MENY

Nationellt vårdprogram njurcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan, 2019-06-10

10. Kategorisering av tumören

10.1 Patologins roll i den diagnostiska processen

Histopatologisk undersökning av operationspreparat syftar till att klassificera njurtumören och fastslå om ingreppet är radikalt eller ej, och den utgör grund för att fastställa patologiskt tumörstadium enligt pTNM-klassifikationssystemet, appendix 1 (Brierley et al., 2017). Den senaste TNM-versionen från 2017 av UICC används idag.

Fullständigt TNM-stadium bestäms efter syntes av resultaten från kliniska, histopatologiska och radiologiska undersökningar (bilaga 3). Vidare klassificeras njurcancer i olika typer som beskrivs i WHO-klassifikationen 2016 (Moch et al., 2016).

Njurtumörer klassificeras efter histopatologiska, genetiska och molekylära särdrag. De tre vanligaste typerna är: klarcellig njurcancer (70–80 % av fallen), papillär njurcancer (10–15 %) som delas in i typ 1 och typ 2, där typ 2 är aggressivare med sämre prognos, och kromofob njurcancer (cirka 5 %). Vidare finns ”collecting duct”-karcinom och medullärt karcinom som står för < 0,5 % av njurcancerfallen, men de är extremt aggressiva med dålig prognos.

Andra njurcancrar är ovanliga och består av ett flertal olika varianter som i vissa fall behandlas annorlunda än de tre vanligaste njurcancertyperna. Andra tumörer i njuren såsom njurbäckencancer och Wilms tumör räknas inte som njurcancer. Exempelvis ska patienter med Wilms tumör handläggas omgående av onkolog för adjuvant cytostatika utan att invänta MDK-konferens (Segers et al., 2011).

Den vanligaste graderingen av njurcancer har varit Fuhrman nuclear grading som framför allt varit användbar för klarcellig njurcancer (Delahunt et al., 2014). Ett snarlikt system som enbart bygger på utseende av nukleolen har nyligen presenterats, det så kallade WHO/ISUP-graderingssystemet som är användbart för de två vanligaste njurcancertyperna, se tabell 4 och 5. WHO rekommenderar att WHO/ISUP används vid histologisk gradering av njurcancer (Dagher et al., 2017).

Figur 8
Histologiskt utseende hos de vanligaste njurcancerformerna

  1. Klarcellig njurcancer med karaktäristiskt "tom" cytoplasma och uttalad kärl/kapillärtäthet.
  2. Papillär njurcancer typ 1 med papillärt växtsätt och små cytoplasmafattiga celler med liten rund cellkärna, d.v.s ringa kärnpleomorfism.
  3. Papillär njurcancer typ 2 bestående av cytoplasmarika celler, med i allmänhet större cellkärnor och större variation i kärnstorlek, mer uttalad kärnpleomorfism. Dessutom ses den för papillär njurcancer så karaktäristiska intrapapillära ansamlingen av skumceller (*).
  4. Kromofob njurcancer uppvisande sin mest karaktäristiska morfologi. Det ses större cytoplasmarika celler, som brukar beskrivas som växtcellsliknande. Dessa ligger i direkt anslutning till de glest förekommande kärlen (pil). Innanför dessa ses mindre celler med eosinofil cytoplasma (*).
  5. Sarkomatoid form av klarcellig njurcancer. Här ses spolformade, fibroblastliknande celler med avsevärd kärnpleomorfism.
  6. Högre förstoring av E. som tydligare visar kärnpleomorfismen och ett flertal tydliga mitosfigurer. Normalt ses annars ytterst sällan mitoser i njurcancer. Sarkomatoid njurcancer kan utvecklas ur alla former av njurcancer och graderas alltid till Fuhrman/WHO–ISUP 4.

Figur 9
Gradering av klarcellig och papillär njurcancer enligt Fuhrman/WHO- ISUP.

