MENY

Nationellt vårdprogram njurcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan, 2019-06-10

13. Behandling av metastaserad sjukdom eller av återfall

Inledning

Vid metastaserad sjukdom kan cytoreduktiv nefrektomi övervägas och i selekterade fall metastasektomi. Systemisk behandling kan ge en regress av sjukdomen och förlänga överlevnaden. Palliativ strålbehandling är särskilt värdefull vid skelettmetastaser.

13.1 Nefrektomi vid metastaserad sjukdom

Rekommendation

  • Nefrektomi bör övervägas på patienter med gott allmäntillstånd om tumörbördan huvudsakligen finns i njuren.
  • Nefrektomi är ibland indicerat i palliativt syfte vid blödning eller smärta.
  • Patienter med metastaserad sjukdom (M1) ska diskuteras på MDK (med urolog, onkolog, kontaktsjuksköterska, radiolog och om möjligt patolog) inför planerad behandling.
  • Vid operation ska tumörvävnad omhändertas för diagnostik och bör systematiskt sparas i biobank för framtida diagnostik.

Sedan föregående version av vårdprogrammet kom har en randomiserad fas III-studie (CARMENA) (Mejean et al., 2018) utvärderat effekten av cytoreduktiv nefrektomi vid M1-sjukdom. Resultaten talar för att patienter med hög risk för tumörprogress, enligt Heng se avsnitt 13.7 Prognostiska riskfaktorer, inte bör genomgå nefrektomi. För patienter med intermediär risk kan nefrektomi övervägas, primärt vid låg metastasbörda. För patienter med större metastasbörda rekommenderas systemisk behandling primärt och för dem med mycket god respons kan nefrektomi övervägas i ett senare skede (Bex et al., 2018). Samtliga patienter med M1-sjukdom ska diskuteras på MDK.

13.1.1 Spontan regression

Spontan regression av njurcancermetastaser förekommer endast i mindre än 1 % av fallen. Flertalet av fallen med spontan regression har inträffat efter nefrektomi, och majoriteten av dessa patienter har haft lungmetastaser.

13.2 Kirurgi av metastaser

Rekommendation

Vid solitära metastaser ska metastaskirurgi övervägas. Det kan även diskuteras vid oligometastaser.

  • Om man planerar kirurgi av metastas efter start av systemisk behandling med angiogeneshämmare* rekommenderas att läkemedlet utsätts minst 5 dagar före operationen. Systemisk behandling ska återinsättas först efter adekvat sårläkning och ska individualiseras efter kirurgins omfattning och lokal. Vanligtvis räcker 2–4 veckors läkningstid.

    För bevacizumab rekommenderas utsättning minst 4 veckor före planerad kirurgi. Även för kabozantinib rekommederas utsättning minst fyra veckor före planerad kirurgi inklusive tandkirurgiska ingrepp.

 

  • Patienter ska diskuteras på MDK (med urolog, onkolog, kontaktsjuksköterska, radiolog och om möjligt patolog) inför metastaskirurgi.
  • Vid operation bör tumörvävnad omhändertas för diagnostik och, om möjligt, systematiskt sparas i biobank för framtida diagnostik.
  • Adjuvant strålbehandling bör övervägas vid kirurgi av skelettmetastaser.

Effekten av kirurgisk behandling av metastaser är kontroversiell då prospektiva randomiserade studier saknas. Kunskapen baseras på retrospektiva data. Överlevnaden för patienter med solitära metastaser är generellt bättre jämfört med multipla metastaser (såvida de inte är i samma lunglob) och överlevnaden rapporteras vara betydligt bättre vid metakrona metastaser än synkrona. Metastas som uppträder tidigt efter primär nefrektomi innebär sämre prognos. För patienter med solitär metastas vid diagnos ger kirurgisk exstirpation av både primärtumör och metastas en 5-årsöverlevnad på cirka 20 %. Bäst överlevnad har konstaterats vid metastasektomi vid solitära pankreasmetastaser och lungmetastaser. För selekterade patienter med solitära lungmetastaser och gott allmäntillstånd har en 5-årsöverlevnad på 30–50 % redovisats. Metastaskirurgi ska övervägas vid solitära metastaser eller metastaser som är lokaliserade exempelvis i en och samma lunglob.

