MENY

Gällande vårdprogram analcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07.

9. Klinisk diagnostik

9.1 Bedömning på kirurg- eller onkologklinik

Sammanfattning

Fastställande av sjukdomsutbredning är avgörande för beslut om rätt behandling.
(Evidensgrad ++).

Följande kliniska undersökningar bör göras och observationer noteras i journalen:

  • Perianal inspektion
    • Tumörförändring inom 5 cm från anus
    • Sår
  • Rektalpalpation
    • Palpabel tumör i analkanalen
    • Tumörens storlek (ange längsta diameter)
    • Tumörens lokalisation (framåt, bakåt, höger, vänster)
    • Andel av omkretsen som är engagerad
    • Tumörens relation till omgivande vävnad eller organ (fixation)
  • Palpation av lymfkörtlar i ljumskar
  • Proktoskopi
    • Kompletterande bedömning av palpationsfynd
  • Rektoskopi
    • Utesluta genes till symtom högre upp i rektum

Klinisk primärundersökning på en kirurg- eller onkologklinik kan med fördel göras multidisciplinärt (kirurg och onkolog) för att fastställa den kliniska grunden för behandlingsbeslutet. Denna primärundersökning bör innefatta en bedömning av analkanalen och hos kvinnor även en gynekologisk undersökning för bedömning av vagina och cervix med avseende på andra (pre)maligna HPV-relaterade förändringar. Det är viktigt att tumörstatus beskrivs noggrant, beträffande storlek, lokalisation och förhållande till linea dentata. Som hjälpmedel vid targetritningen inför strålbehandling kan man med fördel rita in tumören i nedanstående schablon samt fotografera perianala tumörer.

Figur 4. Schablon där primärtumör kan ritas in.

Om smärtan gör att en klinisk undersökning inte går att genomföra i vaket tillstånd ska undersökningen utföras i narkos med beredskap för biopsi.

Vid biopsiverifierad analcancer bör patienten erbjudas hivtest samt utredas med magnetkameraundersökning (MRT) och PET/DT. Därefter diskuteras patienten på en multidisciplinär konferens (MDK), för att fastställa en behandlingsrekommendation.

9.2 Radiologisk diagnostik

Sammanfattning

Vid nyupptäckt analcancer rekommenderas MR av lilla bäckenet och PET/DT av thorax och buk.
(Evidensgrad +++).

Vid biopsiverifierad analcancer görs en MRT av lilla bäckenet för att kartlägga lokal tumörutbredning. Principerna för innehållet i MR-undersökningen vad avser pulssekvensinnehåll är desamma som vid rektalcancer (figur 5). Viktigt är att hela analkanalen inkluderas med god marginal, både transversella, sagitella och vinklade sekvenser. MRT-undersökningen för kartläggning av lokal tumörutbredning bör beskrivas med utgångspunkt i TNM-klassifikationen av anal (eller perianal) cancer (tabell 1), vilken skiljer sig från TNM-klassifikationen vid rektalcancer. Om MRT inte kan utföras, till exempel på grund av kontraindicerande inopererade implantat, kan endoanalt ultraljud övervägas.

Figur 5. MRT vid analcancer. Vinklingar och sekvenser.

Vid bedömning av lymfkörtlar med DT och MRT finns inga etablerade kriterier för att bedöma om lymfkörtlar innehåller metastaser eller inte. Utöver lokalisation och storlek av lymfkörtlar är signalintensitet som primärtumör i lymfkörtel på T2-viktad MRT och förekomst av nekros i lymfkörtel bägge fynd som talar för metastas.

Redan i primärutredningen bör man, utöver MRT, även utföra 18F-FDG PET/DT (PET/DT) helkropp för att bedöma förekomst av fjärrmetastaser samt lymfkörtlar i ljumskar, längs iliacakärl och i retroperitoneum. PET/DT ersätter då separat DT-undersökning. Om klinisk undersökning och MRT anger oklart lymfkörtelstatus avgör PET/DT om en lymfkörtel ska tolkas som normal eller patologisk.