  1. Fuhrman/WHO-ISUP grad 1 med små runda cellkärnor och osynligt nukleol vid hög förstoring (40X-optik).
  2. Fuhrman/WHO-ISUP grad 2 med något större kärnpleomorfism, och synliga nukleoler vid hög förstoring.
  3. Fuhrman/WHO-ISUP grad 3 med uttalad kärnpleomorfism och makronukleoler tydligt synliga vid användande av 10X optik. Dessutom är nukleolerna röda.
  4. Fuhrman/WHO-ISUP grad 4. Här ses än mer utpräglad kärnpleomorfism med irreguljära cellkärnor och mycket prominent, ofta eosinofil nukleol.

Omhändertagandet av nefrektomier och njurresektioner på patologavdelning finns beskrivet i detalj i ett KVAST-dokument som uppdateras kontinuerligt med ungefär samma intervall som WHO-böckerna och finns att tillgå via Svensk förening för patologi (KVAST-dokument. Urologisk patologi).

10.2 Anvisningar för provtagarens hantering av provet

Om möjligt bör preparat skickas färskt och utan fixering till patologavdelningen. Optimalt ompackas det med is och sändes direkt till patologavdelning för uppskärande, biobankning och därefter fixering. Detta är en förutsättning för biobankning på patologen. Om organet ska insändas färskt bör tidpunkten för avstängning av tillförande kärl (ischemins inträdande) anges.

Låter detta sig inte göras ska preparatet placeras i formalin redan på operationsavdelningen. Detta inverkar dock på vävnadsfixeringen då formalinet endast kommer att fixera de yttre delarna av materialet.

Resektionsranden vid vena renalis bör markeras. Om perirenalt fett insändes löst med organet bör det anges om detta ursprungligen stod i kontakt med synlig tumörväxt.

10.3 Anamnestisk remissinformation

Remissen bör innehålla upplysningar som har relevans för den patologiska bedömningen. Minimum är: sidoangivelse, beskrivning av de olika fraktionerna och kliniskt TNM-stadium. Behållaren med njurpreparatet och eventuellt andra preparat ska samtliga märkas med patientuppgifter och kopplas till remissens uppgifter om fraktioner.

10.4 Klassificering och utlåtande av tumören

Patologens utlåtande ska alltid innehålla följande uppgifter:

  • preparattyp
  • tumörtyp enligt WHO 2016
  • tumörmått i två dimensioner
  • kärlengagemang
  • gradering enligt ISUP och Fuhrman
  • eventuell närvaro av sarkomatoid växt
  • blödningszoner eller nekros
  • förändringar i kringliggande njurvävnad, pTNM-stadium

Utlåtandet kan presenteras i fri text, men hellre i form av standardiserad svarsmall.

Tabell 4
Fuhrman grade classification.

Grade

Nuclear diameter

Nuclear shape

Nucleoli

1

~10 μm

Round, uniform

Absent, inconspicuous

2

~15 μm

Irregularities in outline

Visible at x400

3

~20 μm

Obvious irregular outline

Prominent at x400

4

>20μm

Bizarre, often multilobed

Heavy chromatin clumps

Källa: Fuhrman et al (Fuhrman et al., 1982).

Tabell 5
ISUP/WHO grading system for ccRCC and pRCC.

Grade

Description

1

Nucleoli absent or inconspicuous and basophilic at x400 magnifiction

2

Nucleoli conspicuous and eosinophilic at x400 magnification, and visible but not prominent at x100 magnification

3

Nucleoli conspicuous and eosinophilic at x100 magnification

4

Extreme nuclear pleomorphism and/or multinucleate giant cells and/or rhabdoid and/or sarcomatoid differentiation

Källa: Delahunt et al (Delahunt et al., 2013)

Tabell 6
TNM stadiegruppering.

TNM stage grouping

Stage I

T1

N0

M0

Stage II

T2

N0

M0

Stage III

T3

No

M0

 

T 1, 2, 3

N1

M0

Stage IV

T4

Any N

M0

 

Any T

Any N

M1


Källa: Brierley et al (Brierley et al., 2017)