Om inte kirurgi är möjlig bör annan ablativ behandling övervägas.

För patienter med skelettmetastaser kan i selekterade fall exstirpation av metastas ge förbättrad livskvalitet med mindre smärta och bättre funktion. Exempelvis kan metastaser i höftled, lårben och humerus (överarmsbenet) ersättas med proteser, och kotmetastaser kan avlägsnas och ersättas med cement eller stag. Selektiv artärocklusion kan vara användbart för preoperativ behandling vid kirurgi av skelettmetastaser för att minska blödning. Adjuvant strålningsbehandling bör övervägas efter icke radikal kirurgi av benmetastaser.

Vid misstanke om metastas i binjure bör hormonscreening övervägas före operation.

13.3 Kirurgi vid lokalt tumörrecidiv

Rekommendationer

  • Kirurgi ska alltid övervägas vid lokalt tumörrecidiv i kvarvarande njurparenkym efter partiell nefrektomi.
  • Lokalrecidiv efter nefrektomi bör excideras om det kan göras komplett.

Lokalrecidiv efter nefrektomi är associerat med dålig prognos, särskilt om det kommer tidigt (mindre än ett år efter primäroperationen).

13.4 Stereotaktisk strålbehandling

Stereotaktisk strålbehandling kan vara ett alternativ till kirurgi vid lokalrecidiv och kan användas vid oligometastaser i till exempel hjärna eller lunga. Flera retrospektiva och mindre fas II-studier påvisar god effekt med långvarig lokal kontroll.

En svensk retrospektiv studie talar för att selekterade patienter kan uppnå lång överlevnad efter metastaskirurgi eller stereotaktisk strålbehandling. Denna studie visade även att patienter med ett fåtal synkrona metastaser kan ha nytta av sådan behandling (Stenman et al., 2018).

13.5 Embolisering av artär

Vid inoperabel primärtumör hos patient med lokala symtom såsom smärta och hematuri, kan behandling med embolisering övervägas (se avsnitt 12.6 Embolisering av njurartär). Palliativ strålbehandling kan också vara ett alternativ.

 

13.6 Systemisk behandling

Rekommendationer vid klarcellig njurcancer, första linjens behandling
 

Situation

Behandling

Låg risk:

sunitinib, pazopanib

bevacizumab + alfa-interferon

tivozanib

Intermediär risk:

ipilimumab + nivolumab

kabozantinib, sunitinib, pazopanib, tivozanib

bevacizumab + alfa-interferon

Hög risk:

ipilimumab + nivolumab

kabozantinib, sunitinib, pazopanib

 

13.6.1 Klarcellig njurcancer – första linjens behandling

Valet av första linjens behandling vid klarcellig njurcancer baseras på riskgrupp. För patienter med låg risk för tumörprogress rekommenderas en VEGF-hämmare, antingen sunitinib, pazopanib, tivozanib eller bevacizumab + alfa-interferon. Vid intermediär risk rekommenderas kombinationen ipilimumab + nivolumab i första hand. Andra möjligheter är kabozantinib, sunitinib, pazopanib, tivozanib eller bevacizumab + alfa-interferon. Vid hög risk rekommenderas kombinationen ipilimumab + nivolumab i första hand. Andra möjligheter är kabozantinib, sunitinib eller pazopanib. 

13.6.2 Klarcellig njurcancer – andra och senare linjers behandling

För patienter som i första linjen fått immunterapi rekommenderas VEGF-riktad behandling. För patienter som fått VEGF-riktad behandling i första linjen rekommenderas immunterapi (nivolumab) i andra linjen.