I majoriteten av fallen med analcancer (98 %) ses en förhöjd metabolism av 18F-FDG (6, 7). PET/DT har högre känslighet än DT för upptäckt av levermetastaser av analcancer (7-11) och i cirka 30 % av fallen ändras tumörstadium efter PET/DT jämfört med konventionell utredning med DT (8). DT-undersökningen i samband med PET ska vara av högsta möjliga diagnostiska kvalitet, bör inkludera intravenös (och eventuellt peroral) kontrast och om möjligt inkludera undersökning av thorax i full inspiration, bl.a. för att identifiera lungmetastaser alltför små att detektera med PET. Om patienten genomgått DT thorax buk inom 4 v görs vanligen lågdos-DT i samband med PET. En korrekt stadieindelning är av yttersta vikt för att optimera strålbehandlingen, för att alla tumörmanifestationer ska få tillräcklig stråldos och för att reducera dosen till normalvävnad, vilket minskar risken för biverkningar (8, 9, 12, 13).

Såväl European Society for Medical Oncology (ESMO) som National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rekommenderar PET/DT vid primärutredningen av analcancer (7, 14). Om diagnostisk PET/DT inte kan utföras inom rimlig tid görs DT av thorax och buk i primärutredningen. PET med lågdos DT bör då utföras inför dosplanering. 

Om PET/DT visar levermetastaser som ser ut att potentiellt vara resektabla, bör utredningen kompletteras med MRT av levern med leverspecifikt kontrastmedel. MRT är bättre än PET/DT på att detektera levermetastaser som är < 1 cm.  

9.2.1 Bedömning av terapisvar/påvisande av residual tumör

Studier har visat att 18F-FDG-PET/DT redan 12 dagar efter radiokemoterapi kan skilja mellan gott, måttligt eller uteblivet svar på behandling, vilket har studerats vid radiokemoterapi av rektalcancer (15, 16). Dock finns en risk att tidig PET/DT kan ge såväl falskt negativa (på grund av undertryckt metabolism av cytostatikan) som falskt positiva (på grund av strålreaktion) fynd. Uppföljning efter 3 månader har ett högre prediktivt värde för förekomst av residualtumör (17). På många håll i Sverige görs numera rutinmässigt en PET/DT som uppföljning efter radiokemoterapin. I vilken utsträckning denna undersökning påverkar handläggningen eller förbättrar överlevnaden är dock oklart (18), och detta behöver studeras ytterligare. 

Erfarenheten av att använda MRT bäcken för responsbedömning är mycket begränsad. Kunskapen baseras på enstaka retrospektiva studier. Tidig utvärdering med MRT 6–8 veckor efter behandling har lågt prediktivt värde (19), medan en engelsk studie (20) visade att man med hjälp av MRT efter 3 och 6 månader relativt väl kunde prediktera tidigt lokalrecidiv. Ytterligare studier behövs för att klarlägga MRTs roll vid responsutvärdering efter radiokemoterapi av analcancer, inkluderande även dynamiska och diffusionsviktade bildtekniker. 

Några studier som jämför MRT och PET/DT vid responsutvärdering finns inte. Internationella guidelines ger för närvarande ingen tydlig vägledning i denna fråga. För rekommendationer se kapitel 13.

9.3 TNM-klassifikation

Sammanfattning

Utredningen ska utmynna i en stadieindelning enligt TNM.
(Evidensgrad ++).

Den kliniska och radiologiska utredningen ska utmynna i att tumören stadieindelas enligt TNM (tabell 1 och figur 6).

Tabell 1a. Stadieindelning av analcancer enligt TNM (UICC), version 7 (2009).

