Samverkan
Gällande vårdprogram urinblåsa, njurbäcken, urinledare och urinrör
Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2019-04-10
Rekommendationer
Den primära utredningen bör inledas med CT-urografi följt av cystoskopi (⊕).
Resektat vid TURB bör inkludera muskel i preparatet (⊕⊕).
Bimanuell palpation bör utföras före och efter resektion vid TURB (⊕⊕).
Vid misstanke om G3-tumör bör biopsier tas från normal slemhinna i blåsan och från prostatiska uretra (⊕⊕).
Utvalda patienter bör erbjudas PDD i samband med TURB (⊕⊕⊕) för att förbättra detektion av Tis och minska återfallsfrekvensen.
Det vetenskapliga underlaget för användande av NBI vid diagnostik och i samband med TURB är hittills begränsat (⊕⊕).
FDG-PET-CT kan vara av värde för patienter med muskelinvasiv blåscancer där kurativ behandling planeras eftersom undersökningen ökar detektionen av metastatisk sjukdom (⊕⊕). Metoden kan vara av särskilt värde vid högriskcancer (T3-tumörer, kärlinväxt eller ogynnsam histologi).
Makroskopisk hematuri är det vanligaste symtomet vid cancer i urinvägarna. Av dem över 40 års ålder som diagnosticeras med blåscancer har 64 procent makrohematuri som initialt symtom (1). Vid blåsengagemang är även irritativa symtom såsom trängningar, dysuri och smärta vanliga, med eller utan samtidig makrohematuri. En irritativ komponent är vanlig vid cancer in situ. Vid engagemang av övre urinvägarna förekommer också symtom på avflödeshinder, ibland med flanksmärta. Tumörer i både övre och nedre urinvägarna medför en ökad risk för urinvägsinfektion, och har delvis en likartad symtomatologi, vilket bör beaktas vid återkommande infektioner.
Den primära utredningen bör inledas med CT-urografi. CT-urografi ger en bra bedömning av njurparenkym, njurbäcken och uretärer, av avflödesförhållanden och av urinblåsan (2). CT-urografin bör utföras med ett protokoll i minst tre faser innefattande icke-kontrastförstärkt fas, artärfas och utsöndringsfas, se bilaga 17. En studie (3) visade att man vid klart fynd av blåscancer vid CT-urografi minskade andelen individer med makrohematuri som behöver göra cystoskopi i lokalbedövning med 17 procent, då dessa patienter kunde sättas upp direkt för transuretral resektion av den på röntgen påvisade blåstumören.
CT-urografin följs av cystoskopi, som i dag vanligen utförs med flexibelt instrument. Enheter som utför cystoskopi bör ha lokala instruktioner om förberedelse och utförande av cystoskopi. Bedövningsgel bör appliceras långsamt för att minska obehag för patienten. Patienten bör vara välinformerad om undersökningens syfte och hur undersökningen utförs, samt om utrustningen tillåter erbjudas att följa undersökningen via bildskärm. Efter undersökningen ges information om att urinträngningar, täta trängningar, sveda och eventuellt blod i urinen kan förekomma i upp till en vecka utan att urinvägsinfektion föreligger.
Vid oklara fynd ger cytologi på urin eller blåssköljvätska ytterligare information. Cytologi har en hög sensitivitet för G3-tumörer, men lägre för G1–2 och kan därför vara av värde för att prediktera G3-tumörer före transuretral resektion (TURB).
Tumördiagnostiken i övre urinvägarna kan skärpas med selektiv cytologi från ena och/eller bägge sidornas uretärer samt med nefroureteroskopi under anestesi, med eller utan biopsi. Även retrograd röntgen och MR-urografi kan vara av värde. Oklara fynd där en tumör inte kan uteslutas bör utredas vidare med biopsi i narkos eller regional anestesi.
Det finns ett flertal urinmarkörer för diagnostik av urinvägstumörer. För närvarande rekommenderas dock inte dessa för diagnostik eller uppföljning av urinvägstumörer, då de i dag inte kan ersätta cystoskopi eller cytologi (4).
Stadieindelning och gradering av iakttagna blåstumörer sker genom TURB i anestesi, där det är viktigt att representativ detrusormuskel finns med i preparatet för att man korrekt ska kunna bedöma tumörens infiltrationsdjup. Vid suspekt infiltrativ tumör ska patienten palperas bimanuellt före och efter resektionen (se bilaga 3).
Biopsi från normal slemhinna, s.k. mapping, utfördes tidigare vid negativ cystoskopi med positiv urincytologi samt vid icke-papillära ej uppenbart muskelinvasiva tumörer (G3-tumörer). I dag rekommenderas i stället fluorescensdiagnostik med biopsier av fluorescerande slemhinna vid sådan kartläggning av urinblåsan tillsammans med resektionsbiopsier från prostatiska uretra.
Resektionsbiopsier från prostatiska uretra tas vid suspekt carcinoma in situ, vid positiv urincytologi med negativ cystoskopi enligt ovan, vid tumörväxt i blåshalsen och vid patologiska fynd i prostatiska uretra. Biopsier från prostatiska uretra respektive blåshals hos kvinnor är också av värde för att bedöma lokal tumörutbredning och senare risk för återfall i uretra inför radikal cystektomi, speciellt då neoadjuvant kemoterapi planeras eftersom värdet av fryssnittsdiagnostik på uretra efter sådan förbehandling inte är klarlagt.
