MENY

Gällande vårdprogram analcancer

Fastställt av Regionala cancercentrum i samverkan 2017-12-07.

14. Behandling av kvarvarande tumör och återfall

Sammanfattning

Sammanfattning

  • Vid residualtumör eller lokalrecidiv bör salvagekirurgi om möjligt utföras.
    (Evidensgrad +++). 
  • Salvagekirurgi av analcancer efter strålbehandling är ofta tekniskt komplicerad, vilket kräver ett erfaret team med kompetens att utföra bäckenexentration och plastikkirurgisk rekonstruktion.
    (Evidensgrad ++).

14.1 Salvagekirurgi

Totalt 25–30 % av de patienter som planeras för kurativt syftande icke-kirurgisk behandling har residualtumör (diagnostiserad inom 6 månader efter avslutad radiokemoterapi) eller drabbas av lokalt recidiv (diagnostiserat mer än 6 månader efter avslutad radiokemoterapi) (78). Det finns evidens för att samtliga dessa patienter bör värderas för kirurgi på en dedicerad MDK (73). Inför denna bedömning ska man göra en klinisk bedömning inkluderande komorbiditet, biopsiverifiera recidivet samt göra PET/DT och MRT för att utesluta generaliserad sjukdom och för att kartlägga tumörens lokoregionala utbredning. Syftet är att planera kirurgins omfattning för att kunna uppnå en R0-situation.

Endast vid sällsynta undantag kan salvageoperationen bestå av en lokal excision, och som regel måste åtminstone en abdominoperineal excision (APE) utföras. I många fall går det att använda minimalinvasiv teknik avseende den abdominella delen av ingreppet. Den kirurgiska strategin vid analcancer är inte densamma som vid rektalcancer. Omfattningen på excisionen i hudplanet och vid tuberositas ischii är avgörande och överstiger den vid rektumexcision vid rektalcancer. I syfte att uppnå adekvata marginaler krävs bakre eller total exenteration hos vissa patienter, och därför ska analcancerkirurgi bedrivas vid enheter som har denna kompetens. Upp till 70 % av kvinnliga patienter behöver genomgå bakre vaginalresektion (79). Exstirpation av lymfkörtlar iliakalt, i obtoraturielogerna eller inguinalt är också vanligt förekommande. Samtidig hysterektomi bör utföras på kvinnor som tidigare haft cervixdysplasi, och det kan övervägas även i andra fall av operationstekniska skäl. Salvagekirurgi innebär att stor kirurgi med omfattande vävnadsexcision utförs i ett tidigare strålat område, och därmed är komplikationsfrekvensen hög, i synnerhet kring det perineala såret. Perineal (och vid behov vaginal) rekonstruktion med muskulokutan lambåteknik rekommenderas (79, 80). Olika lambåtekniker finns beskrivna men det finns ingen säker evidens kring vilken av dessa tekniker som är att föredra. De vanligaste är vertical rectus abdominis myokutan lambå (VRAM), bilateral gracilis myokutan lambå och (bilateral) gluteus maximus myokutan lambå. VRAM-lambån ger bäst utfyllnad i bäckenet men ökar komplikationsrisken från bukväggen. Samtidig rekonstruktion av bukväggen hindrar utveckling av bukväggshernia men ökar i sig också komplikationsrisken. Gluteus maximuslambån liksom VRAM-lambån kan användas för att rekonstruera bakre vaginalväggen. Valet av lambå görs utifrån patientens behov och önskemål om rekonstruktion samt hens individuella förutsättningar (tidigare buksnitt, BMI etc.).

Patienter med lokoregional lymfkörtelmetastasering eller residualtumör i inguinala lymfkörtlar efter radiokemoterapi bör också erbjudas kirurgi i form av lymfkörtelexstirpation (81). Kompletterande strålbehandling pre- eller postoperativt får värderas utifrån preoperativt givna doser. Plastikkirurgisk rekonstruktion i ljumsken kan behövas för att få optimal sårläkning (82, 83).

Salvagekirurgi är således att betrakta som stor kirurgi med hög risk för komplikationer. Ändå finns enstaka tillfällen då denna typ av ingrepp kan utföras på palliativ indikation. Dessutom finns patienter med så omfattande livskvalitetsnedsättande tillstånd efter till synes kurativ radiokemoterapi att de kan rekommenderas kirurgi trots att det inte finns något tumörrecidiv. Inför beslut om en sådan åtgärd bör man alltid göra en individuell bedömning i en dedicerad MDK. 

En rad fallserier avseende utfallet efter salvagekirurgi har publicerats (tabell 6). Resultaten beror naturligtvis på patientkaraktäristika och tumöregenskaper men även på selektionsmekanismer och det kirurgiska teamets kompetens.

Tabell 6. Litteratursammanställning av resultaten efter salvagekirurgi.

Author

Year

RT dose (Gy)

N:o of APE

Follow-up (months)

5-year overall survival (%)

Ellenhorn

1994

30–60

38

47

44

Pocard

1998

40–65

21

40

33

Allal

1999

N.S

23

22

45

Smith

2001

> 45

22

30

23

Van der Wal

2001

34–60

17

53

47

Nilsson

2002

> 60

35

33

52

Akbari

2004

30–61

57

24

33

Ghouti

2005

N.S

36

67

69

Renehan

2005

35–60

73

45

40

Schiller

2007

54–63

38

18

39

Sunesen

2009

54–64

49

26

61

Lefevre

2012

0–72

105

33

60

Hallemeier

2014

40–63

32

19

23

14.2 Metastaskirurgi

Sammanfattning

Vid begränsad metastasering till lever eller lungor bör metastaskirurgi övervägas. (Evidensgrad +).