I senare linjer ska man välja preparat som patienten inte fått tidigare.

13.6.3 Icke klarcellig njurcancer

Det finns inga randomiserade fas III-studier med ovan nämnda läkemedel på patienter med icke klarcellig njurcancer och därför kan inga klara behandlingsrekommendationer ges för dessa patientgrupper. Tyrosin kinas inhibitorer (TKI) är vanligen förstahandsval. Generellt är dock prognosen och behandlingseffekten sämre.

13.6.4 Pågående utveckling av systemisk behandling

Medikamentell terapi vid njurcancer är i nuläget isnabb utveckling där nya studieresultat kontinuerligt presenteras. T.ex visade nyligen en fas III studie positiva resultat där kombinationen pembrolizumab och axitinib jämfördes mot sunitinib i första linjen. Objektiv respons var 59,3 % i kombinationsarmen jämfört med 35,7% för sunitinib (p < 0.001). Efter en medianuppföljningstid på 12,8 månader var överlevnaden vid 12 månader 89,9% i kombinationsarmen jämfört med 78,3% i sunitinib gruppen (p < 0.0001) (Rini et al., 2019).

Vårdprogramgruppen följer utvecklingen och avser att uppdatera vårdprogrammet vid nya godkännanden.

13.7 Prognostiska riskfaktorer

Det finns validerade prognostiska kriterier som är baserade på retrospektiva data från IMDC på njurcancerpatienter som behandlats med målriktade läkemedel. Medianöverlevnaden från start av behandling skiljer sig avsevärt mellan de prognostiska grupperna.

Tabell 7
Prognostiska riskfaktorer för tumörprogress enligt IMDC, Hengs kriterier.

 

  • Tid från diagnos till start av behandling < 1 år
  • Lågt Karnofsky performance status (< 80 %)
  • Lågt hemoglobin (< nedre normalvärde)
  • Högt korrigerat s-kalcium (> övre normalvärde)
  • Neutrofiler (> övre normalvärde)
  • Trombocyter (> övre normalvärde)

 

 

Medianöverlevnad

Låg risk:

Inga riskfaktorer

43,2 månader

Intermediär risk:

1–2 riskfaktorer

22,5 månader

Hög risk:

≥ 3 riskfaktorer

7,8 månader

 

13.8 Adjuvant behandling

Adjuvant behandling rekommenderas inte utanför studier (Motzer et al., 2018). En fas 3-studie med adjuvant sunitinib hos högriskpatienter har visat positiva resultat avseende sjukdomsfri överlevnad men det finns inga data som styrker förlängd totalöverlevnad (Gross-Goupil et al., 2018). Andra adjuvanta studier med TKI preparat har dock inte visat varken förlängd sjukdomsfri överlevnad eller total överlevnad.

13.9 Målriktade läkemedel

Den totala överlevnaden för patientgruppen har förbättrats avsevärt sedan införandet av målriktade läkemedel.

Inga data talar för kurativ effekt med målriktade läkemedel utan effekten är bromsande och stabiliserande under begränsad tid. Komplett remission är sällsynt men har setts hos en mindre andel av patienter som får kombinationsimmunbehandling med ipilimumab + nivolumab.

Vi saknar validerade prediktiva biomarkörer för målriktade behandlingar för njurcancer.

13.10 Tyrosinkinashämmare

13.10.1 Sunitinib

Sunitinib (Sutent) gav i en fas III-studie i jämförelse med interferon Progressionsfri överlevnad (11 respektive 6 månader), total överlevnadstid (26 respektive 22 månader, n.s.).

Behandling med sunitinib med 2 veckors behandling och en vecka utan behandling (2/1veckoschema) rekommenderas, baserat på flera studier som visat lägre andel biverkningar och bättre följsamhet, jämfört med tidigare standardschema (4/2) med bibehållen effekt.