För att stadieindela infiltrativt växande tumörer avseende lokalt tumörstadium, lymfkörtelspridning och fjärrmetastaser kan man med fördel använda CT-urografi utförd i den initiala utredningen före TURB för patienter som debuterat med makrohematuri, kompletterat med CT av torax, eftersom lokal stadieindelning påverkas av ödem i blåsväggen i flera veckor efter genomförd TURB. Även med ny MR-teknik finns svårigheter med att göra en korrekt stadieindelning. I en nyligen utförd studie i Södra sjukvårdsregionen överskattades tumörstadium jämfört med tumörstadium i cystektomipreparatet hos varannan patient (5), medan underskattning av tumörstadium och förekomst av lymfkörtelmetastaser (6) också är vanligt med samtliga radiologiska metoder.
Fluorescensdiagnostik kan förbättra den endoskopiska diagnostiken och vara vägledande för biopsering av slemhinna som ter sig normal i vitt ljus (7). Undersökningen kan utföras i lokalbedövning med flexibelt instrument.
Fotodynamisk diagnostik innebär att man använder ultraviolett ljus efter instillation av 5-ALA eller hexaminolevulinat (HAL = Hexvix) i urinblåsan. PDD är mer sensitivt när det gäller diagnostiken av blåscancer vid cystoskopi och transuretral resektion (TUR) jämfört med konventionell teknik. Studier rapporterar en ökad detektion av framför allt carcinoma in situ (7) och färre canceråterfall efter TUR (8). Hexaminolevulinat (Hexvix) har bättre dokumentation än 5-ALA, men bägge preparaten har bristande specificitet då de även tas upp i inflammatoriska lesioner (både akuta och kroniska) samt för att tekniken även ger en fluorescens vid tangentiellt ljus. Detta leder till överdiagnostik och lägre specificitet jämfört med konventionell cystoskopi (7). Observera speciellt risken för överdiagnostik efter tidigare BCG-behandling (första tre månaderna (9), nyligen genomgången TUR och pågående kateterbehandling.
PDD vid TUR rekommenderas vid
och kan även användas vid
Teknik
Tilläggskod vid flourescensassisterad TUR är ZXM40, och TKC25 för intravesikal instillation av läkemedel (Hexvix).
Narrow Band Imaging (NBI) i samband med cystoskopi förstärker kontrasten mellan normal och hypervaskulariserad vävnad genom att ljuset filtreras i två våglängder (415 och 540 nm) vilka absorberas av hemoglobin, och underlättar därmed upptäckten av tumör i urinblåsan. Fördelarna med NBI är att metoden är lätt att använda och inte kräver någon föregående instillation i blåsan som vid fotodynamisk diagnostik (PDD), och att metoden finns inbyggd i cystoskopiutrustningen. Precis som vid PDD ger tekniken en bristande specificitet vid inflammatoriska lesioner i blåsan.
Det finns visst vetenskapligt stöd för att NBI förbättrar detektionen av icke-muskelinvasiv cancer (11,12), inkluderande carcinoma in situ. Förbättrad recidivfrihet efter TURB med användande av NBI finns rapporterat efter tre och tolv månader vid lågrisktumörer (13) (se också bilaga 15).
FDG-PET-CT ökar detektionen av metastatisk sjukdom vid muskelinvasiv blåscancer hos patienter där kurativ behandling planeras (14). I multivariat analys är också med FDG-PET-CT påvisad extravesikal tumörmanifestation en oberoende riskfaktor för blåscancerdöd (15). Ändrad handläggning till följd av preoperativt utförd FDG-PET-CT-undersökning förelåg hos mer än var fjärde patient i en prospektiv svensk studie, som omfattade patienter med muskelinvasiv blåscancer av högrisktyp definierad som kliniskt tumörstadium T2 med hydronefros och/eller högriskhistologi eller kliniskt tumörstadium T3 eller högre (16). Specificiteten för FDG-PET-CT för detektion av metastatisk sjukdom är hög (0,89) i de studier som finns publicerade (17,18), vilket överensstämmer med den svenska studien (16). Vidare finns visst stöd för att specificiteten för lymfkörtelmetastaser ökar med ökande SUV-värden i lymfkörtel som är detekterade i samband med FDG-PET-CT-undersökningen (19). En pågående randomiserad kanadensisk multicenterstudie undersöker värdet av preoperativ FDG-PET-CT före radikal cystektomi (NCT02462239).
I dagsläget varierar användandet av PET-CT över landet, sannolikt pga. varierande tillgång till undersökningsmodaliteten.
Det finns också data som talar för att FDG-PET-CT kan vara av värde för att prediktera respons på induktionskemoterapi vid lymfkörtelspridd sjukdom (20-22); även före start av sådan behandling kan FDG-PET-CT alltså vara indicerat.
För patienter där jodkontrast är kontraindicerat pga. t.ex. nedsatt njurfunktion eller allergi, kan FDG-PET-CT utan jodkontrast sannolikt också vara av tilläggsvärde jämfört med metastasscreening enbart med CT utan kontrast.
Referenser