De vanligaste lokalerna för fjärrmetastasering av analcancer är lever, lungor och lymfkörtlar. De patienter som drabbas erbjuds ofta cytostatikabehandling. I vissa fall är metastaseringen begränsad och tillgänglig för kirurgi, men evidensen för effekten av metastaskirurgi är svag, på grund av tillståndets ovanlighet och få studier. Det finns dock en retrospektiv multicenterstudie (84) med 27 patienter som opererats för levermetastaser av analcancer, och i den sågs en 5-årsöverlevnad på 23 %. Synkron metastasering, > 5 cm stor tumör och icke-radikal resektion var kopplade till högre recidivrisk efter metastaskirurgi. En 5-årsöverlevnad på 23 % efter levermetastaskirurgi är sannolikt något sämre än resultaten efter operation av levermetastaser från kolorektal cancer, men tillräckligt bra för att erbjuda metastaskirurgi till selekterade patienter med begränsad metastasering till lever eller lungor från analcancer, med liknande selektionskriterier som vid kolorektal cancer. Några randomiserade studier kommer sannolikt aldrig att utföras på denna smala patientkategori. Därför är det angeläget att dessa patienter registreras i kvalitetsregistret för att öka kunskapen.

14.3 Palliativ onkologisk behandling av metastaserad analcancer

Sammanfattning

Som palliativ behandling av metastaserad analcancer rekommenderas i första hand cisplatin/5-FU alternativt karboplatin/5-FU.
(Evidensgrad ++).

Mindre än 10 % av analcancerpatienterna har metastaser utanför bäckenet vid diagnosen. Under sjukdomsförloppet är det ytterligare minst 10 % som utvecklar metastaser. Spridning till lever, lungor och lymfkörtlar paraaortalt är vanligast (72). Om patienten endast har begränsad spridning till lever eller lungor, förutom lokoregional sjukdom, bör man diskutera fallet på en MDK för att värdera möjligheten till kirurgi (84, 85).

Eftersom fjärrmetastaserad analcancer är ett ovanligt tillstånd, är det vetenskapliga underlaget för val av behandling mycket begränsat. I litteraturen finner man inga randomiserade fas III-studier, utan enbart enstaka fas II-studier och i övrigt retrospektiva sammanställningar och fallrapporter (86).

Cisplatin i kombination med 5-Fluorouracil (5-FU) kan ha god effekt och rekommenderas ofta som förstahandsbehandling (21, 86). NCCN Guidelines i USA rekommenderar cisplatin 100 mg/m2 och 5-FU 1 000 mg/m2 under 5 dagar (21). Detta baseras på en studie med 19 patienter med obejktiv tumörremission hos 66 %. Medianöverlevnaden var 34 månader (86). 

En annan kombination som visat effekt är paklitaxel och karboplatin, där en studie visade 53 % objektiva responser med komplett remission hos 3 av 18 patienter och medianöverlevnad på drygt 12 månader (87). Mitomycin och 5-FU (FUMI) utgör standardbehandling tillsammans med strålbehandling av lokaliserad sjukdom, och det kan ha effekt även på metastaserad sjukdom (86). I en fallrapport med tre patienter sågs goda responser med trippelkombinationen paklitaxel, ifosfamid och cisplatin (86, 88).

Analcancer har oftast överuttryck av EGFR och KRAS-mutationer är ovanliga (86, 89, 90). I några fallrapporter har man rapporterat responser med cetuximab, antingen som singelbehandling eller i kombination med irinotekan (86, 91) alternativt kombinerat med cisplatin/5-FU (89).

Om möjligt bör man inkludera patienter i kliniska studier. Det pågår sedan 2013 en multicenter-fas II-studie av inoperabel lokalt avancerad eller metastaserad analcancer, ”InterAACT”. Man jämför cisplatin och 5-FU med karboplatin och veckovis paklitaxel (Royal Marsden, UK). Genom studien vill man värdera vilken behandling som är bäst som första linjens behandling och etablera en optimal behandling som kan kombineras med ”targeted drugs”.

Prognosen för spridd analcancer är generellt sett dålig, dock med stor variation mellan olika sammanställningar och studier. Medianöverlevnad på 8–34 månader har rapporterats. En sammanställning från den amerikanska SEER-databasen för tidsperioden 1973–2000 visade en 5-årsöverlevnad på 10 % för män och 20 % för kvinnor (86). En liten andel patienter med mycket bra respons på cytostatika och/eller genomgången metastaskirurgi blir långtidsöverlevande. 

På grund av bristande evidens kan man inte ge några fullständiga behandlingsrekommendationer för metastaserad analcancer. I första linjen får man dock anse att cisplatin/5-FU alternativt karboplatin/5-FU utgör standardbehandling. När det gäller senare linjers behandling så har man på många håll i landet använt paklitaxel respektive irinotekan/cetuximab, vilket kan vara rimliga altenativ på patienter i gott allmänntillstånd.