13.10.2 Pazopanib

I en senare fas III-studie jämfördes pazopanib (Votrient) med sunitinib i första linjen. Det var inte någon signifikant skillnad avseende det primära effektmåttet PFS: 8,4 respektive 9,5 månader. Den totala överlevnaden var likvärdig med en medianöverlevnad för pazopanib-armen på 28,4 månader och 29,3 månader för sunitinib-armen. Läkemedlen sunitinib och pazopanib har olika biverkningsprofil.

13.10.3 Kabozantinib

Kabozantinib (Cabometyx) är en peroral multikinashämmare. I en fas III-studie jämfördes kabozantinib med everolimus hos patienter med klarcellig njurcancer som progredierat efter tidigare anti-VEGF-behandling i en eller flera linjer. Primära effektmåttet PFS var signifikant längre för kabozantinib: 7,4 månader mot 3,8 månader för everolimus. Hos de patienter som endast fått en tidigare linje med sunitinib var PFS 9,1 månader för kabozantinib och 3,7 månader för everolimus med en överlevnadsvinst för kabozantinib jämfört med everolimus: 21,4 mot 16,5 månader.

I en randomiserad fas II-studie (Cabosun) (Choueiri et al., 2018)jämfördes kabozantinib med sunitinib i första linjen hos intermediär- och högriskpatienter. Primärt effektmått var PFS som var 8,6 jämfört med 5,4 månader till kabozantinibs fördel, medan medianöverlevnaden inte skiljde sig signifikant mellan grupperna (26,6 månader respektive 21,2 månader). Kabozantinib godkändes av EMA 2018i första linjen på basen av dessa fas II-data (n = 157).

13.10.4 Axitinib

Axitinib (Inlyta) är en peroral multikinashämmare. I en fas III-studie jämfördes axitinib i andra linjen med sorafenib. Studien utfördes på patienter som tidigare fått behandling med antingen sunitinib, bevacizumab och alfa-interferon, temsirolimus eller cytokiner. PFS (primärt effektmått) var signifikant längre för axitinib jämfört med sorafenib (6,7 månader jämfört med 4,7 månader).

13.10.5 Sorafenib

Sorafenib (Nexavar) är en peroral multikinashämmare som i andra linjen ger kortare PFS men jämförbar överlevnad som axitinib, se ovan.

13.10.6 Tivozanib

Tivozanib (Fotvida) är en selektiv VEGF-hämmare. I en fas III-studie jämfördes tivozanib i första linjen med sorafenib (Motzer et al., 2013). PFS (primärt effektmått) var signifikant längre för tivozanib (11,9 respektive 9,1 månader) men med en trend mot längre överlevnad för sorafenib. Tivozanib godkändes för behandling i första linjen i Sverige hösten 2018.

13.11 mTOR-hämmare

13.11.1 Everolimus

Everolimus (Afinitor) är en peroral proteinkinashämmare med aktivitet mot mTOR-komplexet (mammalian target of rapamycin). Preparatet var tidigare vanligt i andra eller tredje linjen och har nyligen använts som kontrollarm i jämförelse med aktuella läkemedel i andra linjen. Se avsnitt 13.10.3 Kabozantinib och avsnitt 13.13.1 Nivolumab singelbehandling.

13.11.2 Temsirolimus

Temsirolimus (Torisel) är en intravenös mTOR-hämmare som numera används i mindre utsträckning än tidigare.

13.12 Kombinationsbehandling

13.12.1 Monoklonal antikroppsbehandling med påverkan av angiogenesen

Bevacizumab (Avastin) är en humaniserad monoklonal antikropp riktad mot VEGF och är registrerad i kombination med alfa-interferon som behandling av metastaserad njurcancer. Två studier jämförde kombinationen med enbart alfa-interferon plus placebo. Båda studierna visade en signifikant förlängd progressionsfri överlevnad för kombinationsarmen.

Total överlevnad var likvärdig i båda studierna.

Kombinationen används nu allt mera sällan.

