MENY

Nationellt vårdprogram njurcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan, 2019-06-10

8. Utredning och omhändertagande av personer med misstänkt ärftligt ökad risk för njurcancer

Inledning

Ärftlig njurcancer med en känd bakomliggande genetisk orsak utgör cirka 5–8 % av all njurcancer. Det finns också familjer och släkter där det förekommer en ansamling av njurcancer utan känd genetisk orsak.

Vid ärftlig njurcancer är den genomsnittliga åldern vid insjuknande generellt lägre och det är vanligare med bilaterala och multifokala tumörer. Individer med njurcancer ska noggrant utfrågas avseende släktanamnes för cancer samt även för de manifestationer som är kopplade till ärftliga njurcancersyndrom. Kända ärftliga syndrom där njurcancer förekommer i ökad omfattning är bland annat von Hippel-Lindaus sjukdom (VHL), hereditär papillär njurcancer (HPRCC), hereditär leiomyomatos och njurcancer (HLRCC) och Birt-Hogg-Dubés syndrom (BHD). Det finns även ett antal andra monogena tillstånd med ökad risk för njurcancer, och ofta finns det även risk för andra tumörformer. Dessa tillstånd är alla ovanliga, och behovet av eventuella kontroller får individuellt bedömas utifrån sjukdoms- och familjehistorien, vilka andra kontroller som planeras och patientens motivation. Bland dessa tillstånd kan nämnas hereditär papillär cancer typ 1 (orsakas av genen MET), hereditärt paragangliom (SDHB), Cowdens syndrom (PTEN) och ärftligt BAP1-tumörsyndrom (BAP1).

8.1 Misstanke om ärftligt ökad risk för njurcancer

I följande situationer bör remiss till cancergenetisk mottagning utfärdas:

  • Individ eller familj med njurcancer med insjuknandeålder 40 år eller yngre.
  • Individ med njurcancer hos två eller flera förstagradssläktingar.
  • Individ med bilateral eller multifokal njurcancer.
  • Annan manifestation hos patienten eller i den nära släkten som inger misstanke om något av de beskrivna syndromen, till exempel pneumotorax eller oklara multipla hudförändringar (se nedan).

Ovanlig histopatologisk typ och blandtumörer stärker indikationen för genetisk utredning, enligt WHO-klassifikationen 2016.

8.2 von Hippel-Lindaus sjukdom (VHL)

von Hippel-Lindaus syndrom (VHL) är det vanligaste syndromet som är associerat med njurcancer. VHL orsakas av mutationer i VHL-genen och nedärvs autosomalt dominant. Ungefär 25–75 % av patienterna utvecklar njurcancer. Vanligaste debutåldern är 30–50 år men njurcancer kan även förekomma hos tonåringar. Över 50 % får bilateral eller multicentrisk tumör. VHL är associerat med klarcellig njurcancer.

Förutom njurcancer finns risk för CNS-hemangioblastom hos 60–80 %, risk för retinala hemangioblastom hos 25–60 %, risk för feokromocytom hos 10–25 % och risk för tumör i endolymfatiska säcken hos 10–15 % av patienterna med VHL. Vid VHL finns även ökad risk för njurcystor, pankreastumör och epididymiscystor.

Vid misstanke om VHL ska personen eller familjen remitteras till närmaste cancergenetiska mottagning för utredning. Individer med VHL bör erbjudas ett riktat kontrollprogram och följas av ett team med olika specialister, till exempel neurolog, klinisk genetiker, endokrinolog eller endokrinkirurg och ögonläkare.

Exempel på screening och uppföljning vid VHL är: mätning av katekolaminer, ögonbottenundersökning, öronläkarbedömning, eventuell MRT av hjärna och ryggmärg samt MRT av njurar varje eller vartannat år.

8.3 Birt-Hogg-Dubés syndrom (BHD)

Birt-Hogg-Dubés syndrom (BHD) är en autosomalt dominant ärftlig sjukdom som orsakas av mutationer i FLCN-genen. Vid 50 års ålder förekommer njurcancer hos cirka 15–27 % men risken förefaller att variera mellan olika släkter. BHD är associerat med olika former av njurtumörer, kromofob njurcancer och benignt onkocytom men även klarcellig njurcancer och papillär njurcancer. Hudlesioner, s.k. fibrofollikulom, finns hos cirka 80 % av patienterna men kan vara diskreta och svåra att diagnostisera. BHD är också associerat med ökad risk för lungcystor, spontan pneumotorax (drabbar cirka 25 % av individerna) och njurcystor.

Vid misstanke om Birt-Hogg-Dubés syndrom ska personen eller familjen remitteras till närmaste cancergenetiska mottagning för utredning och information. Individer med BHD bör erbjudas ett riktat kontrollprogram med ultraljud av njurar årligen och MRT av njurar vart tredje år,med början från 20 år och upp till cirka 70 års ålder. Eventuell samsjuklighet och förväntad överlevnad får sedan avgöra om kontrollerna ska fortsätta.

Tydliga internationella rekommendationer saknas. Sedan man börjat med uppföljning av detta tillstånd har det visat sig att sjukdomen är vanligare än man tidigare bedömt, och livstidsrisken för njurcancer är därmed rimligtvis lägre än vad man tidigare trott. Ett mera rigoröst kontrollprogram bör reserveras för de individer som dessutom har en förstagradssläkting med njurcancer. För individer utan förstagradssläkting med njurcancer kan glesare kontroller övervägas, t.ex. ultraljud vartannat år och MRT vart sjätte år.

8.4 Hereditär leiomyomatos och njurcancer (HLRCC)

HLRCC orsakas av mutationer i FH-genen och beskrevs först hos patienter med uterina och kutana leiomyom. Cirka 20 % av patienter med HLRCC får njurcancer. Syndromet är autosomalt dominant ärftligt och associerat med papillär njurcancer typ 2. Tumören är oftast unilateral och unifokal, till skillnad från annan ärftlig njurcancer. Denna typ av cancer är ofta mer aggressiv och bör därför behandlas utan dröjsmål. Av samma anledning bör individer med HLRCC, oavsett familjehistoria, kontrolleras årligen.

8.5 Andra ärftliga syndrom med förhöjd risk för njurcancer

Följande ärftliga syndrom innebär också högre risk för njurcancer:

  • HPRCC (hereditär papillär njurcancer), autosomalt dominant ärftlig och associerad med papillär njurcancer typ 1
  • Cowdens syndrom
  • Tuberös skleros
  • Hereditärt paragangliom/feokromocytom (SDH-associerad njurcancer)
  • Ärfligt BAP1-tumörsyndrom (BAP1)

8.6 Uppföljning av personer med misstänkt ärftlig njurcancer

Risken att utveckla njurcancer skiljer sig mellan ovannämnda syndrom, men bedöms i samtliga fall vara så pass ökad att det motiverar ett kontrollprogram för riskindivider i syfte att tidigt upptäcka njurcancer. Kontrollprogrammet vid konstaterat ärftligt ökad risk för njurcancer varierar beroende på bakomliggande orsak och familjehistoria, men innefattar ofta MRT och ultraljud av njurar. Startålder för och innehåll i programmet bestäms utifrån bakomliggande syndrom.

8.7 Omvårdnad

Patienter med misstänkt ärftlig njurcancer bör erbjudas kontaktsjuksköterska och kontakt med kurator vid behov.