MENY

Nationellt vårdprogram njurcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan, 2019-06-10

19. Underlag för nivåstrukturering

Årligen diagnostiseras cirka 1 200 patienter med njurcancer enligt njurcancerregistret. Av dessa har cirka 1 000 patienter inga kända metastaser och föreslås oftast kirurgisk behandling. De resterande 200 patienterna diagnostiseras med metastaserad sjukdom (M1). Cirka 50 % av alla patienter med M1 erbjuds nefrektomi som del i behandlingen men också ställningstagande till annan kirurgisk behandling såsom metastaskirurgi. Den kirurgiska behandlingen där all tumörvävnad avlägsnas är den enda säkert kurativa behandlingen för patienter med njurcancer.

Antalet sjukhus där patienter med njurcancer opereras har reducerats från 51 sjukhus år 2010 till 35 sjukhus år 2017. År 2017 utfördes 1 113 njurcanceroperationer (inklusive ablationer) vid 35 sjukhus i landet. Antalet operationer ökade 2011–2017, främst på sjukhus med större operationsvolym (> 25 stycken per år). År 2017 opererades 81 % av patienterna vid sjukhus med högre operationsvolym, medan 3 % patienter opererades vid sjukhus som utför 10 eller färre njurcanceroperationer per år. Operationerna på lågvolymssjukhus minskade från 9 till 3 % under perioden 2011–2017 (se Årsrapport njurcancer). Operationer för benigna njurtumörer redovisas inte här.

År 2017 opererades 43 patienter med njurcancer och tumörtromb i vena cava, alternativt överväxt på intilliggande organ, vid sjukhus som gör 50 eller fler njurcanceroperationer per år, medan 18 patienter opererades vid sjukhus med mindre operationsvolymer.

År 2015 inleddes ett nationellt arbete med nivåstrukturering av njurcancerkirurgin i Sverige på uppdrag av SKL och RCC i samverkan. En sakkunniggrupp gav sitt utlåtande i oktober 2015; man visade att det finns ett tydligt behov av en regional nivåstrukturering men såg inga skäl att centralisera någon kirurgisk åtgärd till nationell nivåstrukturering. För patienterna har det stor betydelse att alla operationstekniker finns vid ett sjukhus eller en enhet för att de ska kunna erbjudas individuell kirurgisk rekommenderad behandling. Sakkunniggruppen bedömer att njursparande kirurgi med robotassisterad laparoskopisk teknik kommer att öka liksom laparoskopisk eller robotassisterad radikal nefrektomi. Denna utveckling är också formulerad i EAU:s RCC guidelines (Guidelines. Renal Cell Carcinoma). Öppen kirurgi med partiell nefrektomi och radikal (total) nefrektomi kommer nödvändigtvis att finnas kvar.

Sakkunniggruppen bedömer att den operativa verksamheten bör vara dimensionerad till minst 50 njurcanceroperationer per år vid ett sjukhus. Bedömningen är baserad på att det ska finnas en tillräcklig volym av respektive operationsteknik, minst två njurcanceroperatörer per centrum, möjlighet till kontinuerlig utbildning av läkare, operativ aktivitet under hela året och pågående klinisk forskning.

Den evidensbaserade publicerade litteraturen om njurcancerkirurgi och volymer för sjukhus respektive urolog-kirurger visar en tydlig bild: högvolymssjukhus erbjuder den säkraste behandlingen med färre komplikationer och mindre operativ mortalitet (Becker et al., 2014; Lardas et al., 2016; Monn et al., 2014; Sun et al., 2012; Yap et al., 2012). Sakkunniggruppen bedömer att en regional nivåstrukturering med koncentration till högvolymssjukhus inte påverkar patienterna eller de anhöriga negativt, trots längre resor och längre avstånd till anhöriga. Fördelarna för patienterna är en säkrare tillgång till olika kompetenser inom sjukhuset.

Sjukhus som fortsättningsvis kommer att operera njurcancer och andra godartade ingrepp på njuren behöver IVA-vårdplatser som motsvarar enhetens operationsvolym samt IVA-kompetens för eftervård av patienter efter ingrepp på njuren, inklusive njurmedicinsk kompetens. Vidare behövs kärl- och leverkirurgisk kompetens och endokrinkirurgisk kompetens. Vid operation av fall med höga tumörtromber behövs även toraxkirurgisk kompetens och tillgång till hjärt- och lungmaskin.

Svenska sjukhus som inte utför njurcancerkirurgi kommer fortsättningsvis att primärt utreda och följa patienterna med njurcancer från sitt upptagningsområde.

RCC i samverkan har utgått från sakkunniggruppens utlåtande och gav i december 2016 landstingen och regionerna följande rekommendationer när det gäller regional nivåstrukturering:

  • Kirurgisk behandling av njurcancer med avancerade tumörer såsom tumörtromb i vena cava och/eller överväxt på intilliggande organ ska utföras vid högst sex sjukhus i landet, ett för varje sjukvårdsregion.
  • Övrig kirurgisk behandling av njurcancer ska utföras vid vårdenheter som utför minst 50 operationer per år.

En förutsättning för ovanstående regionala samarbete är att en regional terapi- och multidisciplinär konferens finns i varje region.

RCC i samverkan avser att om två år följa upp hur rekommendationerna om regional nivåstrukturering har hanterats i sjukvårdsregionerna.