13.13 Immunologisk behandling

Monoklonal antikroppsbehandling med påverkan på det cellulära immunförsvaret.

13.13.1 Nivolumab singelbehandling

Nivolumab (Opdivo) är en monoklonal antikropp som inhiberar PD1.

I en fas III-studie jämfördes nivolumab med everolimus hos patienter med metastaserad klarcellig njurcancer som tidigare fått en eller två linjers antiangiogenetisk behandling. Överlevnad var det primära effektmåttet, och den ökade signifikant för nivolumab med en median på 25,0 månader mot 19,6 månader för everolimus. Skillnaden var också signifikant gällande respons men inte för progressionsfri överlevnad. Man fann inte någon korrelation mellan svar på behandlingen och uttrycket av PD-L1 i undersökta tumörer från patienterna.

13.13.2 Kombinationsbehandling nivolumab och ipilimumab

Ipilimumab (Yervoy) är en monoklonal antikropp som inhiberar CTLA4.

I en fas III-studie studerades nivolumab i kombination med ipilimumab jämfört med sunitinib i första linjen. Studien var designad för att mäta de primära effektmåtten överlevnad, response rate och PFS för patienter med intermediär och dålig prognos. Vid en medianuppföljningstid på 25,2 månader var medianöverlevnaden inte nådd i kombinationsarmen och vid 26 månader med sunitinib, (p <0,001). Respons-raten var 42 % respektive 27 % (p <0,001) och CR 9 % respektive 1 %.

Kombinationen godkändes i april 2018 av US Food and Drug Administration (FDA). Januari 2019 gav European Medicines Agency (EMA)sitt godkännande. Nation.

Vid tidpunkten för slutskrivningen av vårdprogrammet maj 2019 pågår den nationella processen för införandet av kombinationsbehandlingen.

13.14 Omvårdnad vid systemisk behandling

Rekommendationer

Patienterna bör få regelbunden symtommonitorering hos kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare. Använd gärna Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)-skala vid bedömning av symtom.

Patienterna bör få muntlig och skriftlig information om hantering av biverkningar.

Patienter ska alltid erbjudas muntlig och skriftlig information om behandlingens syfte, duration och biverkningar. Det är särskilt viktigt att patienter som genomgår systemisk behandling har en kontaktsjuksköterska med speciella kunskaper om nya behandlingsmetoder och deras biverkningar. Kontaktsjuksköterskan ska ha regelbunden kontakt med patienten och systematiskt utvärdera eventuella biverkningar och ge råd om lindring av dessa (Kotronoulas et al., 2014; Sternberg et al., 2015). En optimal hantering av biverkningar förbättrar behandlingsresultatet. Kontaktsjuksköterskan och behandlande läkare bör uppmuntra patienten att berätta om hen använder naturläkemedel eller kosttillskott då dessa kan påverka behandlingen negativt. Se även avsnitt 17.2 Komplementär och alternativ medicin och behandling.

13.14.1 Hantering av biverkningar vid TKI

Diarré

 

Informera patienten om adekvata åtgärder för att minska risken för diarré. Rekommendera till exempel loperamid.

Kostråd: intag av riklig mängd vätska och kost med lite fiber (exempelvis ljust bröd, ris och blåbär), undvika alkohol och drycker med koffein samt mat med mycket fiber (Alasker et al., 2013; Bourdeanu et al., 2011).

Förändrad hårfärg

Informera och förbered patienten på att hårfärgen kan förändras (Bourdeanu et al., 2011).

Hand- och fotsymtom

Informera patienten om att undvika kontakt med hett vatten, att inte använda trånga skor och att minimera tryck mot händer och fötter.

Vid milda besvär: smörja med mjukgörande kräm (gärna med urea och salicylsyra) morgon och kväll.

Vid moderata besvär: smörja med steroidkräm morgon och kväll. Om besvär kvarstår kan dosjustering eller avbrott i behandlingen bli aktuellt, bedömning görs av läkare (Alasker et al., 2013).