Primärtumör (T)

Tx

Primärtumör kan inte bedömas

T0

Ingen påvisbar primärtumör

Tis

Karcinom in situ, höggradig AIN

T1

Tumör ≤ 2 cm

T2

Tumör > 2 cm men ≤ 5 cm

T3

Tumör > 5 cm

T4

Tumör oavsett storlek som engagerar angränsande organ

Regionala lymfkörtlar (N)

Nx

Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

N1

Metastaser i perirektala lymfkörtlar

N2

Metastaser i lymfkörtlar längs iliaca interna eller ljumskar unilateralt

N3

Metastaser i lymfkörtlar perirektalt och inguinalt och/eller längs iliaca interna bilateralt och/eller inguinalt

Fjärrmetastaser (M)

M0

Inga fjärrmetastaser

M1

Fjärrmetastaser

Kommentarer: 

    1. Med T4 avses inväxt i exempelvis vagina, uretra, urinblåsa eller prostata. Inväxt i sfinktermuskulatur klassas inte som T4. När det gäller inväxt i annan sfinkternära muskulatur, såsom m. levator ani eller m. puborectalis, saknas tydlig vägledning i litteraturen men vårdprogramsgruppen anser att en sådan tumör inte bör klassas som T4.
    2. När det gäller indelning av lymfkörtelmetastaser så anges inte alla sublokaler i detalj i TNM version 7. Exempelvis kan man diskutera om metastaser längs iliaca externa skall hänföras till ”iliaca interna” eller ”inguinalt”. I praktiken spelar detta dock mindre roll eftersom skiljelinjen mellan N2 och N3 går vid uni/bilateralitet eller vid samtidig förekomst av perirektala metastaser. Man kan dock notera att externa-körtlar preciseras i den kommande TNM-version 8 (Tabell 1b). 
    3. För perianala tumörer användes tidigare en separat TNM-klassifikation, men vid senaste uppdateringen (2010) modifierades klassifikationen för kutan skivepitelcancer på ett sätt som gör att den inte längre är applicerbar för perianal cancer. Därför rekommenderas i NCCN guidelines (21) att man använder samma TNM-klassificering för perianal cancer som för analcancer.
    4. TNM-klassifikationen av analcancer har nyligen reviderats, version 8 publicerades 2016 (Tabell 1b) (22). Vårdprogramsgruppen föreslår dock att vi fortsätter att använda version 7 till dess version 8 fått genomslag internationellt.

Tabell 1b. Stadieindelning av analcancer enligt TNM (UICC), version 8 (2015).

Primärtumör (T)

Tx

Primärtumör kan inte bedömas

T0

Ingen påvisbar primärtumör

Tis

Karcinom in situ, höggradig AIN

T1

Tumör ≤ 2 cm

T2

Tumör > 2 cm men ≤ 5 cm

T3

Tumör > 5 cm

T4

Tumör oavsett storlek som engagerar angränsande organ

Regionala lymfkörtlar (N)

Nx

Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas

N0

Inga regionala lymfkörtelmetastaser

N1a

Metastaser i lymfkörtlar inguinalt, perirektalt och/eller längs iliaca interna

N1b

Metastaser i lymfkörtlar längs iliaca externa

N1c

Metastaser i lymfkörtlar längs iliaca externa och inguinalt, perirektalt och/eller längs iliaca interna

Fjärrmetastaser (M)

M0

Inga fjärrmetastaser

M1

Fjärrmetastaser

Figur 6. Schematisk bild av T- och N-stadium, enligt TNM version 7.

 

 

9.3.1 Stadiefördelning vid insjuknande

I en stor oselekterad nordisk kohort med 1 266 patienter som diagnostiserades 2000–2007 fann man följande fördelning per stadium vid insjuknandet: T1: 13 %, T2: 41 %, T3: 25 %, T4: 18 %, NX/N0: 69 %, N1: 9 %, N2: 13 %, N3: 10 %, M1: 5 % (23). Denna studie utfördes dock innan PET/DT var infört, varför den ”verkliga” andelen med lymfkörtel- och fjärrmetastaser sannolikt är något högre.