi liksom vid palliativ behandling. Den multidisciplinära terapikonferensen har fortsatt stor betydelse för att optimera patientens behandlingsrekommendation.Liksom i tidigare vårdprogramversion är behandlingsrekommendationerna där så är möjligt evidensgraderade enligt GRADE-systemet. 

1.4 Evidensgradering 

Tillförlitligheten i sammanvägda resultat uttrycks som evidensstyrka. Evidensgraderingssystemet GRADE används i allt större utsträckning för detta ändamål och delar in evidensstyrkan i fyra nivåer: hög, måttlig, låg och mycket låg. GRADE är utarbetat av en internationell expertgrupp (1), och används bl.a. av Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). GRADE bygger på tidigare evidensgraderingssystem, men betonar i högre utsträckning patientnytta, men även risker.  

Starkt vetenskapligt underlag (++++) bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. 

Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++) bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. 

Begränsat vetenskapligt underlag (++) bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. 

Otillräckligt vetenskapligt underlag (+). När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. 

Ju starkare evidens, desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom en överblickbar framtid. 

För varje effektmått utgår man i den sammanlagda bedömningen från studiernas design. Därefter kan evidensstyrkan påverkas av förekomsten av försvagande eller förstärkande faktorer som studiekvalitet, relevans, samstämmighet, överförbarhet, effektstorlek, precision i data, risk för publikationsbias och andra aspekter, t.ex. dos–responssamband. 

Referenser 

Grading quality of evidence and strength of recommendationsGRADE Working Group BMJ 2004;328: 1490-1499