Hypertoni

Kontrollera blodtryck innan start av behandling och monitorera det regelbundet under behandling.

Vid hypertoni ska läkemedelsbehandling sättas in. Bedömning och hantering av detta görs av läkare (Bourdeanu et al., 2011).

Illamående

Skatta vilka riskfaktorer patienten har för illamående. Informera om lågemetogen risk vid TKI-behandling.

Vid behov av antiemetika, ta kontakt med läkare.

Instruera hur antiemetikaordination ska följas (Bourdeanu et al., 2011; Roila et al., 2016).

Smakförändringar

Inspektera om patienten lider av mukosit eller muntorrhet som också kan orsaka smakförändringar. Informera om att behandlingen kan ge smakförändringar och ge kostråd för att undvika viktnedgång (Hovan et al., 2010; van der Werf et al., 2017).

Stomatit och mukosit

Patienten bör undvika mat som är starkt kryddad, hård och svår att tugga.

Vid besvär av stomatit rekommenderas, i samråd med läkare, munskölj med lidokain.

Vid mukosit rekommenderas, i samråd med läkare, peroral behandling exempelvis med nystatin (Alasker et al., 2013).

Trötthet

Informera om specifik trötthet som inte går att vila bort, men att regelbunden fysisk aktivitet minskar tröttheten.

Informera om att tröttheten oftast stabiliseras efter 2:a cykeln. Uteslut bakomliggande faktorer såsom blodbrist, biverkan på sköldkörteln och försämrat näringsintag (Alasker et al., 2013; Cella et al., 2014).

13.14.2 Hantering av biverkningar med mTOR

Diarré

Informera patienten om adekvata åtgärder för att minska risken för diarré. Rekommendera till exempel loperamid.

Kostråd: intag av riklig mängd vätska och kost med lite fiber (exempelvis ljust bröd, ris och blåbär), undvika alkohol och drycker med koffein samt mat med mycket fiber (Alasker et al., 2013; Bourdeanu et al., 2011).

Hudutslag, klåda, akne och torr hud

Informera patienten om att hudutslag och torr hud kan förekomma och förebyggs med mjukgörande hudkräm.

Vid moderata besvär: smörja med steroidkräm morgon och kväll. Om besvär kvarstår kan dosjustering eller avbrott i behandlingen bli aktuellt, bedömning görs av läkare.

Hyperglykemi

Kontrollera B-glukos regelbundet. Eventuellt kan behandling krävas.

Illamående

Skatta vilka riskfaktorer patienten har för illamående. Informera om lågemetogen risk vid mTOR-behandling.

Vid behov av antiemetika, ta kontakt med läkare.

Instruera hur antiemetikaordination ska följas (Bourdeanu et al., 2011; Roila et al., 2016).

Trötthet

Informera om specifik trötthet som inte går att vila bort men att regelbunden fysisk aktivitet minskar tröttheten.

Uteslut bakomliggande faktorer såsom blodbrist och försämrat näringsintag (Alasker et al., 2013).

13.14.3 Hantering av biverkningar vid immunologisk behandling

Det är viktigt att patienternas symtom monitoreras regelbundet hos kontaktsjuksköterska eller behandlande läkare för att upptäckas redan vid milda biverkningar. Tidigt insatta åtgärder ger bättre följsamhet till behandling. Vid behandling med PD1-hämmare, exempelvis nivolumab, kan immunrelaterade biverkningar såsom exempelvis pneumonit, diarré eller kolit, hormonrubbning, dermatit och nefrit uppstå (Bedömning och hantering av biverkningar i samband med immunterapi med checkpointhämmare (Version 22/5-2018), 2018; Davies, 2016). Patienten bör informeras att kontakta sin kontaksjuksköterska eller behandlande läkare omgående vid nya eller förvärrade biverkningar. I de flesta fall är biverkningarna lindriga, men de kan bli allvarliga och kräva behandling. För vidare information om bedömning och hantering av immunologiskbehandling, se Regimbiblioteket (Nationella Regimbiblioteket), ESMO Guidelines (Escudier et al., 2019) och kapitel 11 i vårdprogrammet för Akut onkologi (Nationellt vårdprogram för Akut Onkologi, 2018).

13.15 Cytostatikabehandling

Cytostatikabehandling har ingen eller marginell effekt vid njurcancer och har för närvarande ingen indikation för rutinbehandling av metastaserad njurcancer.

13.16 Övrig farmakologisk behandling

13.16.1 Skelettstärkande behandling

Behandling med bisfosfonater åstadkommer en långvarig hämning av osteoklasterna, vilket utnyttjas kliniskt för att hämma skelettdestruktion vid malign sjukdom. I en randomiserad studie där njurcancerpatienter med skelettmetastaser ingick har man påvisat att zoledronsyra kan förebygga skelettmorbiditet. Denosumab är en monoklonal antikropp riktad mot RANK-L, en ligand som är central för osteoklasternas bildning och funktion. Båda läkemedlen är godkända för att förebygga skelettrelaterade händelser.

Zoledronsyra eller denosumab kan rekommenderas till njurcancerpatienter med skelettmetastaser. Vid nedsatt njurfunktion är denosumab att föredra. Tandstatus bör värderas av specialisttandläkare och eventuellt behöver tandsanering göras innan start av behandling för att förebygga biverkning med osteonekros. Tillskott med D-vitamin och kalktillskott ges om patienten inte har hyperkalcemi. Kalciumnivån och njurfunktionen i serum bör följas (Henry et al., 2011).

13.17 Strålbehandling

13.17.1 Skelettmetastaser

Strålbehandling är indicerad vid skelettmetastaser för behandling av smärttillstånd, vid risk för spontanfraktur och vid ryggmärgskompression om operation inte är möjlig. I retrospektiva serier av patienter med skelettmetastaser svarar 60–80 % med reducerad smärta.

Strålbehandling ska övervägas postoperativt efter kirurgisk behandling av skelettmetastas.

13.17.2 Dosering

Vid strålbehandling av skelettmetastaser i pallierande syfte har singelfraktion 8 Gy visats ge likvärdig smärtlindring som 20 Gy på fyra fraktioner. Singelfraktioner har dock visats leda till högre behov av rebestrålning. Val av dos och fraktionering bör baseras på patientens förväntade överlevnadstid (Lutz et al., 2017).

När skelettmetastasering har utvecklats till medullakompression och patienten har neurologiska symtom är kirurgisk dekompression förstahandsåtgärd. Postoperativ strålbehandling kan fördröja eller hindra recidivsymtom men kan också vara förstahandsalternativ om kirurgi anses olämpligt.

13.17.3 Övriga metastaslokaler

Mjukdelsmetastaser kan bland annat ge upphov till

  • obstruktion av luftvägar
  • Stokes krage med stas av centrala vener på grund av mediastinal metastasering
  • pleural karcinos med vätskeutträde
  • smärtor på grund av nerv- eller kärlkompression
  • blödning.

Vid dessa symtom kan strålbehandling ge god palliation. Om lumeninskränkningen betingas av en endobronkiell metastas kan kirurgi med laser vara att föredra. Endobronkiell stent kan också övervägas.

Vid singel- eller oligometastaser i hjärna ska neurokirurgiskt ingrepp övervägas alternativt stereotaktisk strålbehandling. Det finns inga klara riktlinjer för postoperativ strålbehandling. Vid multipla förändringar är helhjärnsbestrålning oftast att föredra.

Vid singel- eller oligometastaser i andra organ, till exempel lunga, kan också stereotaktisk strålbehandling övervägas.

13.17.4 Kortikosteroider vid strålbehandling

Vid kompressionssymtom av metastaser i hjärna eller ryggmärg ska kortikosteroider ges inför och i samband med strålbehandling.